腸造口并發(fā)癥護理研究進展

趙凱麗 韋桂源 黃梅雪

結直腸癌(CRC)是一種常見的惡性消化道腫瘤,我國CRC發(fā)病率及病死率排名前5位[1],且呈逐年遞增趨勢[2]。目前手術切除是CRC的主要治療手段,我國多采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術+永久性乙狀結腸造口術(Miles手術)作為中低位直腸癌治療的金標準,該術式腹部永久性人工肛門是現(xiàn)階段最有效緩解癥狀、延長生命的方法,但會引起相應的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達68%[3],嚴重影響患者軀體、心理和生活質量。本文就腸造口并發(fā)癥發(fā)生的相關因素、原因及護理措施的研究進展綜述如下。

1 腸造口并發(fā)癥發(fā)生的相關因素

1.1 人口學因素(1)年齡。研究表明[4],年齡為腸造口并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素,年齡越大, 造口并發(fā)癥的發(fā)生率越高。王志霞等[5]研究發(fā)現(xiàn),年齡是腸造口患者發(fā)生非計劃性再入院的獨立危險因素,年齡≥60歲的腸造口患者再入院率明顯高于<60歲的患者。原因可能是：老年人免疫力降低,心肺功能下降等引起造口缺血壞死和感染；另一方面老年人腹壁肌肉組織退化、萎縮易出現(xiàn)造口脫垂和造口旁疝,這與Pittman等[6]的研究結果相一致,進一步證實年齡可以增加腸造口并發(fā)癥發(fā)生率。(2)性別。性別是腸造口并發(fā)癥的獨立預測因子尚存在爭議。Umit等[7]對426例腸造口患者進行回顧性調查顯示,性別與造口周圍皮膚并發(fā)癥無明顯相關。白洋等[8]研究顯示,女性患者對保持造口周圍皮膚清潔較用心、仔細,故造口周圍皮膚炎的發(fā)生率低于男性。因此,目前有關性別是否影響腸造口并發(fā)癥發(fā)生的研究仍需進一步探討。(3)體重指數(shù)與營養(yǎng)狀態(tài)。體重指數(shù)>30 kg/m2的肥胖患者易發(fā)生造口周圍皮膚并發(fā)癥[9],劉芳騰等[10]也認同此觀點,同時指出消瘦患者因腹壁薄弱易發(fā)生造口旁疝。與此同時,大部分腸造口患者由于圍術期長時間禁飲禁食、術后創(chuàng)傷、放療、化療等引起腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道不良反應導致患者營養(yǎng)攝入不足、免疫功能下降,易發(fā)生腸造口感染等并發(fā)癥。(4)心理狀況。研究表明[11-12],結腸癌造口患者的心理健康處于中等水平,表現(xiàn)為抵觸、焦慮等負性情緒,嚴重影響其心理健康。因此,醫(yī)護人員應鼓勵患者保持積極、樂觀的心態(tài)有助于激活機體的免疫系統(tǒng),降低造口并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 疾病因素 (1)病因。研究表明[5],結直腸腫瘤梗阻相比外傷性或醫(yī)療相關性腸破裂行腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生率高；炎癥性腸病與惡性腫瘤相比,炎癥性腸病行造口術后皮膚并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[6]。由此可知,不同病因行腸造口術的并發(fā)癥發(fā)生率存在一定的差異。(2)術前合并癥。術前合并內分泌、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病是大部分患者術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。特別是術前合并糖尿病是行造口術后發(fā)生造口周圍皮炎和黏膜分離的危險因素[13],因此,使用降糖藥治療+飲食治療+運動鍛煉控制血糖是糖尿病造口患者降低周圍皮炎及造口黏膜分離發(fā)生率的關鍵。此外,壞疽性膿皮病也會引起造口皮膚問題[14]。

1.3 手術與治療因素 (1)造口類型。大量研究表明[15-16],袢式造口相比于末端造口易出現(xiàn)造口缺血壞死及感染等并發(fā)癥。經腹膜內的乙狀結腸造口比經腹膜外的乙狀結腸造口術后發(fā)生造口旁疝、回縮并發(fā)癥概率更高[17]。(2)造口術前定位。國外對1000多例行造口術患者進行觀察發(fā)現(xiàn),364例患者出現(xiàn)與造口相關的并發(fā)癥,包括旁疝、脫垂、回縮、狹窄和缺血, 70%的患者術前未做造口定位[18]。因此,術前進行造口定位可最大限度地保證造口處于理想的位置,減少造口并發(fā)癥,改善患者術后生活質量。中國結直腸癌診療規(guī)范(2015版)主張術前常規(guī)進行造口定位(最好是造口治療師、醫(yī)師、患者及家屬共同參與)[19]。一個理想的造口位置,應滿足以下條件：患者不同體位下應能觸得到、看得見造口；便于佩戴造口產品。(3)放射治療。放射性皮炎是腫瘤患者放療期間最常見的并發(fā)癥之一,由于放射線導致的炎癥性皮膚黏膜損害。在放療過程中,絕大部分患者需行仰臥位,造口周圍皮膚受到放射線和排泄物的雙重刺激,進而造成造口周圍皮炎。放射性皮炎具有一定潛伏期,若造口皮膚出現(xiàn)損傷,即使停止放療,原有皮膚損傷仍會持續(xù)加重,創(chuàng)面延長愈合[10]。多項meta分析[20-21]顯示,腸造口放療患者使用軟聚硅酮泡沫敷料和蘆薈膠對預防、治療放射性皮炎具有良好效果。

1.4 相關造口護理指導 圍術期的健康宣教和專業(yè)造口治療師的指導在造口護理指導中相當重要。國內外研究表明[22-24],專業(yè)造口治療師在圍術期利用造口護理健康教育手冊、視頻、術前訪視、心理指導等對患者進行多途徑、多形式的指導,有利于減少并發(fā)癥發(fā)生,提高生活質量。造口治療師的指導一方面能提高患者及家屬對造口護理知識和技能的掌握,另一方面能幫助患者樹立回歸家庭、工作、生活的信心。

2 腸造口并發(fā)癥的原因與護理

2.1 造口出血 常發(fā)生在術后3 d內,少數(shù)是因腸系膜小動脈結扎線脫落或未結扎引起的大量出血；多數(shù)是腸造口黏膜與皮膚連接處的小靜脈及毛細血管出血引起的少量出血。少量出血可用紡紗或者棉墊加壓包扎即可止血;若是大量出血,則應考慮結扎動脈的結扎線脫落或小動脈出血,應立即拆開皮膚黏膜縫線1～2針,找到明確出血點,進行電凝止血或鉗扎止血[10]；若是危及生命的腸腔內出血,立即報告值班醫(yī)師,必要時行急診手術探查止血。

2.2 造口缺血壞死 該并發(fā)癥常發(fā)生在術后1～2 d,為術后早期最嚴重的并發(fā)癥。其原因是：造口荷包過緊、腸管系膜游離較多或腹帶壓迫造口等引起造口回縮、不愈或壞死感染等,導致血液供應不足[25]。護理人員每班應密切觀察腸造口血液循環(huán)狀況,觀察造口黏膜顏色,若黏膜為暗紅色或黑色則提示造口缺血壞死。發(fā)生造口缺血壞死,可佩帶二件式透明造口袋,使用頻譜儀紅外線照射并及時清除壞死組織[26]。

2.3 造口皮膚黏膜分離 由于造口局部壞死、感染或使用類固醇藥物等引起。大多數(shù)黏膜皮膚分離可通過局部保守治療,國外研究發(fā)現(xiàn)[27],術前標記造口位置可有效減少皮膚黏膜分離。溫芳芳等[28]發(fā)現(xiàn),藻酸鹽銀離子敷料與重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠聯(lián)合使用對腸造口黏膜皮膚分離患者具有較好的效果。 除此之外,李思思等[29]研究發(fā)現(xiàn),術后1個月內連續(xù)預防性使用防漏膏,能有效減少造口皮膚黏膜分離的發(fā)生。

2.4 造口周圍皮炎 有報道顯示[30],由于造口周圍皮膚經常暴露于許多物質,如尿液、糞便、新輔助化療和造口皮膚護理產品等,糞便是引起造口周圍皮炎的重要原因[31]。因此,應注意保持造口周圍皮膚的干凈,選擇合適的造口袋,防止?jié)B漏,以減少造口皮膚周圍感染[32]。Burch[33]建議造口模板的正確尺寸為距造口邊緣2～3 mm,可以防止接觸性皮炎。另外,生理鹽水對造口本身及其周圍損傷皮膚無刺激作用,是唯一對傷口無副作用的沖洗液[34]。因此,用生理鹽水沖洗、粉末填充死角加以使用凸面造口底盤使其與皮膚緊密結合都能夠降低糞水性皮炎的發(fā)生率。

2.5 造口回縮 造口回縮原因是：造口皮膚黏膜修復差；造口周圍縫線過早脫出、拔除、未妥善固定等[35]。目前國內造口產品有限,常規(guī)的做法是選用深度凸面的底盤,再加上豬油膏補片以增加底盤的高度。國內某些醫(yī)院采取自主創(chuàng)新的方法：將豬油膏補片用四方形代替弧形直接貼在造口底盤上,然后再貼在造口周圍皮膚凹陷處[36],這種方法操作容易、方便記憶,同時有利于造瘺口恢復。

2.6 造口旁疝 由于造口位置位于腹直肌外、腹部肌肉力量薄弱和腹壓增高等引起腹腔內容物通過腹壁缺損的異常突出,其中至少5%的造口患者發(fā)生機械性阻塞[37]。造口旁疝難點在于預防,術中使用補片或改進手術方式可以預防造口旁疝的發(fā)生。輕者治療慢性咳嗽、避免提取重物、佩戴疝氣帶等;重者如合并腸梗阻,則需要手術治療,如腹腔鏡輔助下Sandwich 術等。一項多中心回顧性研究結果表明[38],對于無癥狀或有合并癥患者,非手術治療效果更佳。

2.7 造口脫垂 2018年,胃腸協(xié)會提出造口脫垂本質上是通過自身收縮導致異常延長,脫垂可由腹部肌肉衰弱、肥胖、持續(xù)性便秘或慢性咳嗽引起[39]。如造口功能正常,通常使用手法還納,即雙手均勻擠壓腸管,緩慢將腸管送回腹腔內。若觀察腸管顏色變?yōu)樽虾谏蚝谏?說明腸管血運循環(huán)不佳,應及時對脫垂造口進行手術修復。由于脫垂的造口不斷增大,要確保造口袋孔徑大小能夠適應造口大小的變化,患者可以穿著支持性服裝,以支持脫垂的造口和肌肉衰弱。

2.8 造口狹窄 術中處理腸管漿膜層時,由于腸的雙層結構容易受到分泌物的刺激,可能造成局部缺血、腸管扭曲、肉芽組織增生從而導致狹窄[40]。每周擴肛1～2次可有效防止造口狹窄,指導患者及家屬術后7～14 d開始用示指、中指緩慢插入造口處,插入時手指保持不動并停留10 min。如已發(fā)生狹窄,每天擴張造口,堅持3～6個月,手指插入造口腸管處時,先從最小的手指開始[41]。如多次手指擴張無效時,于俊秀等[42]研究的自擴張金屬支架可以取代傳統(tǒng)的手指擴張術,成為結腸造口狹窄處理的首要方式。呂彩鳳等[43]自主設計的經結腸造瘺口置入肛管擴張引流術用于患者因造口狹窄引起的腸梗阻效果良好。但擴張僅作為促進排泄的臨時方法,若造口<1.5 cm的輕度狹窄,應告知患者增加液體攝入量,減少不溶性纖維攝入。

3 “三位一體”延續(xù)護理模式在腸造口護理中的應用前景

“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體照護模式是合作互助、優(yōu)勢互補、資源共享,以患者健康為中心,提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調性的健康衛(wèi)生服務的創(chuàng)新型模式,而不是社區(qū)衛(wèi)生服務中心與三級醫(yī)院各為其事。廣西地區(qū)行腸造口術后患者多數(shù)來自鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、縣,各方面發(fā)展相對落后,文化程度較低,醫(yī)療知識缺乏,出院后還需要經常往返于家庭、社區(qū)、醫(yī)院進行診療和康復,如放化療、造口周圍皮膚的護理和造口用具的更換等,整個過程涉及多學科和機構的協(xié)同合作。隨著人口結構的改變和城市化的不斷進程,要求醫(yī)護人員將腸造口專業(yè)化護理帶進基層醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生院甚至家庭,因此社會對能提供專業(yè)延續(xù)性護理的醫(yī)護人員需求量日益增加。特別在不發(fā)達地區(qū),開展“三位一體”延續(xù)護理模式必將成為護理行業(yè)的趨勢。曹文學等[44]對80例腸造口患者采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理干預模式能夠提高腸造口術后患者的生活質量,幫助患者適應造口后的生活。楊敏等[45]采用信息化管理平臺對腸造口患者開展延續(xù)護理,簡化患者就醫(yī)程序,為患者提供連續(xù)性的護理,減少并發(fā)癥發(fā)生。總之,為患者提供一個無間斷、高質量的延續(xù)護理服務,從而實現(xiàn)“小病在社區(qū),大病去醫(yī)院,康復回社區(qū)”的良性循環(huán)。

4 小 結

盡管CRC手術和造口產品技術取得了進步,但造口相關并發(fā)癥仍然普遍存在。造口相關并發(fā)癥的護理依然存在需要探索、研究和解決的問題：(1)現(xiàn)階段國外學者對造口并發(fā)癥的研究已經比較系統(tǒng)和全面,但國內關于造口并發(fā)癥的研究多傾向于新產品和護理經驗等,在對引起并發(fā)癥的相關危險因素的干預和預防方面缺少多中心、大樣本的研究。(2)臨床工作中應該充分考慮各患者自身造口特點和病情的實際情況,因材施教、因地制宜為患者實施個性化護理。(3)專業(yè)的造口師在造口治療和護理過程中起著不容忽視的作用?，F(xiàn)階段國內造口師培訓基地少,專業(yè)的造口師人數(shù)嚴重缺乏,有待于進一步培養(yǎng)專業(yè)造口師。因此,應該在國內現(xiàn)有的治療和護理的基礎上,借鑒國外先進的治療方法,去其糟粕,取其精華,為臨床腸造口并發(fā)癥的護理和預防提供依據(jù)。