腦卒中高危人群體力活動研究進展

胡晶喆，唐紅梅

（上海健康醫(yī)學院,上海201318）

心血管疾病中的腦卒中是我國居民首位致死性疾病，其帶來的醫(yī)療、經(jīng)濟、社會負擔巨大[1]。國外腦卒中等心血管高危人群（10 年心血管疾病風險評估>20%）約占15.9%[2]，我 國2015 年—2017 年對40 歲以上人群進行腦卒中高危人群篩查顯示，8 項危險因素中至少3 項者從13.05%增至18.51%，短暫性腦缺血發(fā)作從1.25%升至1.30%，腦卒中病人從1.96%增至2.23%[3]。腦卒中高危人群增多主要是因為腦卒中危險因素的廣泛暴露，由此形成極大腦卒中負擔[4]。因此，尤其應對有腦卒中危險因素的高危人群早期積極控制危險因素，從而有效預防腦卒中的發(fā)生[5]。而體力活動水平的增加能有效改善健康、預防疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）將適當提高體力活動水平作為慢性疾病防控的重要措施[6]，在腦卒中一級預防指南中[7?8]也提出了腦卒中高危人群應進行適當體力活動預防腦卒中。但腦卒中高危人群多缺乏體力活動且尚不夠明確其體力活動影響因素，體力活動的研究多針對一般人群、高血壓、糖尿病等疾病人群，體力活動影響因素的研究也為提高這些人群體力活動水平，從而改善健康的護理措施提供了理論依據(jù)[9]，故了解腦卒中高危人群體力活動水平及其影響因素能更好地為進一步實施護理干預措施提供依據(jù)。

1 相關概念

1.1 腦卒中高危人群 弗雷明漢腦卒中描繪圖（Framingham Stroke Profile,FSP）[10]采用以危險因素為協(xié)變量的Cox 比例危險模型，并根據(jù)模型系數(shù)的權(quán)重計算10 年腦卒中風險，該曲線中腦卒中風險因素包括年齡、收縮壓、抗高血壓治療、糖尿病、吸煙、既往心血管疾病、心房顫動、左心室肥大。2019 年心血管疾病預防指南中推薦應用種族和性別的集合隊列方程（PCE），腦卒中風險因素包括年齡、性別、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、收縮期血壓、降壓治療、糖尿病和目前吸煙[11]。美國腦卒中協(xié)會指南推薦心血管病風險計算器作為預測腦卒中和冠心病事件風險的工具[8]。以上工具評估Framingham 風險評分>20%[8]、動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險>20%為高危人群[11]?！?019 年度腦卒中高危人群篩查和干預項目工作手冊》[12]指出，腦卒中高危人群是既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作，或符合8 項危險因素（高血壓、心房顫動或心臟瓣膜等心臟病、糖尿病、吸煙、血脂異常、很少體力活動、明顯超重或肥胖、腦卒中家族史）中至少3項的人群，一級預防主要是針對有腦卒中危險因素的高危人群。

1.2 體力活動 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，體力活動為骨骼肌所產(chǎn)生的任何需要能量消耗的身體運動，其中鍛煉/運動是體力活動的一種，指一種有計劃、有組織、重復和有目的的體力活動，目的是改善或維持身體健康的一個或多個組成部分[13]。大規(guī)模調(diào)查中體力活動測量常用世界衛(wèi)生組織推薦的使用最廣泛、有良好信效度的國際體力活動問卷，表示方式有強度、持續(xù)時間、種類、頻率；種類有工作、交通出行、家務、休閑時間相關體力活動4 種類型[13]；強度有低、中、高，常用代謝等價物（METs）表示，即個體工作代謝率相對于其靜止代謝率的比率，為靜坐能量成本[14]。體力活動指南推薦每周應≥150 min 中等強度或≥75 min 高等強度體力活動，或兩者等效組合[13]。

2 腦卒中高危人群體力活動水平現(xiàn)狀

目前體力活動研究主要集中在英、美等歐洲地區(qū)及日本等亞洲地區(qū)，大多數(shù)影響因素的研究來自高收入或中上收入國家，94%的研究仍然采用橫截面設計[15]；且國內(nèi)外研究多是在一般人群[16]、高血壓[17]、糖尿病[18]、腦卒中[19?20]等人群中的體力活動研究，國外針對腦卒中高危人群的報道多于國內(nèi)，但總體并不多見。2.1 國外 英國Polonsky 等[21]對45～84 歲6 814 名非心腦血管疾病者進行10.3 年隨訪，用心血管健康評分評價其危險因素及健康狀況（得分越高，腦卒中危險因素越少），中高體力活動分別用每周1～149 min 中等強度或1～74 min 中?高強度、≥150 min 中等強度或≥75 min 高等強度運動（有氧運動、步行和瑜伽為中等強度；跑步、籃球和網(wǎng)球為高強度）表示，低體力活動為不滿足中或高體力活動者；研究顯示低、中、高心血管評分者，每周中或高體力活動分別為272 min、472 min、614 min，即心血管評分越低，腦卒中危險因素越多，其體力活動水平越差，腦卒中高危人群體力活動水平偏低[21]。Ludwig 等[22]對49～74 歲心腦血管疾病高危人群的每日步數(shù)進行研究，體力活動按工作日和周末分層的加速計三軸運動傳感器測量每日步數(shù)表示，結(jié)果腦卒中高危人群總體中位日步數(shù)為6 151 步，工作日步數(shù)為6 447 步，休息日步數(shù)為5 676 步；休息日步數(shù)比工作日少14.8%。

美國Omura 等[23]對無心血管疾病者、心血管疾病危險因素（肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病）者、心血管疾病者的包括交通、休閑的步行研究結(jié)果顯示，步行率在肥胖且有高血壓、高血脂、糖尿病任2 種疾病者中為59.5%，肥胖且有高血糖、高血脂、糖尿病者為53.6%，患心血管疾病者為50.2%，并指出尤其應對腦卒中高危人群提倡步行以增加體力活動水平。Mcdonnell等[24]對非裔美國人和居住在東南美國地區(qū)的45 歲以上腦卒中高危人群進行研究，測量中?高等強度體力活動頻率（無、每周1～3 次、每周≥4 次），體力活動可包括休閑時間、工作、交通等體力活動；結(jié)果顯示27 348名研究對象自我報告進行中?高等強度體力活動頻率分別為33.5%、26.5%、29.9%。Tran 等[25]對腦卒中高危人群與非高危人群的體力活動水平進行比較，據(jù)每人每周參加體力活動的分鐘數(shù)劃分為體力活動不活躍（2 周內(nèi)無體力活動）、體力活動不充分（有一些體力活動，但每周少于150 min 的中等強度的）、體力活動活躍（每周150～300 min 的中等強度）、體力活動非?；钴S（每周超過300 min 的中等強度）；體力活動不活躍和體力活動不充分為不符合美國心臟協(xié)會（AHA）體力活動指南；腦卒中高危人群與非高危人群中體力活動不活躍分別為35.3%、29.4%，體力活動活躍分別為16.3%、18.2%，體力活動非?；钴S分別為30.0%、34.0%，不符合體力活動指南分別為53.7%、47.8%；與非腦卒中高危人群相比，腦卒中高危人群體力活動水平顯著差于非高危人群。美國Sreedhara 等[26]另一項對心血管病危險人群的國家健康與營養(yǎng)調(diào)查顯示，該人群中符合體力活動指南者占49.7%（每周≥150 min中等強度或≥75 min 高等強度體力活動，或兩者等效組合）。日本Ushio 等[27]對短暫性腦缺血發(fā)作或輕微非心源性缺血性腦卒中體力活動研究中，用加速度計測量體力活動，輕度體力活動為<3 METs，中度體力活動（將中高強度合并）≥3 METs，指出體力活動水平有待提高。

2.2 國內(nèi) 國內(nèi)對于腦卒中高危人群的體力活動主要集中在體力活動中的某一類型或僅納入單一因素。邱忠明[19]對491 例首發(fā)缺血性腦卒中病人的體力活動調(diào)查顯示，低度、中度和高度體力活動3 個組分別有320 例（65.2%）、97 例（19.8%）和74 例（15.1%）。有研究顯示，缺血性腦卒中病人的交通相關體力活動活躍者為13.01%，休閑時間相關體力活動活躍者為15.07%[28]。我國上海市、鄭州市、齊齊哈爾市社區(qū)40歲及以上腦卒中高危人群中缺乏運動（每周少于3 次、每次少于30 min 的中等強度及以上的有氧運動或輕體 力 勞 動 者）分 別 占68.5%[29]、43.89%[30]、49.0%[31]。周蘭等[32]研究顯示，醫(yī)院內(nèi)體檢、治療的腦卒中高危人群運動鍛煉評分低；史曉寧等[33]研究也顯示，社區(qū)腦卒中高危人群運動鍛煉得分最低；王燕[34]對心血管病高危人群不良生活方式研究顯示，體力活動不足者占70.2%，在不良生活方式中占比最高。

3 腦卒中高危人群體力活動水平影響因素

3.1 社會人口學因素

3.1.1 性別 Tran 等[25]研究顯示，腦卒中高危人群中男性符合體力活動指南者多于女性。Ludwig 等[22]研究顯示，女性減少步數(shù)者占13.8%，即男性體力活動水平好于女性。Sreedhara 等[26]研究顯示，符合體力活動指南者男性多于女性。李雪麗[35]對腦卒中高危人群篩查顯示，女性中缺乏運動或輕體力勞動者多于男性，表明男性的運動水平高于女性。王燕[34]對心血管高危人群不良生活方式的研究顯示，體力活動不足在男性和女性中分別為68.8%、71.2%，女性體力活動水平更低。

3.1.2 年齡 Tran 等[25]研究顯示，腦卒中高危人群中符合體力活動指南者在65 歲及以上年齡階段體力活動水平最好。而其他研究有相反結(jié)果，Sreedhara 等[26]對心血管病危險人群的體力活動研究顯示，年輕人體力活動水平更好。Ludwig 等[22]研究顯示，年齡每增加1 個單位與步數(shù)下降1.2%相關，即年齡越大，體力活動水平越差。Ushio 等[27]對45 例短暫性腦缺血發(fā)作或輕微非心源性缺血性腦卒中病人體力活動研究顯示，年齡越大，其體力活動水平越差。李雪麗[35]對腦卒中高危人群篩查顯示，40～49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲中缺乏運動或輕體力勞動者分別占20.0%、17.6%、22.7%、37.4%，≥70 歲者缺乏運動或輕體力勞動明顯多于其他年齡段。王麗萍[36]對我國6 省市的腦卒中高危人群篩查顯示，40～49 歲、50～59 歲、60～69 歲、≥70歲中缺乏運動者比例逐漸增加。但王燕[34]對心血管高危人群不良生活方式的研究顯示，65～76 歲人群體力活動不足率最低，即年齡越大，體力活動水平越好。故年齡對腦卒中高危人群的影響還有待進一步研究。

3.1.3 經(jīng)濟狀況 Tran 等[25]研究顯示，在腦卒中高危人群中，有較高的家庭收入者，符合體力活動指南的概率更高，即經(jīng)濟狀況越好，體力活動水平越高。與Sreedhara 等[26]對心血管病危險人群的體力活動研究類似，該研究顯示符合體力活動指南者經(jīng)濟狀況更好。王燕[34]對心血管高危人群不良生活方式的研究顯示，收入越高，體力活動水平越好。有研究指出，中等收入國家中經(jīng)濟狀況越好，收入越多的人群，其體力活動水平越差；而在高收入國家經(jīng)濟狀況越好，其體力活動水平越高；在不同收入、發(fā)展的國家，經(jīng)濟狀況與體力活動水平的關系有所不同[15]。故在我國經(jīng)濟狀況是否影響腦卒中高危人群體力活動水平還需進一步研究。

3.1.4 文化程度及職業(yè) Tran 等[25]研究顯示，在腦卒中高危人群中，至少受過高中教育者符合體力活動指南的概率更高。Ludwig 等[22]研究顯示，高等教育學歷與較高步數(shù)有關，學歷高者體力活動水平更好。王燕[34]研究顯示，文化程度越低，體力活動不足率越高，小學及以下者體力活動不足率最高，文化程度越高，體力活動水平越好；心血管疾病高危人群中農(nóng)民體力活動不足率最高，為91.5%，其次為工人及技術(shù)（70.8%）和商業(yè)服務人員（70.0%），顯示了不同職業(yè)者體力活動水平的差異,職業(yè)對體力活動的影響可能是不同職業(yè)的工作中體力活動情況不同，在休閑時間的體力活動也不一樣，職業(yè)也可能影響腦卒中高危人群體力活動。

3.2 疾病狀況 Tran 等[25]研究顯示，腦卒中高危人群中正常體重、無高血壓、無高膽固醇符合體力活動指南的概率更高，即腦卒中危險因素越多者，體力活動水平越差。Ludwig 等[22]研究顯示，體質(zhì)指數(shù)（BMI）每增加1 個單位與步數(shù)下降2.7%相關；當前吸煙者步數(shù)比未吸煙者低19.1%。Ushio 等[27]研究顯示，健康狀況越差，其體力活動水平越差。Sreedhara 等[26]研究顯示，符合體力活動指南者男性多于女性且多無功能障礙。Omura 等[23]研究顯示，步行隨著心血管風險的增加而降低，在高危人群中，肥胖且有3 個危險因素（高血壓、高血脂、糖尿?。┱呖傮w步行低于肥胖且有2 個危險因素者，不同危險因素個數(shù)者總體步行、休閑時間步行有顯著差異但交通步行無差異，表明腦卒中危險因素越多，其體力活動水平越差。王燕[34]研究顯示，有無高血壓者體力活動不足率無差異，而有無糖尿病者體力活動不足率有差異，無糖尿病者體力活動不足率（70.8%）高于有糖尿病者（65.5%）。腦卒中高危人群高危陽性率與不同既往史比較顯示，存在心臟病、高血壓、血脂異常者在高危人群與非高危人群中存在顯著差異，而糖尿病史無顯著差異[31]。

3.3 抑郁 Ludwig 等[22]研究顯示，抑郁癥狀評分與平均每日步數(shù)呈負相關，腦卒中高危人群抑郁癥狀越嚴重，其體力活動水平越差。劉慶冉等[37]研究顯示，腦卒中高危人群中抑郁者占31.1%，與無抑郁者相比，抑郁者缺乏運動或體力勞動者越多，說明抑郁會減少腦卒中高危人群休閑時間體力活動中的運動鍛煉，應積極開展對腦卒中高危人群抑郁狀況的篩查。

3.4 自我效能 自我效能是指個體對執(zhí)行某任務時能達到預期目標能力的信心，是促進病人建立并維持新行為的最重要預測因素。自我效能的改善能提高病人的動機、健康行為水平；運動鍛煉自我效能是個人對自身能戰(zhàn)勝體力活動中的挑戰(zhàn)而堅持規(guī)律體力活動的信心[38]。Kim 等[39]對腦卒中高危人群進行體力活動自我效能干預，結(jié)果顯示其體力活動水平增加。周蘭等[32]研究顯示，腦卒中高危人群健康行為中運動鍛煉維度與自我效能呈正相關。董小方[30]對社區(qū)腦卒中高危人群的健康行為研究顯示，自我效能越好，其運動鍛煉水平越高。

4 小結(jié)

目前研究表明，腦卒中高危人群體力活動水平不容樂觀，其影響因素包括社會人口學、疾病狀況、自我效能、抑郁，但腦卒中高危人群體力活動的研究總體還較少。雖現(xiàn)有研究表明腦卒中高危人群多體力活動水平較差，但尚不夠明確其不同體力活動類型、強度情況；國內(nèi)未來研究可以全面評價不同類型、強度體力活動水平，并綜合納入個人因素、社會環(huán)境因素以探討體力活動的影響因素；只有全面了解腦卒中高危人群不同類型、強度活動現(xiàn)狀，明確其體力活動影響因素，才能更好地指導腦卒中高危人群進行體力活動，從而改善健康、預防腦卒中發(fā)生。