跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的發(fā)展現(xiàn)狀及問題分析

姜立文， 劉晨紅， 姜樺， 李斌

黨的十九大報告提出“實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療保障制度”。長期以來，由于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布不均，大量疑難危重癥患者奔赴大城市的三甲醫(yī)院就醫(yī)，但是基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者只能出院后帶發(fā)票明細等回參保地申請報銷，報銷流程繁瑣，往返兩地舟車勞頓，進一步加劇了看病難、看病貴的狀況[1]。為不斷完善基本醫(yī)療保障制度，解決異地就醫(yī)患者醫(yī)保報銷難的問題，國家層面不斷出臺政策，推進異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作。截至2017年底，全國所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運行，覆蓋全部參加基本醫(yī)保和新農(nóng)合的人員[2]。為進一步推進異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作，完善中國特色基本醫(yī)療保障制度，本文分析跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算現(xiàn)狀，總結(jié)政策落實過程中存在的問題，并針對性地提出策略建議。

1 跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 概況

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。同年，人力資源和社會保障部與財政部發(fā)布《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》，指出“加快基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，鼓勵有條件的地區(qū)實行城市間或區(qū)域間的信息、資源共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”。2014年，全國大多數(shù)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，并開展了直接結(jié)算，但僅僅一些地區(qū)進行了“點對點”跨省結(jié)算的嘗試[3]。2014年，《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》進一步明確推進異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)，推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算。

2016年，《政府工作報告》提出加快推進異地就醫(yī)結(jié)算基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，此后連續(xù)兩年的政府工作報告均提出推進異地就醫(yī)醫(yī)保費用的直接結(jié)算。2018年，政府報告指出，異地就醫(yī)住院費用實現(xiàn)直接結(jié)算，跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算從網(wǎng)絡(luò)搭建階段轉(zhuǎn)入便民惠民階段。

1.2 建設(shè)與投入

第一，不斷擴大覆蓋范圍。首先，由重點解決跨省異地安置退休人員的住院費用直接結(jié)算，擴展到“異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員”四類人群，下一步將把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入。其次，加快擴大基層定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍，確保每個縣區(qū)至少有1家跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二，不斷完善規(guī)范跨省異地就醫(yī)政策。不斷簡化備案手續(xù)，優(yōu)化備案流程；嚴格跨省異地就醫(yī)退費管理；明確異地就醫(yī)跨年度費用結(jié)算辦法；充分發(fā)揮預(yù)付金的作用。

第三，不斷提升異地就醫(yī)信息化管理水平。2014年，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺[3]；2015年，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺；2016年，基本實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)。具體落實層面，國家統(tǒng)一了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)技術(shù)標(biāo)準和規(guī)范，各地建成了省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，各統(tǒng)籌地區(qū)逐步實現(xiàn)與國家結(jié)算平臺的對接[4]。

1.3 初步成效

從國家醫(yī)療保障局官方微信發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，截至2018年11月底，全國跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為14 761家，在國家平臺備案患者人數(shù)為342萬人，累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算135.7萬人次，結(jié)算醫(yī)療費用326.2億元，基金支付191.6億元，基金支付比例58.8%?？缡‘惖鼐歪t(yī)政策不斷推進，越來越多的異地就醫(yī)患者享受到政策帶來的便利。

2 存在的問題

跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算雖然已經(jīng)取得了較好的效果，但問題也在不斷凸顯，本文從參保地備案、聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算、醫(yī)保政策、結(jié)算范圍、報銷待遇、費用監(jiān)管等整個就醫(yī)流程涉及的異地醫(yī)保相關(guān)環(huán)節(jié)分析存在的問題，探究其原因。

2.1 參保地備案問題

首先，異地患者政策知曉率低，部分患者沒有備案就直接去就醫(yī)地住院，或者先入院后備案，甚至個別患者備案信息有誤，最終導(dǎo)致無法享受直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，加劇了醫(yī)患矛盾。有研究顯示，接近30%的讀卡報錯是由備案問題導(dǎo)致的[5]。人社部數(shù)據(jù)顯示，2016年我國異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)?；颊吖灿嫾s1 300萬人，但是在國家結(jié)算系統(tǒng)中備案的人數(shù)僅為181萬人，絕大多數(shù)并未備案[6]。其次，部分省份在為異地患者備案時會將異地就醫(yī)醫(yī)院限定為2～3家，大多數(shù)省份規(guī)定首次備案之后一年內(nèi)不允許變更，但是異地就醫(yī)患者大多數(shù)為疑難雜癥，疾病的治療具有不確定性，患者備案選擇的醫(yī)院不一定為治療患者疾病的合適醫(yī)院，某些緊急情況下只能到非備案醫(yī)院進行搶救治療，造成就診費用無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。再次，部分地區(qū)備案時間過短，部分惡性腫瘤患者需要頻繁多次化療，時間超過備案時間需要往返兩地重新備案[7]。

2.2 結(jié)算信息平臺網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不穩(wěn)定

目前全國各省份已經(jīng)完成各統(tǒng)籌地區(qū)的系統(tǒng)對接，實現(xiàn)跨省住院費用持卡即時結(jié)算。但各地醫(yī)保信息平臺還不夠穩(wěn)定，數(shù)據(jù)傳輸過程中服務(wù)器故障偶發(fā)，造成個別異地醫(yī)?；颊卟荒芡瓿沙挚磿r結(jié)算[8]。結(jié)算系統(tǒng)涉及參保地、就醫(yī)地和國家平臺等多層面的信息系統(tǒng)，需要多方面溝通協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題，現(xiàn)有通過微信群、QQ、電話等溝通方式下，遇到信息平臺系統(tǒng)問題難以馬上解決，就目前經(jīng)驗來看，解決時間大多超過半天，部分患者還須回到參保地報銷[9]。

2.3 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策不統(tǒng)一

《藥品目錄》 《診療項目范圍》 《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準》三大目錄不統(tǒng)一，各地籌資水平、起付線、報銷比例、封頂線等不相同，目前“就醫(yī)地目錄，參保地政策”的實時結(jié)算辦法無法保證公平，可能會出現(xiàn)異地就醫(yī)實時結(jié)算的醫(yī)療費用高于或者低于參保地的狀況，異地醫(yī)?；颊呗?lián)網(wǎng)結(jié)算與回參保地手工報銷存在較大差異，部分患者選擇回參保地報銷而不選擇就醫(yī)地直接結(jié)算。同時，各省的藥品和耗材存在按照甲乙類的區(qū)分，即部分藥品耗材需要患者首先按比例自付部分費用，這些藥品和耗材可能在各省目錄之間存在差異，目前即時結(jié)算系統(tǒng)在只傳輸大類的方式下無法保證結(jié)算數(shù)據(jù)的準確合理性[10]。

2.4 門診范圍相關(guān)費用無法聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算

目前跨省異地醫(yī)保直接結(jié)算僅局限于住院費用，導(dǎo)致腫瘤放化療、白內(nèi)障、腎透析等門診即可完成治療的疾病，部分異地醫(yī)?；颊邊s堅持要求住院[11]。同時，門診大病醫(yī)保、門診特殊疾病保險等補充醫(yī)療保險無法享受聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，在各地大病醫(yī)?；蜷T診特殊病種政策不統(tǒng)一的背景下，患者必須回到參保地辦理，如果患者不知曉當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政策，將會損失這一大部分經(jīng)濟補償。

2.5 對異地就醫(yī)行為和就醫(yī)費用監(jiān)管難度大，存在過度醫(yī)療風(fēng)險和道德風(fēng)險

我國各地醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和醫(yī)保政策不統(tǒng)一，缺少統(tǒng)一的醫(yī)保三大目錄，明細費用數(shù)據(jù)非實時上傳，參保地經(jīng)辦機構(gòu)對就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)缺乏監(jiān)管經(jīng)驗，導(dǎo)致參保地醫(yī)保監(jiān)管部門鞭長莫及，只能委托就醫(yī)地代為監(jiān)管，但對于就醫(yī)地醫(yī)保部門來講，增加了監(jiān)管工作的范圍和難度，并且異地醫(yī)保不在就醫(yī)地醫(yī)?？偭靠刂品秶鷥?nèi)，就醫(yī)地醫(yī)保部門的監(jiān)管積極性可能不高。同時，在醫(yī)患雙方存在信息不對稱的情況下，異地醫(yī)?；颊咴馐堋斑^度醫(yī)療”的風(fēng)險可能更高，長此以往將帶來醫(yī)療費用不合理增長[12]。

此外，還存在異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)之間沒有建立有效的溝通渠道，醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，與分級診療制度不夠協(xié)調(diào)[13]等諸多問題亟待解決。部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用或者在病種等方面弄虛作假[14]。

3 推進跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算策略建議

3.1 加強備案管理，嚴格實行分級診療制度

分級診療制度提倡小病社區(qū)醫(yī)院看，大病大醫(yī)院看，合理配置不同級別的醫(yī)療資源。異地就醫(yī)結(jié)算方便了異地就醫(yī)，但是政策并不是鼓勵所有病人都到大城市的大醫(yī)院看病，異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)之后主要解決的是退休異地安置、長期在異地居住和就業(yè)、患有重大疾病和疑難病等人群的醫(yī)保問題。所以，首先，異地就醫(yī)要加強備案管理這個起始環(huán)節(jié)，建議參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對于異地轉(zhuǎn)診人員要制定備案規(guī)則，對病種與病情進行嚴格劃分，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)無法診斷或者診斷后無法治療的患者才能準予備案。其次，對于部分不符合轉(zhuǎn)診條件但堅持要求轉(zhuǎn)診的異地人員，可以適當(dāng)減低報銷比例，通過醫(yī)保經(jīng)濟杠桿促進分級診療，提前做好轉(zhuǎn)診人員的知情告知。

3.2 積極試點將門診納入異地醫(yī)保直接結(jié)算范圍

各省門診醫(yī)保政策、保障范圍、保障水平差異極大，建議首先由國家醫(yī)療保障局牽頭開展試點，統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一流程，避免地方分頭試點后國家統(tǒng)一規(guī)范困難；其次，充分利用已有的跨省住院直接結(jié)算國家平臺的成熟規(guī)范流程、結(jié)算機制、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)等，避免地方試點重復(fù)建設(shè)，降低管理和改造成本。

3.3 多途徑提高異地醫(yī)保有效備案人次

首先，加強多途徑政策宣傳，提高群眾的政策知曉度，讓更多的患者了解此項政策；提高異地醫(yī)保備案人數(shù)，讓更多的異地醫(yī)?；颊呦硎艽吮忝翊胧15]。其次，建議簡化備案流程，采用手機App或微信等互聯(lián)網(wǎng)信息化手段試點網(wǎng)上備案，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好流程設(shè)計和規(guī)范[16]。

3.4 加強異地就醫(yī)監(jiān)管和費用管控

首先，建立全國異地醫(yī)保監(jiān)管機制，明確各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，加強就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考核，強化異地醫(yī)保的監(jiān)督管理；其次，進一步完善異地醫(yī)保信息結(jié)算平臺，通過人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)加強費用審核，有效防止異地就醫(yī)騙保行為的發(fā)生；再次，結(jié)合支付方式改革，將異地醫(yī)保人群納入就醫(yī)地醫(yī)?？偭靠刂啤床》N付費范疇統(tǒng)一管理。

4 總結(jié)

跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算作為一項重要的政府民生工程，從提出至今短短幾年內(nèi)，取得了舉世矚目的成績，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均已與國家結(jié)算平臺實現(xiàn)聯(lián)通，凡符合條件的參?；颊呔陕?lián)網(wǎng)實現(xiàn)直接結(jié)算。雖然取得巨大成就，但問題也在不斷凸顯，問題涉及參保地備案、信息系統(tǒng)穩(wěn)定、醫(yī)保政策差異、結(jié)算范圍統(tǒng)一、報銷待遇公平性、費用監(jiān)管等整個就醫(yī)流程相關(guān)環(huán)節(jié)，這些問題不是一朝一夕可以解決的，需要在醫(yī)療保障部門的有力領(lǐng)導(dǎo)下，各級經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)積極參與，將技術(shù)和管理問題一項項解決，從而推進跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，不斷提高參保人的獲得感和整體社會福利。