韓碧英教授針灸“止痛四法”經(jīng)驗(yàn)擷菁

張盼 李賀 黃漫

疼痛是伴有實(shí)質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起的不愉快的感覺和精神體驗(yàn)[1]，即關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨等組織表現(xiàn)出疼痛、酸楚、沉重等不適感，多屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇。西醫(yī)一般給予非甾體抗炎藥或外用藥物進(jìn)行治療，易引起惡心嘔吐、肝腎功能損傷以及皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)[2-3]。針灸具有持久且強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果，且綠色安全無(wú)毒副作用、無(wú)成癮性[4]，為治療痛癥的有效途徑之一，但筆者在診療工作中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)者常在疼痛部位的局部取穴，針刺療效往往不夠理想。

韓碧英教授是針灸大家葉心清學(xué)術(shù)傳承人，中央保健組專家，從事臨床工作50余載，在三叉神經(jīng)痛、癌痛等疑難病診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。韓教授提出補(bǔ)原通絡(luò)法、相交相貫法、五輸連用法以及深刺輸郄法等手段治療疼痛，為今后的臨床工作提供了新的思路和方法。

1 調(diào)整衛(wèi)氣是止痛機(jī)理

韓碧英教授認(rèn)為針灸止痛的機(jī)理在于調(diào)整衛(wèi)氣?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》強(qiáng)調(diào)：“用針之類，在于調(diào)氣，氣積于胃，以通營(yíng)衛(wèi)，各行其道?！睔庥袪I(yíng)氣和衛(wèi)氣之分，孫絡(luò)作為絡(luò)脈中最小的分支，是交通營(yíng)衛(wèi)最重要的部位，是衛(wèi)氣營(yíng)血生成和抵御外邪的場(chǎng)所[5]，為人體最外層的防衛(wèi)屏障。孫絡(luò)形成的網(wǎng)狀式立體結(jié)構(gòu)，是衛(wèi)氣運(yùn)行的軌道，韓教授指出衛(wèi)氣生于中焦脾胃，浮行于分肉之間，由肺臟宣發(fā)肅降至四肢末端的井穴，并集聚于人體的原穴，在絡(luò)穴布散于人體各部，當(dāng)人體活動(dòng)時(shí)，四肢末端的衛(wèi)氣首先啟動(dòng)，并帶動(dòng)全身衛(wèi)氣循孫絡(luò)網(wǎng)周游全身，衛(wèi)氣速度較快，相互之間易發(fā)生沖撞，一部分則發(fā)生阻滯，阻滯常發(fā)生在兩條或兩條以上絡(luò)脈交會(huì)的地方，即孫絡(luò)網(wǎng)的阻滯點(diǎn)。阻滯點(diǎn)“不通則痛”，為痹病的主要病機(jī)之一。故韓教授調(diào)整衛(wèi)氣的干預(yù)點(diǎn)通常是井穴，原穴及絡(luò)穴。杜美璐等[6]采用淺刺背部阿是穴調(diào)整衛(wèi)氣的運(yùn)行，補(bǔ)益脾胃法增加衛(wèi)氣的生成來(lái)治療腹痛效果明顯。

2 辨經(jīng)論治為綱領(lǐng)

韓教授強(qiáng)調(diào)在針灸實(shí)踐中，不僅要辨證論治，更需要辨經(jīng)論治，這是針灸治病的靈魂所在[7]，根據(jù)病人的疼痛部位，判定所涉及的經(jīng)脈，這就是所謂的“是動(dòng)病及所生病”。若上臂及前臂之內(nèi)側(cè)前緣痛及鎖骨上窩痛可取手太陰肺經(jīng)，因肺經(jīng)“是動(dòng)則病……缺盆中痛……是主肺所生病者……臑臂內(nèi)前廉痛厥”；若牙齒疼痛，喉中腫痛，肩前及上臂內(nèi)側(cè)作痛可取手陽(yáng)明大腸經(jīng)，因大腸經(jīng)“是動(dòng)則病……齒痛頸腫。是主津液所生病者……喉痹……肩前臑痛”；若膝蓋部腫痛，胸側(cè)，兩乳，伏兔部及足脛部外緣，足背部疼痛可取足陽(yáng)明胃經(jīng)，因胃經(jīng)“是主血所生病者……膝髕腫痛，循膺、乳、氣街、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛”；若膝股內(nèi)側(cè)疼痛可取足太陰脾經(jīng)，因脾經(jīng)“是主脾所生病者，強(qiáng)立股膝內(nèi)腫厥”；若上肢內(nèi)側(cè)后緣疼痛可取手少陰心經(jīng)，因心經(jīng)“主心所生病者……臑臂內(nèi)后廉痛厥”；若下巴，肩、上肢、肘、上臂后側(cè)疼痛可取手太陽(yáng)小腸經(jīng)，因小腸經(jīng)“是主液所生病者……頸頷肩臑肘臂外后廉痛”；若頸項(xiàng)、脊背腰臀部疼痛，大腿不能屈伸、腘窩及小腿腿肚子疼痛可取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，因膀胱經(jīng)“是動(dòng)則病……項(xiàng)如拔，脊痛腰似折，髀不可以屈曲，腘如結(jié)，踹如裂……是主筋所生病者……項(xiàng)背腰尻腘踹腳皆痛”；若背部中間脊骨疼痛，足心發(fā)熱疼痛可取足少陰腎經(jīng)，因腎經(jīng)“是主腎所生病者……脊骨內(nèi)后廉痛……足下熱而痛”；若外眼角痛，頰痛，耳后肩臑肘臂外側(cè)發(fā)生疼痛取手少陽(yáng)三焦經(jīng)，因三焦經(jīng)“是主氣所生病者……目銳眥痛，頰痛，耳后肩臑肘臂外側(cè)皆痛”；若胸脅部疼痛不能翻身，偏頭痛，外眼角痛，大小腿外側(cè)及膝外側(cè)疼痛可取足少陽(yáng)膽經(jīng)，因膽經(jīng)“是動(dòng)則病，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)……是主骨所生病者，頭痛頷痛，目銳眥痛……胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛”；若腰痛不能俯仰可取足厥陰肝經(jīng)，因肝經(jīng)“是動(dòng)則病……腰痛不可以俯仰”，而“是動(dòng)病及所生病”也被眾多醫(yī)家視為十二經(jīng)脈疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，成為經(jīng)絡(luò)辨證的重要依據(jù)[8]。

3 臟腑辨證審病因

造成痹病的病因甚廣，主要包括內(nèi)因及外因，韓碧英教授認(rèn)為針灸治痹要細(xì)審病因進(jìn)行臟腑辨證?！稘?jì)生方·痹》云“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”[9]，可見正氣不足是痹癥發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，韓教授認(rèn)為人體正氣多賴脾胃化生水谷的能力，故內(nèi)因致痹多病在脾胃兩臟，刺激脾經(jīng)及胃經(jīng)的背俞穴及募穴，可固護(hù)人體正氣，補(bǔ)充后天之本。《諸病源候論》亦論述“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛”[10]，感受外邪是導(dǎo)致痹證發(fā)生的外在條件。韓教授認(rèn)為風(fēng)邪致病多痛無(wú)定處，常伴有畏風(fēng)癥狀，正所謂“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，故臨床上常肝經(jīng)五輸穴連用，配合風(fēng)池，風(fēng)府，風(fēng)門，風(fēng)市等穴，取疏風(fēng)祛邪之意；寒邪致痛，常為冷痛，遇熱得減，臨床上常取腎經(jīng)五輸穴以祛寒邪，并配合滎火穴治療，而濕邪致痛多伴有沉重感，經(jīng)久不愈，故韓教授在臨床上常取脾經(jīng)五輸穴以振奮脾陽(yáng)，可見外因致痹多涉及肝、脾、腎三臟。

《素問(wèn)·繆刺論篇》述：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孫脈；留而不去，入舍于絡(luò)脈；留而不去，入舍于經(jīng)脈；內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷?！表n教授指出外邪致痹日久，則易導(dǎo)致臟腑功能失常，即五臟痹，五臟痹分為心痹，肝痹，脾痹，肺痹，腎痹，均為內(nèi)痹范疇。癥見肢體腫痛，伴有皮膚麻木，煩滿喘而嘔則為肺痹；癥見胸悶心悸，氣逆喘促則為心痹；癥見肌肉麻木疼痛，四肢倦怠則為脾痹；癥見四肢拘攣，關(guān)節(jié)疼痛屈伸不利則為肝痹；癥見骨節(jié)酸痛，骨重難舉則為腎痹，故韓教授臟腑辨證的前提下常選取五臟俞募配穴進(jìn)行治療，以糾正人體內(nèi)部臟腑精氣虧損及氣機(jī)逆亂狀態(tài)，這是五臟痹發(fā)生和傳變的關(guān)鍵因素[11]。

4 內(nèi)外皆調(diào)是關(guān)鍵

韓教授認(rèn)為現(xiàn)代疼痛產(chǎn)生的原因較為復(fù)雜，經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證要相結(jié)合，疾病初期外邪中于肌表，當(dāng)以經(jīng)絡(luò)辨證為主，若邪氣循經(jīng)入里內(nèi)舍于臟腑，當(dāng)以臟腑辨證為主，兼調(diào)經(jīng)絡(luò)；韓教授強(qiáng)調(diào)若疼痛較重，遷延不愈，勢(shì)必消耗人體正氣，使機(jī)體對(duì)外界的適應(yīng)能力降低，從而產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，影響治療效果。伴隨疼痛研究的推進(jìn)，研究者也逐漸認(rèn)識(shí)到除痛感覺因素外，疼痛還有情緒和認(rèn)知屬性[12]。針刺所產(chǎn)生的β-內(nèi)啡肽等物質(zhì)對(duì)疼痛感覺及情緒具有調(diào)控作用，已被國(guó)內(nèi)外的專家證實(shí)為針刺鎮(zhèn)痛的主要物質(zhì)之一[13]，通常韓教授治療久病患者時(shí)常加用調(diào)心神之穴如神門、內(nèi)關(guān)、神庭、本神、通里等穴，使患者保持積極的情緒。

5 止痛四法為利器，治病求本痛皆除

5.1 補(bǔ)原通絡(luò)法實(shí)衛(wèi)氣

韓教授以表里經(jīng)主客原絡(luò)配穴法治療痹病，并認(rèn)為原穴為臟腑真元之氣所匯聚的地方，而衛(wèi)氣由真元之氣通過(guò)脾胃所化生，對(duì)原穴施用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法可增加真元之氣的力量，進(jìn)而提高衛(wèi)氣的活力，助其沖過(guò)阻滯點(diǎn)，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的。絡(luò)穴具有溝通表里經(jīng)氣血的作用，可調(diào)節(jié)孫絡(luò)網(wǎng)的氣血狀態(tài)，使衛(wèi)氣的軌道更為暢通。因絡(luò)穴位置較為表淺，應(yīng)施以淺刺、平刺。古代針灸名家楊繼洲也曾提到“項(xiàng)頸強(qiáng)痛難轉(zhuǎn)側(cè)，嗌頷腫痛甚非常，肩似拔兮臑似折……可刺手太陽(yáng)小腸原，復(fù)刺手少陰心經(jīng)絡(luò)”[14]，為補(bǔ)原通絡(luò)法佐證。

5.2 相交相貫法通衛(wèi)氣

交會(huì)穴是兩條或兩條以上經(jīng)脈交會(huì)通過(guò)的穴位，位于經(jīng)脈之上，與阻滯點(diǎn)相比，交會(huì)穴的衛(wèi)氣流動(dòng)更為豐富，更易發(fā)生瘀滯，有固定的位置及穴名；而阻滯點(diǎn)多在絡(luò)脈之上，范圍更廣，沒有固定位置，日久則可在局部皮膚肌肉處觸及硬結(jié)，臨床上多稱之為阿是穴。交會(huì)穴是痛癥局部取穴重要的干預(yù)點(diǎn)之一，即《標(biāo)幽賦》中所述“住痛移疼，取相交相貫之徑”中的相交點(diǎn)[15]，其如衛(wèi)氣道路中的交通樞紐，易發(fā)生堵塞，故多采用強(qiáng)瀉法，來(lái)疏解局部的交通壓力，瀉法以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉為主，以較快頻率進(jìn)行360度捻轉(zhuǎn)，致病人有酸脹感為度。李季等[16]亦指出交會(huì)的腧穴節(jié)點(diǎn)可通調(diào)交貫的經(jīng)氣，是治療痛癥的重要手段，賀琨等[17]認(rèn)為“相交相貫”取穴最具代表性的就是“交經(jīng)八穴”，倡用交經(jīng)八穴，可治臟腑經(jīng)絡(luò)諸痛。此外韓教授發(fā)現(xiàn)“相貫”中的“貫”在《說(shuō)文解字》中解釋為用繩穿錢貝之意，由穿錢又引申為穿連，貫通，貫穿，如“吾道一以貫之”[18]?？扇∷谕袋c(diǎn)所涉及經(jīng)脈的首穴和尾穴，進(jìn)行對(duì)刺，用強(qiáng)刺激來(lái)貫通整條經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而調(diào)整衛(wèi)氣在孫絡(luò)之間運(yùn)行的狀態(tài)。

5.3 五輸連用法調(diào)臟腑

《靈樞·九針十二原》云“五臟五腧，五五二十五腧，六腑六腧，六六三十六腧。經(jīng)脈十二，絡(luò)脈十五，凡二十七氣，以上下所出為井，所溜為滎，所注為輸，所入為合，二十七氣所行，皆在五腧也”，說(shuō)明五輸穴是經(jīng)氣出發(fā)、運(yùn)行和匯合于臟腑的部位[19]。韓教授臨證重視五輸穴的運(yùn)用，她認(rèn)為五腧穴除了可以單獨(dú)使用，還可以五穴連用，作為一條線路整體調(diào)整該經(jīng)氣血，亦為調(diào)節(jié)五臟氣血運(yùn)行的旁通路線，因臟腑功能失調(diào)致痹，正經(jīng)氣血運(yùn)行受阻時(shí)，可疏通五輸穴這條旁支，可促使五臟經(jīng)脈暢通，協(xié)助其功能恢復(fù)正常。

5.4 深刺輸、郄法治諸痛

《難經(jīng)》言：“井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄?！本笳髦?，滎象征著水之坡，輸象征著水之窬，而窬“穿木戶也從穴，空中也”，經(jīng)象征著水之流，合象征著水之歸。韓碧英教授認(rèn)為五輸穴為正經(jīng)之外的另一個(gè)分支，它的運(yùn)行狀態(tài)可表述為：發(fā)源于泉水，向前流行時(shí)要爬上一個(gè)坡，下坡后陷入孔洞，水流下坡時(shí)沖擊力極其強(qiáng)烈，經(jīng)水多數(shù)進(jìn)入孔洞內(nèi)，但是由于沖擊力較強(qiáng)，部分水流沖出于外，水流繼續(xù)流淌，此時(shí)水流狀態(tài)恢復(fù)平靜，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)一段時(shí)間河流最后歸入到合穴，由此可見，從流體力學(xué)上講，經(jīng)水運(yùn)行時(shí)到滎穴處時(shí)需要上坡，受到一定的坡度阻力，到輸穴的孔洞時(shí)會(huì)有很大的沖擊力，孔洞里是衛(wèi)氣孫絡(luò)深聚的地方，容易發(fā)生壅滯，而“俞主體重節(jié)痛”，“節(jié)”是植物的分支長(zhǎng)葉的部分，在人體來(lái)講是指肢體的某一節(jié)段的疼痛[20]。如手陽(yáng)明大腸經(jīng)曾述“手陽(yáng)明之脈……是動(dòng)則病，齒痛……前臑痛”，故韓教授治療肩前臑痛，取手陽(yáng)明之俞穴三間穴，選用0.35 mm×25 mm針灸針深刺0.5寸，以患者有酸脹感為宜。韓教授認(rèn)為郄穴是治療血證、痛證、急性病證的首選穴，可使經(jīng)氣運(yùn)行流暢。針刺深度應(yīng)選深刺[21]。韓教授亦應(yīng)用此法治療久痹，頑痹。

在針灸“止痛四法”研究方面，越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注衛(wèi)氣[22]及臟腑功能狀態(tài)在疼痛中的作用，現(xiàn)代研究認(rèn)為衛(wèi)氣是西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和作用的表現(xiàn)，可調(diào)整人體的感覺功能如痛覺，觸覺等[23]。以肩關(guān)節(jié)痛為例，袁健輝治療中風(fēng)后肩痛選取太淵、偏歷、合谷、列缺、陽(yáng)池、內(nèi)關(guān)等主客原絡(luò)配穴法治療中風(fēng)后肩痛效果明顯[24]。袁占盈教授亦主張從臟腑諸虛論治痹證[25]，臨床取得較好療效。于天源教授通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)針刺治療神經(jīng)根型頸椎病取穴規(guī)律是以相應(yīng)節(jié)段頸夾脊配合上肢八脈交會(huì)穴多見[26]，可見夾脊穴是疼痛治療的另一種手段。韓教授在三叉神經(jīng)痛治療方面多隨手見功，應(yīng)針取效，她認(rèn)為以齒根疼痛為首發(fā)癥狀的三叉神經(jīng)痛，多屬腎陰不足，虛火上炎證，因齒為骨之余屬腎，腎水不上濟(jì)于心火，病人多表現(xiàn)為齒齦絳紅，痛勢(shì)劇烈，故取太溪以調(diào)補(bǔ)腎經(jīng)原氣[27]，她強(qiáng)調(diào)在難治性痛癥的臨診中要取穴靈活，個(gè)體化治療，不局限于某些固定穴位。

6 驗(yàn)案舉隅

患者，女，37歲，主訴左側(cè)頸部酸痛3個(gè)月，抬頭及左側(cè)轉(zhuǎn)頭受限，患者3天前因受涼伴久坐后加重，曾于外院查頸部CT示：S3～S4骨質(zhì)增生?？诜悸宸揖忈屍?天，疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦。查體：頸部肌肉僵硬，S3～S4棘突左側(cè)旁開1寸處壓痛明顯，可觸及大小為1 cm×1 cm質(zhì)地較軟的圓形硬結(jié)，前屈40度，后伸15度，左側(cè)旋轉(zhuǎn)20度，右側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，中醫(yī)診斷：痹病，風(fēng)寒外襲，衛(wèi)氣郁滯證；西醫(yī)診斷：頸椎骨質(zhì)增生。治法：調(diào)衛(wèi)止痛。針灸處方：京骨、大鐘、足竅陰、聽宮及局部阿是穴(阻滯點(diǎn))。針刺手法：京骨穴行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，大鐘穴淺刺2分，針尖朝向京骨穴方向，足竅陰與聽宮則行平補(bǔ)平瀉法，阿是穴行捻轉(zhuǎn)瀉法以病人有酸脹感為宜。患者取坐位，諸穴均使用1寸毫針(規(guī)格)，留針30分鐘。出針后病人頸部酸痛消失，頸部硬結(jié)消失，頸部活動(dòng)度均正常。隨訪病人6個(gè)月，癥狀無(wú)反復(fù)。

按 頸痛病是針灸科常見病，屬痹病的范疇，為風(fēng)寒外襲所致的衛(wèi)氣郁滯，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)行于頸背部，足少陽(yáng)膽經(jīng)行于頸側(cè)部，頸痛病位在足太陽(yáng)與足少陽(yáng)經(jīng)，病機(jī)為此二陽(yáng)經(jīng)衛(wèi)氣郁滯，導(dǎo)致不通則痛，因觸及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)出硬結(jié)，故取膀胱經(jīng)的原絡(luò)配穴，這與《針灸大成》所提到的“膀胱頸病目中疼，項(xiàng)腰足腿痛難行……可刺膀胱原，復(fù)刺足少陰腎經(jīng)絡(luò)”相一致[14]。該病人病史3月，則出現(xiàn)了衛(wèi)氣郁滯的病理產(chǎn)物-局部硬結(jié)，故采用阿是穴瀉法，以疏通局部氣血；病人頸部旋轉(zhuǎn)受限，正所謂“少陽(yáng)為樞，樞者門軸也”[28]，韓教授認(rèn)為肢體活動(dòng)旋轉(zhuǎn)有問(wèn)題時(shí)，均可取少陽(yáng)經(jīng)首尾穴，以貫通整條經(jīng)的衛(wèi)氣，臨癥效如桴鼓，正如內(nèi)經(jīng)所云：“夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也。疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術(shù)也。”

韓碧英教授強(qiáng)調(diào)臨診中要因人因病辨證施治，以“止痛四法”為利器，調(diào)整衛(wèi)氣及臟腑的功能，不拘泥于固定思路，對(duì)于痛癥先確定病人的病因，再判斷病機(jī)及病位所在，最后掌握補(bǔ)瀉手法及針刺深度的判定，以上均是疼痛治療的關(guān)鍵所在。