吳明：價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保購買，誰是最的大受益者？

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 趙 海

導(dǎo)語2019年，對中國醫(yī)藥行業(yè)震動(dòng)最大的醫(yī)保政策，是“4+7帶量采購”的“國家級團(tuán)購”壓價(jià)，從11個(gè)城市（4個(gè)直轄市和7個(gè)省會(huì)或計(jì)劃單列市）擴(kuò)展到全國，從藥品擴(kuò)展到醫(yī)用耗材領(lǐng)域，從通過仿制藥一致性評價(jià)品種擴(kuò)增到所有藥物品種。這背后折射出國家醫(yī)保局戰(zhàn)略性購買的定位和行動(dòng)，未來我國醫(yī)保改革的方向如何？能為老百姓改善健康帶來什么好消息？

《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者就這些百姓關(guān)心的話題，采訪了北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生政策與管理系主任吳明教授。

看病難，是醫(yī)療服務(wù)體系“病了”

吳明教授首先準(zhǔn)確把脈了我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系的問題及其根源，以尋找病因癥結(jié)，開出治病良方。她認(rèn)為，我國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展至今，在維護(hù)和改善居民健康方面發(fā)揮了巨大的作用，但仍存在很多問題亟需解決，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。

首先是資源配置的問題。長期以來，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取的是擴(kuò)張型的發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)院競爭靠拼硬件，依靠做大規(guī)模，做大服務(wù)量、做大收入來獲利發(fā)展。在這樣的運(yùn)行模式下，就會(huì)出現(xiàn)裝備競爭和盲目擴(kuò)大規(guī)模的現(xiàn)象，如果以床位數(shù)為計(jì)算半徑，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院規(guī)模越來越大，從而引發(fā)不少問題。

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之前，每年人均醫(yī)療費(fèi)用的增幅是兩位數(shù)，約為20%左右；近些年醫(yī)療改革推動(dòng)了很多領(lǐng)域的革新，但是人均醫(yī)療費(fèi)用的增幅只略有下降，依然是兩位數(shù)。根據(jù)各地不同情況，每年人均醫(yī)療費(fèi)用增長率為12%～15%，超過了國民經(jīng)濟(jì)年均增長速度、居民年人均收入的增長速度，也超過了醫(yī)保投入水平的增長速度。即使在近幾年經(jīng)濟(jì)下行壓力較大的情況下，我國政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)基本保持每年30～40元增長。然而多項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，近幾年我國居民的住院率并沒有出現(xiàn)下降。即是說，一方面是醫(yī)保財(cái)政投入水平增加，而另一方面出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用增長較快，帶來很多問題。

其次是服務(wù)提供的問題。在診療過程中仍存在不規(guī)范行為，包括不規(guī)范用藥、不合理檢查、過度提供服務(wù)和提供不合理的服務(wù)。包括公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的一些醫(yī)療服務(wù)，不是出于診療需要，嚴(yán)重偏離了醫(yī)學(xué)規(guī)范要求，帶來了不合理的醫(yī)療費(fèi)用，存在出于經(jīng)濟(jì)利益考慮的、有選擇性的提供服務(wù)，比如兒科、精神科、老年科等供給短缺，導(dǎo)致老百姓的診療需求不能完全滿足，這是目前存在的較大問題。

最后是服務(wù)利用的問題。過度利用高層級醫(yī)院服務(wù)，三級醫(yī)院的盲目擴(kuò)張型發(fā)展形成了虹吸效應(yīng)，擠壓二級醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間。近年來的醫(yī)改目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)分級診療，把初診患者吸引到基層，但實(shí)際上基層服務(wù)量的占比反而降低，甚至有些地區(qū)基層服務(wù)量的絕對量也在降低，與醫(yī)改的目標(biāo)是不一致的。其中有患者就醫(yī)慣性的因素，也有三級醫(yī)院擴(kuò)張型發(fā)展的原因，同時(shí)還有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)力不足的問題，因此這三大問題導(dǎo)致“倒三角”問題的出現(xiàn)：流向倒置結(jié)構(gòu)性矛盾，使醫(yī)療費(fèi)用快速增長和資源配置結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致不合理的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療質(zhì)量存在隱患，難以滿足居民需求。

看病難，因公立醫(yī)院約束不足導(dǎo)致

基于對以上三個(gè)方面問題的分析，吳明教授認(rèn)為，我國居民“看病難”的癥結(jié)并不是醫(yī)療資源總量不足導(dǎo)致的，而是三級醫(yī)院的醫(yī)療資源不足以也不可能覆蓋所有居民的多樣化看病需求。她指出，從宏觀層面看，主要由于兩大機(jī)制對公立醫(yī)院的約束不足。第一是治理機(jī)制出現(xiàn)了問題，公立醫(yī)院出資人或舉辦主體虛擬化，責(zé)任不完全到位，公立醫(yī)院回歸公益性的責(zé)任主體不明確，使整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系出現(xiàn)問題。

第二是激勵(lì)機(jī)制出現(xiàn)了問題，部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏離成本、比價(jià)關(guān)系不合理、藥品和耗材加成取消減少合理收入、醫(yī)保支付約束作用不足、財(cái)政補(bǔ)助與績效（成本控制、質(zhì)量和患者滿意度等）不掛鉤。三級醫(yī)院的定位要明晰，如果未盡到三級醫(yī)院職責(zé)，財(cái)政補(bǔ)貼減少甚至不撥付。

另外，從個(gè)體層面看，藥品價(jià)格虛高，監(jiān)管缺位下藥品市場的惡性競爭，藥品的量價(jià)均存在一定的問題。藥品、服務(wù)不能滿足患者需求，帶來一系列的問題。同時(shí)，做大規(guī)模、做大量、做大收入獲利的運(yùn)行機(jī)制，使三級醫(yī)院不斷做大規(guī)模，大病小病通吃，對基層患者和基層醫(yī)生形成雙“虹吸”。一方面是公立醫(yī)院受到的約束力不足，尤其體現(xiàn)在醫(yī)保對公立醫(yī)院的約束不足。另一方面基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)前期執(zhí)行的績效考核補(bǔ)助、“收支兩條線”管理等，激勵(lì)不足，導(dǎo)致醫(yī)生看病的積極性不高，甚至推諉患者。再加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身缺乏吸引力，人才難引進(jìn)、留不住等，盡管政府花了很多工夫，比如派大醫(yī)院醫(yī)生支援基層、培訓(xùn)基層醫(yī)生，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的含金量卻越來越低，能力越來越差。一言以蔽之，三級醫(yī)院是“大小通吃”，基層醫(yī)院是“缺藥少醫(yī)”。公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的動(dòng)力機(jī)制不同向，大醫(yī)院吸收一般疾病患者，上下醫(yī)院各自為政，缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

公立醫(yī)院綜合改革涉及到多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)部門、多項(xiàng)措施，應(yīng)該要聯(lián)動(dòng)推進(jìn)。前期改革的實(shí)踐證明，單項(xiàng)推動(dòng)一些措施或單系統(tǒng)推動(dòng)改革，效果會(huì)大打折扣，要注重醫(yī)改各系統(tǒng)、各項(xiàng)改革措施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推動(dòng)。以公立醫(yī)院綜合改革為例，補(bǔ)償機(jī)制改革是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)的路徑之一。補(bǔ)償機(jī)制改革包括了取消藥品加成，降低藥品價(jià)格，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)保支付方式改革，建立與公立醫(yī)院功能匹配、與績效掛鉤的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，同步推進(jìn)醫(yī)護(hù)人員薪酬制度改革，這些措施間有邏輯聯(lián)動(dòng)關(guān)系，應(yīng)該是聯(lián)動(dòng)推動(dòng)的。

抓住改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，才能在解決改革難點(diǎn)問題上有所突破。吳明指出，“現(xiàn)在分級診療的難點(diǎn)在于大醫(yī)院不愿意放，基層積極性不夠高，不愿意接，基層能力有問題，接不住，所以分級診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)確實(shí)面臨了很大挑戰(zhàn)”。以杭州醫(yī)改為例，他們在解決這個(gè)問題上路徑非常清楚。一是通過公立醫(yī)院的綜合改革“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”，讓大醫(yī)院愿意將患者下放到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是通過醫(yī)聯(lián)體模式，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，下沉到基層，提高基層的服務(wù)能力，這樣基層能夠接得住。三是采取了提高醫(yī)務(wù)人員積極性的改革，基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬改革，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，他們才能有動(dòng)力接，愿意接，解決了患者就近診療的問題。在同步吸引患者到基層就醫(yī)方面，通過簽約服務(wù)醫(yī)保的差別化支付等措施，解決了目前很多地方在推進(jìn)分級診療方面遇到的難點(diǎn)問題。

醫(yī)?；馂楹钨I不到對的服務(wù)？

在這樣的背景下，醫(yī)保基金是否得到了有效利用？究竟購買了什么？吳明教授痛心的指出，一是購買了相當(dāng)比例的不必要服務(wù)（不是患者的臨床需要），不是出于醫(yī)學(xué)目的為患者服務(wù)。二是購買的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也存在問題：服務(wù)不足、質(zhì)量和安全不達(dá)標(biāo)、推諉患者以及服務(wù)短缺。三是購買了相當(dāng)比例的“昂貴”服務(wù)：患者購買基層醫(yī)院的服務(wù)就能解決問題，結(jié)果卻購買了大醫(yī)院的服務(wù)；門診、日間手術(shù)可以治療的患者，非要住院治療；藥價(jià)、耗材價(jià)格虛高；醫(yī)生（開業(yè)護(hù)士）高價(jià)格服務(wù)等。四是部分患者的服務(wù)體驗(yàn)不佳，包括服務(wù)時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、解釋程度、隱私保護(hù)不夠以及長時(shí)間排隊(duì)等候都給患者帶來了不好的感受。五是患者只購買到服務(wù)，而非結(jié)果（健康改善），而這并不是大家希望看到的。

醫(yī)?；馂楹沃毁I到了這些并不合理的醫(yī)療服務(wù)？這是涉及醫(yī)保價(jià)值取向的大問題。吳明教授隨后剖析了背后的四個(gè)方面的因素。首先是醫(yī)療價(jià)值取向存在問題，醫(yī)保基金的引導(dǎo)和約束作用未能充分發(fā)揮，包括對供方行為的約束作用不足，導(dǎo)致相當(dāng)比例的無效醫(yī)療支出，有時(shí)甚至忽視了醫(yī)療質(zhì)量。包括公立醫(yī)院在內(nèi)的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)把獲得經(jīng)濟(jì)效益看作唯一的目標(biāo)?！拔覀儾环磳︶t(yī)院有經(jīng)濟(jì)利益，但關(guān)鍵經(jīng)濟(jì)利益應(yīng)取之有道，不是靠提供不必要的服務(wù)或靠從做大規(guī)模、做大收入獲得?！眳敲髡f。

其次，醫(yī)保在調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置方面也未能充分發(fā)揮作用。三級醫(yī)院持續(xù)擴(kuò)張，服務(wù)提供和利用流向呈現(xiàn)“倒三角”形，出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)問題。對公立醫(yī)院綜合改革的引導(dǎo)和主導(dǎo)作用，應(yīng)該以患者為本，以健康為中心，在保證質(zhì)量前提下進(jìn)行成本控制。

再次，對公立醫(yī)院綜合改革的引導(dǎo)和主導(dǎo)也未能充分發(fā)揮作用。應(yīng)該將不規(guī)范的追求經(jīng)濟(jì)利益的行為，轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽楸?，以健康為中心，在保證質(zhì)量前提下的成本控制。目前的政策未能形成協(xié)同共治。比如，醫(yī)療保障比醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍更大，醫(yī)療保險(xiǎn)僅是手段，保障是能最大限度改善患者醫(yī)療服務(wù)，最大限度減少參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。健康保障是最大限度改善健康的手段，而醫(yī)療是改善健康的重要手段之一。醫(yī)療保障的財(cái)政補(bǔ)供方與醫(yī)保、醫(yī)療救助的協(xié)同，健康保障的公共衛(wèi)生資金與醫(yī)保協(xié)同等，不同來源的資金的協(xié)調(diào)（協(xié)同共治，形成有效購買）都是重要問題。

同時(shí)，我國的老齡化帶來慢性病的挑戰(zhàn)十分嚴(yán)峻，應(yīng)對老齡化、醫(yī)療成本增加與提供高質(zhì)量的診治服務(wù)之間矛盾如何處理，以及醫(yī)療市場價(jià)格虛高，回扣競爭模式帶來醫(yī)療高成本如何控制都是棘手的問題。正是在此背景下，2018年成立了國家醫(yī)保局，目前醫(yī)保局正在推動(dòng)這些問題的解決。

價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保購買，才是對的購買？

那么，究竟什么才是正確合理的醫(yī)保購買？

吳明教授認(rèn)為，醫(yī)保購買應(yīng)該是以患者為中心，以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，在保證質(zhì)量（健康得到最大限度改善）的前提下進(jìn)行成本控制。首先是疾病診斷相關(guān)分組（DRG）。使醫(yī)生行為異化最小的預(yù)付制方法，考慮診治過程的諸多因素（患者年齡等），并激勵(lì)控制成本。其次是藥品采購，盡管范圍不大，但導(dǎo)向性明顯，即以國家市場為籌碼，以量（市場）換價(jià)，形成了強(qiáng)大的談判力量。

2018年12月，我國推進(jìn)國家層面組織藥品集中采購，首先在“4+7”（北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安）11個(gè)城市試點(diǎn)，藥品中選價(jià)格比原藥品價(jià)格平均降幅達(dá)到52%。2019年9月，在國家醫(yī)保局等部門指導(dǎo)組織下，25個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)形成聯(lián)盟，參與“4+7”擴(kuò)圍采購，擬中選企業(yè)45家，擬中選產(chǎn)品60個(gè)。與聯(lián)盟地區(qū)2018年最低采購價(jià)相比,擬中選價(jià)平均降幅59%，與2018年“4+7”試點(diǎn)中選價(jià)格水平相比，平均降幅為25%?！斑@一降幅可謂相當(dāng)大，這也可以看出過去醫(yī)?；鸹硕嗌僭┩麇X。但我們并不是唯價(jià)格論，首要的是質(zhì)量要求，入圍標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量和療效的一致性評價(jià)，中選藥品應(yīng)滿足基本的門檻要求。盡管目前還存在一些爭議，但中選藥品的質(zhì)量比過去的藥品有了較大提高?！眳敲鹘淌诒硎?。

2019年11月，針對150個(gè)藥品，國家醫(yī)保局與藥品企業(yè)展開了談判，其中新增藥品為119個(gè)，最終97個(gè)藥品談判成功（全部納入醫(yī)保目錄乙類藥品）。119個(gè)新增藥品中有70個(gè)談判成功，價(jià)格平均降幅為60.7%。這一藥品談判是基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測算藥品價(jià)值（包括比較不同治療方案的醫(yī)療效果、成本等），同時(shí)也考慮到經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、國際市場價(jià)格等。

藥品集中采購是競爭為主，而藥品談判以比價(jià)談判為主，市場競爭性談判為輔，比較適合于創(chuàng)新藥品、替代藥品少的藥品。藥品集中采購適合幾種競爭藥品均療效顯著且價(jià)格昂貴，采取市場多家競爭中選取最低的價(jià)格，報(bào)價(jià)相同時(shí)優(yōu)先選取臨床評分更高者。通過聯(lián)合應(yīng)用藥品集中采購和藥品談判兩種策略，既能滿足患者利益，考慮醫(yī)保基金承受力，也能鼓勵(lì)藥品企業(yè)的研發(fā)創(chuàng)新。

吳明教授表示，藥品集中采購激發(fā)了我國藥品企業(yè)的創(chuàng)新動(dòng)力。她說，過去的仿制藥由于價(jià)格很高，企業(yè)爭相生產(chǎn)。通過藥品集中采購，未來的仿制藥的價(jià)格降幅平均可達(dá)到70%左右，2018年第一輪藥品集中采購最高降幅達(dá)到96%。2019年第二輪集中采購中，前一年藥價(jià)降幅96%的企業(yè)也出局了，由于還有比這家企業(yè)出價(jià)更低的，最后選3家中標(biāo)，這家企業(yè)才入圍。同時(shí)可以看出，藥品集中采購策略使仿制藥開始進(jìn)入薄利多銷時(shí)代，促使國內(nèi)很多企業(yè)開始放棄研發(fā)生產(chǎn)一般的仿制藥，轉(zhuǎn)而研發(fā)高仿藥或創(chuàng)新藥?！斑^去醫(yī)藥行業(yè)主要集中在生產(chǎn)低端藥品，通過擴(kuò)大規(guī)模來降低成本，未來這條路走不通了，必須要走高效創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)、集約發(fā)展的道路。藥品集中采購促進(jìn)了藥品企業(yè)的升級轉(zhuǎn)型”。吳明教授總結(jié)說。降價(jià)幅度太大，藥品質(zhì)量是否會(huì)受影響？事實(shí)上，國家藥品監(jiān)督管理局針對中選藥品的生產(chǎn)加大了監(jiān)督檢查力度,做好跟蹤檢查和飛行檢查，確保人民群眾吃上價(jià)廉的放心藥。

價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保購買，以健康結(jié)局為考量

價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保購買，可以從三個(gè)層面來理解。吳明教授介紹，第一個(gè)層面是醫(yī)保購買，以患者為中心，以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，在保證質(zhì)量的前提下控制成本，助力解決醫(yī)療服務(wù)體系和公立醫(yī)院的主要問題。目前國家醫(yī)保局有幾點(diǎn)做得很好，第一是疾病診斷相關(guān)分組（DRG），這是所有預(yù)付制中細(xì)化最好的方法，考慮到了診治的過程等。

第二個(gè)層面是藥品談判要考慮不同方案的臨床效果。醫(yī)保購買有利于解決服務(wù)體系和公立醫(yī)院的主要問題。目前推進(jìn)的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，目的是讓將來的藥品、耗材都變成醫(yī)院成本，不能再靠做大規(guī)模來推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展，而是讓控制成本成為獲得利益的主要驅(qū)動(dòng)，由此來推動(dòng)各級醫(yī)院的改革，讓老百姓享受更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。只有成本降下來，醫(yī)保才能有空間。如果成本太高，醫(yī)保總是超支，將沒有空間納入更好的措施。所以通過這樣的改革，就是在提高質(zhì)量。同時(shí)推進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，建立以健康為核心的激勵(lì)機(jī)制。過去醫(yī)保按人頭付費(fèi)，醫(yī)院患者越多，獲利越多；現(xiàn)在導(dǎo)向理念發(fā)生了根本變化，真正做到以健康為中心，促使醫(yī)生、患者和政府的利益趨于一致。這是多方共贏的一個(gè)格局。

以羅湖醫(yī)改模式為例，2016年起，深圳市人力資源和社會(huì)保障局以羅湖醫(yī)院集團(tuán)的家庭醫(yī)生簽約居民為對象，將上一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額，與本年度醫(yī)保支付平均增加額度打包支付給醫(yī)院集團(tuán)。如果羅湖醫(yī)院集團(tuán)某一年將簽約居民的健康管理得好，居民越健康，少生病，醫(yī)療支出少，節(jié)省下來的醫(yī)藥費(fèi)就越多，醫(yī)院集團(tuán)的收益就越好，醫(yī)務(wù)人員的薪酬也越高。年終結(jié)余可用于集團(tuán)增加設(shè)備、人才培訓(xùn)和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等。吳明認(rèn)為，羅湖醫(yī)改模式成功的原因很多，包括多部門合作、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，但“總額管理、結(jié)余留用”的醫(yī)保基金管理方式是動(dòng)力引擎。

“從目前醫(yī)保局正在推動(dòng)的相關(guān)改革來看，在公立醫(yī)院的服務(wù)體系改革中設(shè)計(jì)了三條路徑，一是治理機(jī)制和結(jié)構(gòu)的改革，二是補(bǔ)償機(jī)制的改革，三是上下聯(lián)動(dòng)的改革。醫(yī)保通過三條路徑中其中兩條路徑的支付方式的改革，推動(dòng)治理機(jī)制發(fā)生變化。醫(yī)保支付方式改革是所有這些改革措施中唯一能真正控制成本的改革?！眳敲鞅硎?，同時(shí)支付方式改革也需要壓低藥品的采購價(jià)格、降低醫(yī)院的成本來助力效果的體現(xiàn)。

吳明教授最后從戰(zhàn)略層面談到了基于價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保購買。她說，“醫(yī)療保障不完全是以患者為核心，也不完全是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系和供應(yīng)鏈的改革，而是站位更高地考慮如何去購買醫(yī)療服務(wù)。”從這個(gè)角度來看，按價(jià)值支付實(shí)質(zhì)上與當(dāng)前我國醫(yī)保推崇的以“價(jià)值”為導(dǎo)向的戰(zhàn)略性購買思路高度吻合，甚至可以說，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買在引導(dǎo)醫(yī)療行為層面的理想境界，就是實(shí)現(xiàn)科學(xué)的按價(jià)值支付而非簡單的控費(fèi)，從而引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)體系的價(jià)值導(dǎo)向。而這個(gè)過程的關(guān)鍵點(diǎn)也是難點(diǎn)可以概括為兩方面：其一是如何定標(biāo)準(zhǔn)，即如何建立能科學(xué)合理、可量化的評估指標(biāo)；其二是如何定規(guī)則，即如何將醫(yī)保支付與價(jià)值評估結(jié)果高效地結(jié)合起來。只有解決好這兩點(diǎn)，才能讓“按價(jià)值支付”發(fā)揮其應(yīng)有的導(dǎo)向作用。

這基于兩方面的考慮，一是如何通過購買引領(lǐng)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系的價(jià)值導(dǎo)向。過去很大程度上是通過過度醫(yī)療追求經(jīng)濟(jì)利益，現(xiàn)在我們應(yīng)該考慮如何引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)體系的價(jià)值導(dǎo)向。醫(yī)保部門當(dāng)前關(guān)注的是怎么通過支付價(jià)值賦能醫(yī)療服務(wù)，不能和過去一樣只考慮是否超支，而是要考慮怎么把醫(yī)保的資金用得更好，從而最大限度地改善參保人的健康。二是在如何引導(dǎo)和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的配置方面，要考慮如何通過購買服務(wù)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的合理使用。通過醫(yī)保支付引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)健康、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展。醫(yī)保支付本質(zhì)上是消費(fèi)者購買醫(yī)療服務(wù)，并不法定承擔(dān)醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展和質(zhì)量安全的責(zé)任，但在市場機(jī)制有效作用的條件下，購買具有供給導(dǎo)向作用。創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)可以使老百姓獲得更好的醫(yī)療技術(shù)，從而使健康得到更大改善。

對此，吳明教授的觀點(diǎn)是：“我們需要考慮的是，怎么通過購買引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)以質(zhì)量為核心、以健康為中心的服務(wù)，怎么更多地利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的融合，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還要考慮臨床價(jià)值評估?！彼J(rèn)為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)能力對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言是基礎(chǔ)，使居民增加對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的粘性，才有機(jī)會(huì)為居民提供綜合、連續(xù)、有效的服務(wù)；基層醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)則讓居民少生病，不生大病，獲得健康保障，降低醫(yī)療支出，醫(yī)保結(jié)余部分可用于培訓(xùn)、增加設(shè)備，從而提升基本醫(yī)療水平?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助可以填補(bǔ)部分財(cái)政投入不足，既往史、家族史等健康檔案中的記錄有助于降低醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率。應(yīng)該說，提供好的基本公共衛(wèi)生服務(wù)并不會(huì)削弱基本醫(yī)療服務(wù)能力，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的融合可實(shí)現(xiàn)相互促進(jìn)。

吳明教授總結(jié)說，目前國家醫(yī)保局的一些做法，包括推動(dòng)未來藥品市場改革，是一場推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級的變革，更多與之配套的政策將會(huì)陸續(xù)出臺(tái)，在多重政策疊加效應(yīng)之下，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革得到快速推進(jìn)，將推動(dòng)醫(yī)療市場、資源合理配置，真正實(shí)現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保購買。