淺析《溫病條辨》濕溫病證治及角藥配伍應用

孫語男 韓松雪 王玉英

濕溫病是濕熱邪氣引起的以脾胃為病變中心的外感熱病，濕熱病邪氤氳黏膩，難于速祛，易傷脾胃，彌漫三焦，困阻清陽，閉阻氣機，不似傷寒一汗而解，溫熱清解而退。吳鞠通在《溫病條辨》立濕溫病為專病，詳細闡述從三焦論治濕溫病理論及其用藥規(guī)律。角藥，源自《素問·至真要大論篇》“君一臣二，奇之制也”理論，利用中藥的基本特性，將三味中藥合理巧妙配伍，可獲得變化無窮的功效，其與方劑單行、相須、相使類似[1]，有如三足鼎立，互為犄角[2]，故名角藥。角藥理論以“按配伍原則組成的相互之間具有相互促進、相輔相成作用的三味藥組”為內涵，為歷代眾多醫(yī)家所推崇[3]。吳鞠通治療濕溫病所用角藥配伍，并非幾種藥物的單純累加，是在溫病理論指導下，根據中藥四氣五味、性味歸經、升降沉浮等特性，上參《內經》《傷寒雜病論》，旁納吳又可、葉天士等諸家先賢，結合自己臨證經驗，辨證施治，處方用藥。本篇文章探討《溫病條辨》濕溫病證治理法及常用方劑中“角藥”配伍應用，歸納總結用藥特點，以期指導臨床，提高療效，具體如下。

1 三焦辨治，證治心法

1.1 分消走泄，祛濕清熱

濕溫邪氣侵襲人體，濕熱膠結不解，如油入面，難解難分，濕蘊熱蒸，彌漫三焦，留戀氣分，困遏清陽，阻滯氣機。三焦是人體陽氣及水液運行的通道，如《難經·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比挂彩菤饣膱鏊纭鹅`樞·五癃津液別》曰：“陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化?！币虼诵翱腿?，最易導致水液輸布運行障礙及氣化失司?！稖夭l辨》下焦篇四十二條言：“濕之為物也……其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合?！惫手委煗駵夭r，吳鞠通從三焦入手，以三焦辨證為綱領，祛濕清熱為法。

具體而言，上焦病位在肺，吳鞠通稱：“上焦與肺合者，肺主太陰濕土之氣，肺病濕則氣不得化?！睗駵刈瓒羯辖?，治以開宣肺氣，疏通腠理，辛溫宣透，芳香化濕，通過微汗法，使?jié)裥皬谋矶?，濕去熱不獨存，熱亦隨汗而散，可予藿香、白芷、杏仁、蘇葉等藥；中焦病位在脾胃，吳鞠通稱：“中焦與脾合者，脾主濕土之質，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多；脾與胃為夫妻，脾病則胃不能獨治，再胃之藏象為土，土惡濕也?！睗褡柚薪?，治以辛開苦降，燥濕清熱，開郁降濁，使?jié)駨脑锘捎柁较?、厚樸、陳皮、半夏、大腹皮、白蔻仁等，熱重者加寒涼清熱藥，如黃連、黃芩等；下焦病位在腎、膀胱與腸腑，吳鞠通稱“下焦乃少陰癸水，濕之質即水也，焉得不與腎水相合”“腎與膀胱為夫妻，泄膀胱之積水，從下治，亦所以安腎中真陽也”，濕性趨下，流于下焦，治以淡滲利濕，使?jié)駨男”愣?，如朱丹溪言“治濕不利小便，非其治也”，可予茯苓、澤瀉、薏苡仁、滑石、通草等，熱盛者，酌加苦寒清利之品，如梔子、竹葉、燈芯草等。

喻嘉言曰：“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒?！比~天士曰：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法?！眳蔷贤ㄗ谟骷窝浴⑷~天士之論，治療濕溫病時總結為宣上、暢中、滲下，分消走泄，宣暢氣機，因勢利導，使邪有出路，祛濕清熱，恢復人體陽氣運行、水液代謝及氣化功能，如《溫病條辨》中焦篇四二條注文言“俾三焦混處之邪，各得分解矣”，中焦篇五五條注文言“三焦均受者，則用分消”。

1.2 健脾醒胃，運化濕濁

脾主升清運化，為太陰濕土之臟，喜燥惡濕宜升則健，胃主受納腐熟水谷，為陽明燥土之腑，喜潤惡燥以降為和，脾胃五行屬土，脾為陰土、濕土，胃為陽土、燥土。《素問·經脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！逼⒅鬟\化輸布水濕，胃為水谷氣血之海、多氣多血之腑，同氣相召，外感濕溫侵犯人體，太陰、陽明最易受病，《溫病條辨》中焦篇三七條言：“濕溫之在中焦，太陰病居多?！敝薪蛊龡l言：“內不能運水谷之濕，脾胃困于濕也。”濕邪困脾，使脾陽不振，運化無權，水濕停聚，熱邪犯胃，則受納失常，胃失和降，水飲不化。因此，治療濕溫病宜健運脾胃、醒胃消導，強健脾胃納化之能，恢復中焦斡旋之性，運化濕濁，消化積滯，暢通腑氣，逐邪外出，可予茯苓、白術、砂仁、山楂、神曲、麥芽等藥。

1.3 開宣肺氣、宣暢氣機

肺主行水，為水之上源，宣發(fā)肅降，通調水道，如肺氣不宣，氣化不行，水濕則留滯臟腑經絡，濕為陰邪，重濁黏滯，易阻滯氣機，導致氣行不暢。吳鞠通在《溫病條辨》中多次提到氣化的問題，氣化的過程就是新陳代謝的過程，氣化失司，則能影響人體物質代謝、新陳代謝，其中就包括體內津液的生成、輸布及排泄，故治療濕溫病，在分消走泄、祛濕清熱、健運脾胃的基礎上，吳鞠通還強調了開宣肺氣、宣暢氣機的重要性，使水道通暢、氣行濕動，恢復機體正常氣化功能，如《溫病條辨》上焦篇四三條注文言“輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”，中焦篇四一條注文言“蓋肺主一身之氣，氣化則暑濕俱化”，中焦篇六三條注文言“共成宣氣利小便之功，氣化則濕化”?？傊螡瘛氨亻_肺氣”者，是因肺主一身之氣，開宣肺氣有利于濕邪泄化，《溫病條辨》中焦篇四一條注文言“肺經通調水道，下達膀胱，肺痹開則膀胱亦開，是雖以肺為要領，而胃與膀胱皆在治中，則三焦俱備亦”，上焦肺氣不得宣化，則下焦水道不利，濕熱邪氣氤氳黏滯，難于外泄，吳鞠通明文宣肺祛濕之理，開肺氣以達膀胱，宣氣化以祛濕濁，因此化濕之法中多配伍宣氣開肺之品，如杏仁、蘇葉、藿香等。

2 角藥集萃，臨證配伍

2.1 杏仁、白蔻仁、生薏苡仁

本組角藥配伍基于濕溫阻滯氣機，病位在三焦氣分、偏重于上焦，病性屬于濕溫邪氣、濕重于熱，見于《溫病條辨》三仁湯，《溫病條辨》上焦篇第四三條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……三仁湯主之?！逼渲行尤饰犊嘈晕兀敕谓涊p開肺氣，宣利疏通上焦；白蔻仁味辛性溫，氣味芳香，善宣化上焦中焦?jié)裥埃瑫持薪蛊?，行氣化濕，常用于濕阻中焦、脾胃氣滯及濕溫初起；生薏苡仁味甘淡性涼，健脾滲濕，清熱利水，導濕熱從下焦而去。三仁合用，杏仁宣上，白蔻仁暢中，生薏苡仁滲下，分消濕邪從三焦而解，宣暢氣機，如《葉香巖外感溫熱篇》中所言“分消上下之勢”，為分消走泄法，如治療濕溫初起、濕熱為患，常配伍滑石、通草、竹葉、厚樸等，清利濕熱。現代研究分析證明，杏仁、白蔻仁、薏苡仁的組合在三仁湯中的作用是十分重要的，三味藥配伍產生的藥理作用決定了三仁湯的藥效作用趨勢[4]。

2.2 防己、片姜黃、海桐皮

本組角藥配伍基于濕熱夾風感寒、阻滯經絡關節(jié)、氣機不通，見于《溫病條辨》宣痹湯及加減木防己湯，《溫病條辨》中焦篇第六五條“濕聚熱蒸，蘊于經絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之”，本條注文言：“痛甚加片子姜黃二錢，海桐皮三錢?！薄稖夭l辨》中焦篇第六八條“暑濕痹者，加減木防己湯主之”，本條注文言：“寒勝則痛，痛者，加防己、桂枝、姜黃、海桐皮?！睋丝芍?，對于風、暑、寒、濕，雜感混淆所致痹證關節(jié)疼痛者，吳鞠通常用防己、片姜黃、海桐皮，其中防己味苦辛性寒，急走經絡之濕治其本，祛風濕、止痛、利水消腫，對風濕熱邪阻滯經絡所致關節(jié)紅腫熱痛尤為適宜，《本草求真》稱其“長于除濕通竅利道，能瀉下焦血分濕熱，及療風水要藥”，臨證使用防己時需要注意一個問題，木防己的藥物來源是馬兜鈴科多年生纏繞草本植物廣防己的根，其藥材稱木防己，但因其含有馬兜鈴酸，有關木通類似毒性，遂不再被《中華人民共和國藥典》(一部)收載[5]，現在藥用防己為防己科多年生木質藤本植物粉防己的根，其藥材稱漢防己；片姜黃，味苦辛性溫，能行氣通經止痛，外散風濕邪氣，內通經脈氣血，長于溫通肢臂而除痹痛，為治療風濕肩臂疼痛要藥，《本草綱目》稱其“治風痹臂痛”；海桐皮，味苦辛性平，能祛風除濕、通絡止痛，善治關節(jié)痹痛，《海藥本草》稱其：“主腰腳不遂，頑痹，腿膝疼痛?！比幣湮?，共收清熱除濕、祛風通絡、宣痹止痛之功，治療肢體關節(jié)疼痛，痛劇不可忍受，臨證可配伍杏仁、生薏苡仁、滑石、晚蠶沙、大豆黃卷加強清利濕熱之功，配伍白蒺藜、桂枝、桑枝增強祛風止痛之力。

2.3 黃芩、滑石、大腹皮

本組角藥配伍基于濕熱蘊阻中焦氣分，見于《溫病條辨》黃芩滑石湯，《溫病條辨》中焦篇第六三條：“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復熱，內不能運水谷之濕，外復感時令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤認傷寒，必轉壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之?！逼渲悬S芩味苦性寒，善清泄上焦、中焦?jié)駸?，是治療濕溫、暑濕、胸脘痞悶要藥，《本草綱目》中記載“涼心，治肺中濕熱，瀉肺火上逆”；滑石味甘淡，性寒滑利，善滲濕利尿、清熱解暑，為治療暑濕、濕溫常用藥，《本草綱目》稱“滑石利竅，不獨小便也，上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅”“為蕩熱燥濕之劑”；大腹皮，辛散溫通，能行氣導滯消除脹滿，辛散之性又能開宣肺氣通利水道，《本草匯言》言其“寬中利氣之捷藥也”“為暢達臟腑之劑”。三藥合用，清濕中之熱、化蘊熱之濕，并開宣肺氣、行氣寬中，共奏清熱利濕、宣展氣機之功，用于濕熱、暑濕，濕蘊熱蒸，交痼不解，氣分受邪，臨證可配伍白蔻仁、茯苓、通草等，以行氣化濕、通利小便，如熱重于濕者，可配伍黃連、鮮蘆根、石菖蒲等增強清熱之力。

2.4 茵陳、麥芽、神曲

本組角藥配伍基于濕阻氣機、脾胃升降失司，見于《溫病條辨》一加減正氣散，《溫病條辨》中焦篇第五八條“三焦?jié)裼?，升降失司，脘連腹脹，大便不爽，一加減正氣散主之”。脾喜燥惡濕，濕邪襲人，常先困脾，使脾陽不振，胃氣不和，運化無權，癥見脘腹脹滿、嘔惡納呆、大便黏膩、舌苔厚膩，吳鞠通在利濕化濁基礎上，取茵陳味苦性微寒，清利脾胃肝膽濕熱從小便而出，《醫(yī)學衷中參西錄》稱其“稟少陽初生之氣，原與少陽同氣相求，是以善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開”，故茵陳還能宣濕郁動升發(fā)之氣；再用麥芽味甘性平，疏肝健胃和中；神曲味辛甘性溫，消食和胃；脾胃為升降之樞，濕邪困阻中州，氣機升降失司，最易影響消化功能，太陰、陽明受納運化俱為邪擾，食積不化，停滯中脘，釀濕生痰，變生他癥，故用神曲、麥芽健運脾胃，消導積滯，以復氣機升降之性，杜生濕聚痰之源。三藥同用，既清宣濕熱，又消食和中，還能升發(fā)少陽初生之氣，助脾胃運化之能，臨證用之，一舉多得。

2.5 藿香、厚樸、茯苓

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》每用變通藿香正氣散法治療濕熱蘊結中焦、脾胃斡旋失職諸癥，吳鞠通整理葉天士醫(yī)案，在《溫病條辨》制定出五個加減正氣散方證[6]，藥物組成均有藿香、厚樸、茯苓，其中藿香味辛性微溫，入上焦、中焦芳香化濁，還能祛邪氣從表而解；厚樸味苦辛性溫，入中焦燥濕行氣；茯苓味甘淡性平，入下焦利水滲濕，使?jié)駨男”愣?。三藥合用，分消走泄，祛除濕邪，宣暢氣機，用于濕阻中焦或濕濁彌漫三焦，阻滯氣機，臨證可配伍陳皮加強燥濕行氣、健脾化痰之功，如濕郁化熱，可酌加滑石、黃芩等。

2.6 杏仁、滑石、通草

本組角藥見于《溫病條辨》三仁湯、三石湯、杏仁滑石湯、加減木防己湯，其中杏仁苦微溫，輕開肺氣，通調水道，肺氣開則膀胱亦開，氣化則暑濕俱化；滑石甘淡寒，清熱利下竅；通草甘淡微寒，通利三焦、淡滲利濕。三藥合用，因勢利導，導濕熱從小便而出，使邪有出路，共收通利三焦水道、宣暢氣機、清化濕熱之功，正如吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇第六十條三加減正氣散注文言“加杏仁利肺氣，氣化則濕熱俱化，滑石辛淡而涼，清濕中之熱”，中焦篇第四一條三石湯方論言“杏仁、通草為宣氣分之用，且通草直達膀胱，杏仁直達大腸”，中焦篇第四二條杏仁滑石湯注文言“以杏仁、滑石、通草先宣肺氣，由肺達膀胱以利濕”，此正合華岫云“開肺氣、佐淡滲、通膀胱”之論。杏仁、滑石、通草配伍不僅用于濕溫病，對夏秋暑濕之季感受時邪而發(fā)寒熱頭痛、咳嗽、腹瀉、嘔惡等癥，皆可加入主治方中，以助祛除濕熱穢濁之氣；對于慢性內傷疾病，日久脾肺氣機不暢，痰濕滯留，清陽不展，水濕不化者，還要重視肺與膀胱在人體水液代謝、上下氣機調暢方面的協同作用[7]，可予本組角藥以法治之。

2.7 秦皮、黃柏、茵陳

本組角藥配伍基于濕熱內蘊腸腑，見于《溫病條辨》茵陳白芷湯，《溫病條辨》下焦篇第六十三條“酒客久痢，飲食不減，茵陳白芷湯主之”，癥見腹痛，里急后重，大便黏滯不爽，甚或便下赤白，舌苔黃膩，脈滑或弦。其中“酒客”者，指長期嗜酒之人，因酒性濕熱，故酒客者多有濕熱內蘊，經文中所說酒客是舉例而言，推而廣之，平素嗜食肥甘厚味之人和酒客一樣，多屬濕熱體質[8]，更易感受濕熱邪氣而為病，輕者大便黏膩，重者為痢，故凡辨證屬大腸濕熱者，皆可用秦皮、黃柏、茵陳配伍治之。秦皮，苦澀性寒，藥勢沉降，清熱燥濕，收澀止痢，常用于濕熱壅滯下焦所致痢疾、便溏，《湯液本草》稱其“主熱利下重”；黃柏，味苦性寒，偏走下焦，清熱燥濕，瀉火堅陰，善清泄下焦?jié)駸?，凡濕熱蘊結下焦之證，皆可用之，《本經疏證》稱其“檗之治，解濕熱之為病于胃腸”；茵陳，苦能燥濕，寒能清熱，其性降泄，善清利濕熱從小便而出，從濕中瀉熱，《神農本草經》稱其“主風濕寒熱邪氣熱結”。三藥同施，清熱燥濕，利濕化濁，祛濕清熱并重，使大腸濕熱分消而解。臨證可配伍茯苓加強淡滲利濕之效，白芷味辛能勝濕升脾陽，善除陽明經濕邪，木香通行脾胃大腸氣滯，通暢腸腑氣機除后重，或用胡黃連清胃腸濕熱、除下焦?jié)窕鹛N結。

3 結語

吳鞠通治療濕溫病，針對濕熱邪氣致病特點，明辨病機，強調三焦辨治，分消走泄，重視健運脾胃，開宣肺氣，宣暢氣機，祛濕清熱。分析《溫病條辨》濕溫病篇方劑常用角藥配伍，其藥簡力專，針對性強，直達病所，處方用藥既遵循規(guī)矩準繩，又靈活權變，體現了吳鞠通用藥心法與組方特點。