從三焦辨治胃食管反流病

何明倩 陶琳

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是消化科常見病，反酸、燒心是最常見的典型癥狀。流行病學(xué)調(diào)查顯示GERD發(fā)病率有逐漸增高的趨勢[1]。西醫(yī)主要以抑酸治療為主，質(zhì)子泵抑制劑仍為治療GERD的首選藥物[2]，但針對其他致病因素及復(fù)發(fā)療效欠佳。長期臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療GERD療效確切，能顯著減輕反酸燒心等癥狀，具有復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)較少等優(yōu)勢。

1 中醫(yī)對GERD病因病機(jī)的認(rèn)識

現(xiàn)中醫(yī)共識認(rèn)為GERD的病因主要是感受外邪、寒熱客胃；情志不遂、思慮太過；飲食不節(jié)、煙酒無度；素罹膽病、膽邪犯胃以及稟賦不足、脾胃虛弱等為主要病因[3]。臨床多從臟腑辨治，常分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡(luò)證、中虛氣逆證、脾胃濕熱證等幾個證型。但GERD具有癥狀復(fù)雜多樣，除反酸燒心外，還可見咳嗽、咽炎、噯氣、胸痛、上腹部燒灼感等不典型臨床表現(xiàn)及食管外癥狀，部分患者還可兼見大便失調(diào)，病變牽涉范圍相對較廣，波及上中下三焦，因此從三焦辨治符合GERD疾病特點(diǎn)，更好的體現(xiàn)了整體觀，不流于盲目對癥時弊。

2 三焦失常致GERD的病機(jī)分析

2.1 什么是三焦

目前臨床多從氣道探討三焦功能，《難經(jīng)·六十六難》[4]曰：“三焦者，原氣之別使也?！睆堝a純[5]提出：“人之一身，皆氣之所撐懸也。此氣在下焦為元?dú)?，在中焦為中氣，在上焦為大氣，區(qū)域雖分，而實(shí)一氣貫之?！钡J(rèn)為對三焦更為全面的認(rèn)識應(yīng)是其具有通行元?dú)猓\(yùn)行水谷和通暢水液的功能，是元?dú)狻⑺?、水液運(yùn)化流轉(zhuǎn)的必行之道，可概括為氣道、谷道、水道。上、中、下三焦均是元?dú)?、水谷、水液輸布的通道，即上、中、下三焦皆有氣道、谷道、水道?/p>

三焦升降逆亂，清陽不升，濁陰不降，陰陽逆作，中焦郁滯不舒，日久氣血痰火濕食等內(nèi)邪停聚，內(nèi)生諸邪反困脾胃，阻遏氣道升降，互為因果，致使GERD纏綿難愈?！鞍俨∩跉狻?，中焦氣機(jī)乖戾是GERD的發(fā)病的核心病機(jī)，故認(rèn)為中焦在GERD的發(fā)病中處于核心地位，上焦是GERD病情紛繁復(fù)雜、變幻多端的重要機(jī)轉(zhuǎn)，下焦的三道不通則影響中上二焦，是GERD治療不可忽視的因素。GERD的治療在于恢復(fù)三焦氣化，全身氣機(jī)如周天之流轉(zhuǎn)，其中氣道功能復(fù)常是關(guān)鍵。雖然該病病位在食管，但中焦脾胃為升降之樞，情志飲食主要通過影響脾胃氣機(jī)運(yùn)化進(jìn)一步影響全身，故使氣道復(fù)常是治病根本，而谷道和水道的治療則是治病的重點(diǎn)與難點(diǎn)的所在，三焦三道在GERD病機(jī)中各有側(cè)重，中焦是發(fā)病的核心，治療時氣道、谷道、水道三道通調(diào)；上下二焦致該病錯綜復(fù)雜，證分寒熱且氣郁、痰滯、濕濁甚至瘀血等病理產(chǎn)物相兼為患，妨礙三道的暢通。

2.2 氣道逆亂致GERD的病機(jī)分析

從氣道而言，脾胃居中央，升降斡旋周身之氣，是三焦氣機(jī)樞紐。正如《臨證指南醫(yī)案》[6]云：“但人身氣機(jī)，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升。”肺升肝降全賴中焦脾胃樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)如常。若脾升不及，則在左之肝(相火)，在下之腎(腎陽)皆無正常上升之機(jī)。脾氣不升，精微無以上行，無以奉養(yǎng)在上之肺，肺氣虛則下降不及，亦不能如霧露灌溉，肺氣不足，更易儲藏痰濕之患，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之象。肝氣不能隨脾升，肝失疏泄甚或郁而化火，肝木之酸味上犯于口，可見嘔酸反酸之癥。膽附于肝，居于右脅，中精之府，貯存膽汁，膽氣隨胃氣排泄于腸腑。肝膽失于疏泄郁于下焦，氣滯化熱夾濕，肝膽濕熱為患。胃氣不降反逆，膽氣亦隨之上溢入胃脘或從膽道溢入少陽，滲出咽部舌面即有GRED常見之口苦。胃不降，則在右之肺，在上之心(君火)，均下降不及，君火不能溫煦下焦腎水，肺氣不降反逆于上，則發(fā)為咳嗽氣短。腎(腎陽)無力上升、心(君火)下降不及，心腎之氣不交，陰陽失濟(jì)，在GERD則表現(xiàn)中陽不足，陰寒之水乘襲陽位，除噯氣呃逆，反流咳嗽，尚可見口吐清涎，胸悶脘痞喜揉按，畏寒喜暖。

氣道氣機(jī)逆亂，日久則由氣及血，《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[6]：“夫痛則不通，通字須講究氣血陰陽……出病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也?！庇绕渲薪蛊⑽富鷼庋緸槎鄽舛嘌?，痰、濕、食等邪日久更易致瘀，瘀血組絡(luò)，氣機(jī)逆亂升降失常，且不通則痛，瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)，如上腹部或胸骨后疼痛，舌質(zhì)淡黯甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑等。

2.3 谷道失暢致GERD的病機(jī)分析

從谷道而言，過食飽餐，損傷中焦運(yùn)化，胃納過多，脾運(yùn)不及，飲食積滯中焦胃脘，食填太陰肺脾，阻礙少陽肝膽之氣，礙其升機(jī)。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[7]曾說：“食盛填塞胸中，為之窒塞，令吐以去其所傷之物……且太陰者，肺金收降之氣，當(dāng)居下體，今反在于上，抑遏有形土化之物?！奔捶谓鹣陆禐楣鹊浪杖?，故肺氣上逆，發(fā)為反胃咳嗽、咽喉不利；食填胃口，阻抑膻中之氣，礙其降路，則胸悶氣窒，反流噯氣嘔惡；日久下焦陽明大腸腑氣不降則濁陰不降，大便秘結(jié)、腹?jié)M腹痛。谷道不通，飲食積滯不化，郁積則為火，火邪上炎，則有口腔異味、咽痛等上焦火熱之象，《證治補(bǔ)匯》[8]吞酸篇也認(rèn)為“大凡積滯中焦，久郁成熱，則本從火化，因而作酸者，酸之熱也……”隋朝巢元方在《諸病源候論·嘔噦諸病》[9]也有谷道宿食作酸的記載：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷。谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭。”

飲食五味得之養(yǎng)生，過尤不及則傷人，《內(nèi)經(jīng)》多處論述五味過之傷人如“多食咸則脈凝澀而變色，多食苦則皮槁毛拔，多食辛則筋急而爪枯，多食酸則肉胝皺而唇揭，多食甘則骨肉痛而發(fā)落”。長期飲食偏嗜致脾胃陰陽不和，甘甜之味，肥甘之品，黏膩之食，煙酒炙烤之物，長期偏食該類食物會助生濕熱，耗傷氣陰而脾胃乃傷；冰鎮(zhèn)冷飲，生冷瓜果，過度食用致寒涼傷中陽，吞酸吐苦、嘔惡清水痰涎亦作。谷道功能失調(diào)，食滯胃脘，在上可為咽不利、胸膈堵悶、在中則有胃脘脹滿，呃逆、納少，在下亦能大便排出不暢。

2.4 水道失和致GERD的病機(jī)分析

從水道而言，三焦水道不利，則脾、肺、腎等臟腑調(diào)節(jié)水液的功能將難以實(shí)現(xiàn)，引起水液代謝的失常，水液輸布與排泄障礙，產(chǎn)生痰飲、水腫等病變?！妒?jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》[10]論述了三焦痰飲產(chǎn)生機(jī)理：“三焦者，水谷之道路，氣之終始也。三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身；若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停積，不能宣行，聚成痰飲?！秉S元御在《四圣心源》[11]中提及“痰飲者肺腎之病，而源于土濕。肺腎為痰飲之標(biāo)，脾胃為痰飲之本”，痰飲者是中焦脾胃升清降濁不行，腐熟運(yùn)化失度的代謝產(chǎn)物。其隨脾氣上升流轉(zhuǎn)于肺，脾胃中焦升降失調(diào)，亦致上焦肺氣宣降失度，甚則肺氣虛，肺氣虛則更易受痰飲之邪，肺虛痰飲則致咳嗽。除中焦本身氣機(jī)異常導(dǎo)致痰飲水濕停滯外，下焦肝腎亦可生濕，肝腎上行不暢，或不能溫煦中焦，或不能疏泄脾土，皆可致痰濕內(nèi)生。張景岳[12]認(rèn)為：“飲為水液之屬，凡嘔吐清水及胸腹膨滿、吞酸噯腐，渥渥有聲等證，此皆水谷之余積不行，是即所謂飲也?！毕陆顾朗?，上焦布散津液不及，腸腑失卻濡養(yǎng)，津虧腸燥，無液行舟，大便艱秘。因此水道不通，痰飲內(nèi)生，上焦表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咽部異物感、胸堵悶；中焦則痰濁阻塞，影響氣機(jī)豁達(dá)流暢，更易內(nèi)生痰濕，互為因果。在下為腸腑通降失和，大便艱秘，穢濁不行。

3 三焦并治，三道同調(diào)，治療GERD

3.1 調(diào)中焦，升清降濁

首先恢復(fù)中焦氣道功能，其在中者，升清降濁。臨床常選用四逆散、旋覆代赭湯調(diào)整脾胃氣機(jī)，左金丸調(diào)寒理熱，將以上三方共同使用，靈活化裁，是治療GERD的基本構(gòu)架，調(diào)暢氣道、斡旋中焦氣機(jī)。四逆散中柴胡、枳實(shí)一升一降,上通下達(dá)，增強(qiáng)疏肝理氣之功。芍藥味苦酸氣微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝平肝，符合肝體陰而用陽的生理特點(diǎn)；具有升清降濁，氣血同調(diào)，疏肝理脾之功能，與GERD肝膽氣郁，脾胃失和正相契合，該方調(diào)氣血、理升降，內(nèi)可入里，外可達(dá)表，符合氣機(jī)升降出入之理。旋覆代赭湯中旋覆花之用，《神農(nóng)本草經(jīng)》[13]言：“治結(jié)氣，脅下滿，除水下氣?！毙不芍委熜孛{疼痛或掣痛、痰多、嘔逆，既可降逆，又可活血通絡(luò)，還具有化痰之功。代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆，味苦氣寒，量大則直趨下焦，故臨床用量不宜過大;若兼有脾胃氣虛，則加入?yún)⑿g(shù)之類；該方降逆化痰益胃氣，可療GERD呃逆、噯氣、甚或嘔吐。左金丸，“左金者,黃連瀉去心火則肺金無畏,得以行金令于左以平肝”，用治嘈雜吞酸是臨證辨病用藥的配伍，具體應(yīng)用不必拘泥于《丹溪心法》中黃連與吳茱萸6∶1的比例，應(yīng)根據(jù)癥狀的火熱輕重、寒熱之別調(diào)整用量，辨證施治。

若中焦谷道不暢，飲食積滯常選用枳術(shù)丸，消補(bǔ)兼施，治脾胃運(yùn)化無力，飲食停滯，腹脹痞滿。白術(shù)甘溫，補(bǔ)脾胃之氣，其苦味除胃中濕熱，利腰臍間血，過于枳實(shí)一倍。枳實(shí)苦寒，泄胃中痞悶，化胃中所傷，是先補(bǔ)其虛，而后化其傷，再加焦三仙分消谷滯、肉積。砂仁、蘇梗等芳香行氣之品，亦常選用之，除可行氣消滯，助中焦運(yùn)化外，其芳香之性，可除積滯日久所生穢濁，可謂一舉兩得。病久及血分，可有部分患者出現(xiàn)瘀血表現(xiàn)，如胸骨后刺痛，舌質(zhì)黯紅或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈粗大，可選化瘀之藥。寒瘀多使用當(dāng)歸、香附等藥物寒者熱之；熱瘀多用丹參、赤芍等熱者寒之對癥治療。常用方有血府逐瘀湯、失笑散，血府逐瘀湯除胸中惡血，正合病久瘀滯中上二焦而致胸骨后疼痛，失笑散由蒲黃、五靈脂組成，藥簡力宏，活血化瘀止痛之效佳。瘀邪傷血，且氣能生血，故治療時常少加當(dāng)歸、丹參等養(yǎng)血藥物及白術(shù)、黃芪等補(bǔ)氣藥物以扶正，使生血有源。

3.2 暢上焦，宣氣化滯

其次，GERD病位在上焦食管，并可殃及喉咽，出現(xiàn)咽干、喑啞、聲嘶、清嗓、咽部堵悶感，主要責(zé)之痰氣交阻，上焦氣道、水道郁閉致咽中清氣不宣。其在上者，開宣上焦，可選上焦宣痹湯。上焦宣痹湯治療上焦氣道郁痹兼有濕滯，方中郁金芳香氣竄、專開氣道郁滯，豆豉解郁開胃以利運(yùn)濕；枇杷葉宣泄上焦而祛濕熱之邪，通調(diào)水道，理氣化痰能除胸咽之疾。水道為痰飲濕濁雍滯，津液流通不利，則應(yīng)祛痰化濁，恢復(fù)水道運(yùn)化之機(jī)。若為寒痰則加用炙麻黃、細(xì)辛、白芥子之品溫肺化飲，若為痰熱則加用射干、浙貝母之流清熱化痰，對GERD的咽喉之疾確有良效；GERD若因氣郁不通，痰熱阻滯，而胃脘或心胸痞悶，常予小陷胸湯。小陷胸湯清熱化痰，寬胸利膈，氣道、谷道兼能調(diào)之。方中全瓜蔞甘寒，清熱滌痰，寬胸散結(jié)，通胸膈之氣痹痰阻。黃連苦寒泄熱除痞，半夏辛溫化痰散結(jié)。臨床亦有部分患者表現(xiàn)為由下及上之胸悶窒塞，可有氣沖于上，甚至上達(dá)咽喉，類似奔豚病奔豚氣逆。主因上焦心肺陽氣虛，下焦寒飲上犯，可有胸膈滿悶，胸背痛，怕冷，尺脈弱等癥。常取桂枝加桂湯之意，加用桂枝。桂枝既可溫陽化飲，又可平?jīng)_降逆，還能溫陽助氣，使上逆寒水復(fù)歸下焦，胸膈之陽氣得復(fù)。瓜蔞薤白半夏湯源自《金匱要略》治療上焦心肺陽氣不足，下焦肝腎陰寒水飲上逆“陽微陰弦”亦常選用。

3.3 理下焦，明辨寒熱

最后，GERD也常涉及下焦臟腑，臨證表現(xiàn)因人而異，或為寒熱，或為大便秘結(jié)。如患者體質(zhì)屬陽，則常有肝膽濕熱郁火，少陽樞機(jī)不利，表現(xiàn)為反酸燒心頑固難愈，胃中嘈雜、口苦明顯、噯氣呃逆、脈弦，類似于難治性胃食管反流中酸堿混合反流，治療上常選用清肝利膽之品，如茵陳、金錢草、熊膽粉，并與柴胡、青皮等疏肝之藥合用。臨床亦可見體質(zhì)屬陰，尺脈不足，腎陽命門之火虛者，長期可致火不暖土，出現(xiàn)虛寒性吐酸癥，據(jù)此也常仿金匱腎氣丸、四逆湯之意，少加肉桂、炮附子、干姜，引火歸元，少火生氣，取上病下治之意。下焦水道不暢，谷道郁滯則患者可表現(xiàn)為便秘，可于通腑之法求之，釜底抽薪，腑氣下行則中上二焦氣機(jī)自然流轉(zhuǎn)暢達(dá)，助下焦三通運(yùn)轉(zhuǎn)。葉天士曾說：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”六腑以通為順，以降為和，腑氣通則胃氣和降。通腑之法在于通，但不僅是浪用瀉下藥。張景岳言：“陽結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋也?！盵9]實(shí)者瀉之，胃腸積熱者，麻仁丸清熱潤下，或用增液承氣湯增液清下熱結(jié)；氣機(jī)不暢實(shí)秘者，六磨湯主之，順氣導(dǎo)滯，破氣消積；虛者補(bǔ)之，針對氣血陰陽偏衰，分別求之。

4 臟腑辨治與三焦辨治GERD的區(qū)別與聯(lián)系

現(xiàn)臨床多從臟腑進(jìn)行辨治。古代可能由于GERD的發(fā)病率偏低，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏從三焦辨治這個相對宏觀的辨治維度來認(rèn)識該病，大多數(shù)古籍均從單個突出臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨析，因此系統(tǒng)闡述的文獻(xiàn)相對較少，有待進(jìn)一步挖掘。例如，《醫(yī)家心法》[14]吞酸篇認(rèn)為“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也”，即是從肝論治?！毒霸廊珪ね趟帷穂12]記載“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”，則是從脾胃著眼。近代以來，隨著中國居民膳食習(xí)慣的改變，生活水平的提升，GERD的發(fā)病率逐年提升，因此目前對該病的認(rèn)識日趨豐富和深入?，F(xiàn)多個行業(yè)共識均從臟腑辨治角度列舉若干證型推薦方藥，以期指導(dǎo)實(shí)踐。臟腑辨治看似證型清晰，方證相對，但在實(shí)際工作中GERD患者表現(xiàn)多涉及上中下三部，涉及氣血失調(diào)，病情復(fù)雜，一證一方難以全面概括疾病全貌，雖有療效，而辨證繁復(fù)缺少提綱挈領(lǐng)的指導(dǎo)。例如，瘀血阻絡(luò)證，可隨疾病進(jìn)展，貫穿脾胃虛弱證、肝胃郁熱證、氣郁痰阻證等相關(guān)證型，很少單獨(dú)為患，因此不能以瘀血阻絡(luò)證單獨(dú)的概括GERD。從三焦辨治GERD體現(xiàn)了該病的特點(diǎn)，突出了診治層次，對于高屋建瓴地把握該病，對提高療效具有重要意義。

一體兩面，臟腑辨治與三焦辨治又不可截然分隔，三焦三道功能與五臟六腑功能密切相關(guān)?！吨胁亟?jīng)》所載：“三焦總領(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣?！苯艰I教授擅從三焦辨治角度治療脾胃病，認(rèn)為“三焦實(shí)際包括了五臟六腑的全部功能”，即無論古今醫(yī)家皆認(rèn)為三焦功能的實(shí)現(xiàn)不能脫離臟腑，否則就是空中樓閣而已[15-16]。因此，臟腑辨治與三焦辨治在一定程度是相通的。在GERD的治療中提出調(diào)中焦更多的是調(diào)理脾胃，升清降濁；宣上焦，則注重胸膈氣機(jī)，肺的宣降，水液的通調(diào)；理下焦，實(shí)與肝腎密切相關(guān)。但是重點(diǎn)著眼于三焦三道功能，令五臟六腑生克制化如常，恢復(fù)人體小周天循環(huán)，暢達(dá)全身氣血，而不僅僅是局限于一臟一腑，某臟某腑。

5 結(jié)語

綜上所述，GERD基本病機(jī)是升降逆亂、清濁相干，波及上中下三焦，治療在于恢復(fù)三焦氣化，使其升降出入復(fù)歸于常。針對三焦特點(diǎn)分治如下：運(yùn)轉(zhuǎn)中焦，脾升胃降、暢達(dá)氣機(jī)、三道并調(diào)是根本核心；開宣上焦，升清降濁，緩解胸膈咽部癥狀是重點(diǎn)，調(diào)整下焦，溫陽化氣，通腑降濁是提高療效的必要保證，上下二焦治療須祛除病理產(chǎn)物、平調(diào)寒熱，有助于療效的鞏固。通過三焦氣機(jī)流暢，使氣道、谷道、水道各歸其位，對GERD癥狀可有明顯緩解。