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    返璞歸“針”
    ——針?biāo)幝?lián)合并用思路治療抑郁癥

    2020-01-11 08:30:42剛麗麗龍迪和付桂玲趙旻張忠易璐瑩韓振蘊(yùn)
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年8期
    關(guān)鍵詞:針?biāo)?/a>少陽(yáng)麻木

    剛麗麗 龍迪和 付桂玲 趙旻 張忠 易璐瑩 韓振蘊(yùn)

    抑郁癥臨床上是以情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主要特征。WHO 預(yù)測(cè)抑郁癥將會(huì)在2020 年成為繼缺血性心臟病后的第二大慢性疾病[1-2]。主要病理改變?yōu)橹袠袉伟奉?lèi)神經(jīng)遞質(zhì),特別是去甲腎上腺素和5-羥色胺的功能減低;其次可以出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌異常,神經(jīng)影像學(xué)測(cè)量可發(fā)現(xiàn)腦顳葉皮層特別是海馬部位密度下降,神經(jīng)元的樹(shù)突減少和神經(jīng)元壞死[3]。目前,治療以西醫(yī)抗抑郁藥為主,能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀,有效率約60%~80%,但西藥的不良反應(yīng)比較大,長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴(lài)性[4]。中醫(yī)將本病歸屬于“郁證”“臟躁”“失眠”“百合病”“健忘”等范疇,其病機(jī)主要為陽(yáng)郁神頹;病位累及心、肝、脾、腎等。中醫(yī)藥治療抑郁證已廣泛運(yùn)用于臨床,有著多靶點(diǎn)治療、多角度改善患者癥狀、療效顯著、起效快、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)[5-6]。研究表明,針刺療效近似于抗抑郁藥物,而針?biāo)幗Y(jié)合治療則更能進(jìn)一步提高臨床療效[7-8]?,F(xiàn)介紹一例針?biāo)幝?lián)合并用治療抑郁癥取得良好療效的案例。

    1 病例介紹

    患者,女,63歲,因“反復(fù)頭暈伴前臂手腕以下麻木2年余”為主訴于2019年3月19日就診?,F(xiàn)病史:患者緣于2年前退休后出現(xiàn)反復(fù)頭暈伴前臂手腕以下麻木,就診于外院行頭顱MRI等相關(guān)檢查均未見(jiàn)異常,間斷服藥效果均不明顯,遂來(lái)就診??滔掳Y:軀體癥狀:反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭痛,無(wú)視物旋轉(zhuǎn),無(wú)惡心嘔吐,發(fā)作時(shí)伴胸悶、心慌、氣短、乏力;前臂手腕以下麻木,怕涼,口干口苦,入睡困難,眠淺易醒,食欲差,大便1~3天一行,偏干。情緒癥狀:悶悶不樂(lè)、無(wú)愉快感、興趣減退,退休后總是無(wú)價(jià)值感,反應(yīng)遲鈍,不愛(ài)說(shuō)話,行為緩慢,懶散,不愿做事,不愿與周?chē)私佑|,疏遠(yuǎn)親友、回避社交,委屈想哭,心煩,不能專(zhuān)心看書(shū)、畫(huà)畫(huà),記憶力下降。舌象:舌淡尖紅苔黃略膩。脈象:脈沉弦細(xì) 。既往史:血小板偏高10年。個(gè)人史:生于北京市,工作生活至今,干部退休,居住條件可,不嗜煙酒。家族史:哥哥抑郁癥病史。體格檢查:面色發(fā)黃偏暗,神清,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音及哮鳴音。心率:85次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平坦,無(wú)壓疼、反跳痛及肌緊張,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:頭顱及頸椎MRI未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:抑郁癥。中醫(yī)診斷:郁證(陽(yáng)郁氣滯痰凝證)。治則治法:舒達(dá)少陽(yáng),理氣解郁,豁痰開(kāi)竅,寧心安神。針灸處方: “七神針”加減。方藥:柴桂溫膽定志湯加減,具體藥物:柴胡10 g、黃芩10 g、桂枝10 g、陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓20 g、枳殼10 g、竹茹10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、黨參15 g、炒白芍15 g、炙甘草6 g、酸棗仁15 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、梔子15 g,7劑,水煎服,早晚分服。針刺處方:基礎(chǔ)方為“七神針”即神庭、本神、四神聰,并針刺百會(huì)、印堂、安眠、膻中、中脘、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、少府、太沖、足三里、三陰交、太溪、蠡溝,每周3次,每次留針20分鐘。

    經(jīng)上述治療1周后,頭暈頭痛、肢體麻木等軀體癥狀均有改善,頭暈癥狀明顯減輕,仍時(shí)有頭痛;針刺后當(dāng)時(shí)即覺(jué)前臂麻木癥狀消失,后來(lái)雖然有所反復(fù),但癥狀較前明顯減輕,乏力減輕,睡眠好轉(zhuǎn),自覺(jué)深睡眠增多,食欲好轉(zhuǎn),大便1~2天一行,不干。情緒癥狀均有改善,情緒好轉(zhuǎn),面露笑容,心煩減輕,可以坐下來(lái)畫(huà)畫(huà),反應(yīng)速度加快,記憶力較前改善,舌象:舌淡紅苔白略膩,脈象:脈沉細(xì)略弦。患者舌尖不紅,熱象已解,去梔子,加炒白術(shù)15 g健脾燥濕,固護(hù)脾胃,7劑,水煎服,早晚分服。針刺處方同前,每周3次。

    治療2周后,軀體癥狀明顯改善,偶有頭暈,時(shí)有頭痛;前臂麻木癥狀基本消失,乏力明顯減輕,自覺(jué)精力較前充沛,睡眠好轉(zhuǎn),食欲好轉(zhuǎn),大便1~2天一行,不干。情緒癥狀均有改善,情緒明顯好轉(zhuǎn),遇事后仍會(huì)有情緒低落,但可逐漸緩解;自覺(jué)心靜了,可以坐下來(lái)看書(shū)、畫(huà)畫(huà)了;可以與周?chē)娜苏=涣?,也可以出門(mén)辦事兒了;反應(yīng)和記憶力比以前好了。舌象:舌淡紅苔白。脈象:脈沉細(xì)。效不更方,守方繼服之,7劑,水煎服,早晚分服。針刺處方同前,每周3次。

    2019年4月9日患者3周后復(fù)診時(shí),面有光澤,情緒平穩(wěn),談笑自如,自覺(jué)精力充沛,可以像生病以前一樣做事和生活,勞累后偶有頭痛,前臂麻木癥狀基本消失,只有想起來(lái)的時(shí)候才會(huì)麻木。納可,睡眠可,大便日一次,正常。后續(xù)只采用針刺治療,每周1次,連續(xù)4周,病情平穩(wěn)。

    2 作者析評(píng)

    中醫(yī)認(rèn)為,心主神志、肝主疏泄、膽主決斷,此三臟陽(yáng)氣不足是易誘發(fā)本癥的體質(zhì)因素。在這一體質(zhì)因素的基礎(chǔ)上,稍遇精神情志刺激則不能耐受,從而形成腦神失養(yǎng),氣郁痰阻,痰蒙神竅之證。選用“舒達(dá)少陽(yáng)”法治療抑郁癥,是因?yàn)槿梭w的少陽(yáng)膽府三焦可促進(jìn)肝氣的疏泄、脾胃的升降、心氣的振作、肺氣的宣降、腎氣的藏泄,對(duì)情緒的穩(wěn)定和舒暢,都有著調(diào)節(jié)、控制、激發(fā)、推動(dòng)作用[9]。所以《靈樞·根結(jié)》言:“少陽(yáng)為樞?!鄙訇?yáng)的功能特點(diǎn)有如樞機(jī)主運(yùn)轉(zhuǎn)而能夠促進(jìn)并調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明表里陽(yáng)氣的正常出入,少陽(yáng)生機(jī)活潑,就意味著人體機(jī)能活躍,情緒穩(wěn)定,這就是舒達(dá)少陽(yáng)治療抑郁癥的原理所在,因此采用柴桂溫膽定志湯為主加減治療抑郁癥,本方由小柴胡湯、桂枝甘草湯、溫膽湯及定志小丸化裁而成。小柴胡湯和桂枝甘草湯均出自《傷寒論》,小柴胡湯主治邪郁少陽(yáng)樞機(jī)不利,胃氣失和所致默默不欲飲食,心煩、胸脅苦滿(mǎn)等癥,和抑郁癥的情緒低落、食欲不振、胸脅煩悶等頗同。但小柴胡湯和少陽(yáng)、解郁熱力大,助陽(yáng)力弱,暢三焦、化痰濁、寧心神之力不足,故用桂枝甘草辛甘化陽(yáng)來(lái)補(bǔ)少陽(yáng),助心膽之陽(yáng);溫膽湯“名為治膽寒,實(shí)則治腦之正氣不足”,與本病之病機(jī)相合,對(duì)本病肝氣郁結(jié),陽(yáng)郁不達(dá)而見(jiàn)手足發(fā)涼、情感抑郁等癥亦有療效。定志小丸主治“心氣不定,五臟不足,甚者憂(yōu)愁悲傷不樂(lè),忽忽喜忘……暮瘥朝發(fā)”,助小柴胡湯振心陽(yáng)、醒心神、豁痰開(kāi)竅之功。本例患者入睡困難,眠淺易醒,加酸棗仁養(yǎng)心安神;加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神;心煩加梔子清心除煩。諸方藥相合,寒溫并用,攻補(bǔ)同施,共奏溫補(bǔ)心陽(yáng)、疏解肝郁、豁痰開(kāi)竅、養(yǎng)腦醒神之效。

    針刺處方運(yùn)用“七神針”為主穴,強(qiáng)調(diào)了“針灸治神”的理論思想,神庭為督脈穴,督脈、足太陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì);本神為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴,足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì);四神聰為經(jīng)外奇穴。此7個(gè)穴位都在頭上,抑郁癥病位在腦,針刺這些穴位可以疏通經(jīng)絡(luò),改善腦部氣血,促進(jìn)抑郁相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,同時(shí)具有健腦提神的作用?!靶闹魃衩鳌薄案沃魇栊埂薄澳I主骨生髓”“腦為元神之府”,本病病位在腦,與肝、心、脾、胃、腎等臟腑關(guān)系密切,采用臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的方法,分別在這些臟腑循行的經(jīng)絡(luò)上取穴,隨證加減。分別選取了肝經(jīng)的太沖、蠡溝;心經(jīng)的少府、神門(mén);心包經(jīng)的內(nèi)關(guān);脾經(jīng)的三陰交;胃經(jīng)的足三里;腎經(jīng)的太溪;督脈的百會(huì)、印堂;任脈的膻中、中脘。針刺這些穴位可調(diào)和氣血,平衡陰陽(yáng),達(dá)到疏肝理氣,疏通經(jīng)絡(luò),安神化痰的功效。

    針刺聯(lián)合“舒達(dá)少陽(yáng)”的中藥治療抑郁癥具有以下幾方面優(yōu)勢(shì):(1)針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)于抑郁癥患者的軀體癥狀及情緒癥狀的改善效果相對(duì)于單純使用抗抑郁藥物更為顯著;(2)針?biāo)幗Y(jié)合治療起效快,能彌補(bǔ)抗抑郁藥物治療起效慢的缺陷;(3)針?biāo)幗Y(jié)合治療抑郁癥安全、無(wú)不良反應(yīng),并能有效減少?gòu)?fù)發(fā)。本病例采用針?biāo)幗Y(jié)合方法,舒達(dá)少陽(yáng)、理氣解郁、豁痰開(kāi)竅、寧心安神,明顯地減輕抑郁程度,有效改善身心癥狀,提高患者生存質(zhì)量。

    3 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

    常靜玲教授:

    我特別贊同你這個(gè)治療方法,現(xiàn)在門(mén)診上可能中藥針灸都用,針?biāo)幉⒂玫默F(xiàn)在不是說(shuō)沒(méi)有,但是基本處于分離的狀態(tài),因?yàn)榉挚频囊螅晕矣X(jué)得針?biāo)幉⒂檬欠浅?尚卸夷軌蛉〉煤芎玫寞熜АD氵@個(gè)方子柴桂溫膽定志湯是幾個(gè)方子合在一起的,針對(duì)抑郁癥的復(fù)雜病機(jī),一般抑郁患者病程都比較長(zhǎng),這個(gè)方子達(dá)到舒達(dá)少陽(yáng)、理氣解郁的效果,定位在少陽(yáng),有少陽(yáng)往來(lái),暢三焦這個(gè)思路,我覺(jué)得非常可行。

    林安基教授:

    抑郁癥現(xiàn)在臨床太常見(jiàn)了,怎么做是我們要思考的問(wèn)題,針?biāo)幉⒂梦矣X(jué)得是一個(gè)很好的辦法,我們臨床上特別是內(nèi)科大夫由于忙等原因沒(méi)去做,我們?cè)?jīng)跟針灸科一起合作,做一個(gè)課題也觀察到比較好的療效,畢竟多一個(gè)治療手段。抑郁癥這個(gè)精神健康問(wèn)題,本病例只是針?biāo)幉⒂玫姆椒?,另外如果加進(jìn)來(lái)情緒調(diào)整會(huì)更豐滿(mǎn)一點(diǎn),中醫(yī)相當(dāng)重視精神調(diào)理的問(wèn)題。我有一個(gè)想法,我臨床體會(huì)是這樣的,對(duì)于抑郁癥包括失眠等,我一直在思考一個(gè)開(kāi)竅醒神的辦法來(lái)達(dá)到解郁安神,這個(gè)可以作為一個(gè)想法跟大家分享。

    范吉平教授:

    抑郁癥是常見(jiàn)病,療效也非常好,這個(gè)病例對(duì)于診斷來(lái)說(shuō),應(yīng)該考慮排除頸椎病,因?yàn)樗龔念^暈、手臂麻木,63歲女性,這些表現(xiàn)都符合頸椎病,但是從量表診斷抑郁癥,是不是考慮抑郁癥合并頸椎???但是對(duì)中醫(yī)來(lái)說(shuō),實(shí)際上完全可以不用診斷究竟是西醫(yī)什么病,異病同治在中醫(yī)完全可以取得非常好的效果。

    史大卓教授:

    剛大夫給了一個(gè)很好的思路,對(duì)于抑郁癥來(lái)說(shuō)目前是一個(gè)很常見(jiàn)的疾病,大概發(fā)病率能達(dá)到30%,中風(fēng)的患者、冠心病的患者發(fā)病率能達(dá)到60%左右,這是一個(gè)很常見(jiàn)的疾病,目前治療的方法很多,都是疏肝解郁、養(yǎng)心安神、開(kāi)竅醒神等方法,你給這個(gè)病例提供舒達(dá)少陽(yáng)這個(gè)信息,升提陽(yáng)氣這個(gè)思路,臨床上還是很有啟發(fā)的,希望你能拿出一個(gè)更好的方案,證明這個(gè)思路對(duì)抑郁癥的療效,這是你下一步要考慮的事。

    4 結(jié)語(yǔ)

    本案采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療抑郁癥患者一例,以“七神針”為主穴,結(jié)合舒達(dá)少陽(yáng)的草藥舒達(dá)少陽(yáng),理氣解郁,豁痰開(kāi)竅,寧心安神,其療效顯著,且起效快,無(wú)不良反應(yīng),有效改善軀體癥狀及情緒癥狀,提高患者生存質(zhì)量。由本病例所示,中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法,方藥及針刺在治療抑郁癥方面表現(xiàn)出了巨大優(yōu)勢(shì),后續(xù)研究應(yīng)更加深入地探索長(zhǎng)期有效地控制病情穩(wěn)定的治療措施及方案。筆者希望通過(guò)對(duì)本文典型病例的剖析,能打破現(xiàn)階段抑郁癥的治療局限性,為中醫(yī)藥防治本病提供新的思路和方法。

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