中醫(yī)藥防治高血壓腎損害的研究進展

劉淑芳 柳向穎 張 琳

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381

原發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變稱為高血壓腎損害，是導致終末期腎病（ESRD）的重要原因之一，臨床上以良性小動脈硬化癥多見。良好的血壓控制對于慢性腎臟?。–KD）患者的護理至關(guān)重要，并且在CKD 的各個階段都至關(guān)重要。然而在降壓藥廣泛應(yīng)用的今天，仍然有越來越多的高血壓腎損害患者進入ESRD 及替代治療。因此，尋找安全有效的控制高血壓并延緩高血壓腎損害的方法迫在眉睫。中醫(yī)治療可參與高血壓腎損害發(fā)生發(fā)展的多個機制、進行多個靶點的協(xié)同干預，通過辨證論治，真正做到一人一方，個體化治療。根據(jù)疾病的不同階段，通過望聞問切，綜合判斷患者整體的情況，更早干預，防止病情進一步加劇，在治療高血壓及靶器官損害上具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)“治未病”理論是中醫(yī)預防醫(yī)學思想的高度概括，在疾病的預防、診治方面都具有重要意義。高血壓腎損害病情復雜、病程冗長，因此其預防性治療尤為重要，故以“未病先防、已病早治、既病防傳”為核心理論基礎(chǔ)來探討高血壓腎損害的防治。

1 中醫(yī)學對高血壓腎損害的認識

中醫(yī)古籍中并未有高血壓腎損害的明確記載，但根據(jù)其臨床癥狀和體征，可將高血壓腎損害歸屬于中醫(yī)的“眩暈”“頭痛”“水腫”“虛勞”等范疇。中醫(yī)學認為高血壓腎損害病理機制復雜，在病變過程中多虛實相見，各種病因彼此影響，病機相互兼夾或轉(zhuǎn)化。

秦建國等[1-2]認為“腎絡(luò)瘀損”是高血壓腎損害發(fā)生發(fā)展的核心病機，并化裁著名中醫(yī)郭士魁先生的“降壓通脈方”，以平肝通絡(luò)為法，有效地降低尿蛋白，改善腎動脈損害。馬超等[3]綜合大量文獻后，將高血壓腎損害病機歸納為本虛標實學說、絡(luò)病學說及邪毒損害學說。李七一教授和葉景華教授均認為脾腎虧虛是高血壓腎損害出現(xiàn)蛋白尿的主要病機[4-5]，因此中醫(yī)辨證論治的同時也要注意理中焦而顧護脾胃，脾腎同治，培土固元。劉玉寧教授認為腎精虧虛是高血壓腎損害的最基本病機，痰瘀阻絡(luò)、腎絡(luò)風動是其常見的病機，高血壓腎損害發(fā)展到最后階段易形成腎絡(luò)微積，治療時以補腎益精、化痰逐瘀、平肝熄風為主，兼以軟堅散結(jié)攻治積之本體[6]。方祝元教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗認為高血壓腎損害的病理基礎(chǔ)是陰陽失衡，主要體現(xiàn)在肝腎陰陽失調(diào)和虛實錯雜兩個方面，且在重視肝腎的基礎(chǔ)上兼顧血瘀[7]。涂晉文教授將高血壓腎損害分為高血壓期、腎損害期、腎衰竭期，因各階段病機重點不同，以此來分期論治[8]。

2 “治未病”理論在高血壓腎損害的防治思路

“治未病”理論作為中醫(yī)重要的指導思想，最早出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。本綜述在遵循中醫(yī)“治未病”的思想基礎(chǔ)上，對其內(nèi)涵進行拓展及深入，從“未病先防”“既病防變”兩個方面，闡述高血壓腎損害中醫(yī)藥防治的具體措施。

2.1 未病先防-早期干預，救其萌芽

高血壓腎損害的臨床過程冗長，早期多為夜尿增多等腎小管功能的損害；后期可出現(xiàn)少量蛋白尿及腎功能進行性減退等腎小球損害表現(xiàn)；病變嚴重者出現(xiàn)腎功能衰竭，甚至進展為尿毒癥。因此，早期積極有效地控制血壓和保護腎功能，將對阻斷高血壓與腎臟損害之間的惡性循環(huán)起到非常重要的作用。

2.1.1 非藥物干預 李慶珍等[9]觀察中藥內(nèi)服聯(lián)合外治中藥熏蒸治療高血壓腎損害的效果，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合治療可明顯改善患者癥狀，降低蛋白尿。錢峰等[10]研究發(fā)現(xiàn)中藥足浴可刺激肝經(jīng)、腎經(jīng)的穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，從而達到降壓、保護腎臟的作用。高血壓及高血壓腎損害的治療是一個綜合性的治療，在中西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上配合穴位貼敷、針灸、推拿、足浴等中醫(yī)特色療法，加之飲食、運動的干預，能更好地控制血壓，保護腎功能，預防心腦血管疾病等其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 藥物干預 李東健[11]通過觀察56 例高血壓早期腎損害患者，發(fā)現(xiàn)采用補腎活血湯可有效改善早期腎損害患者臨床癥狀，促進血壓恢復正常范圍內(nèi)。尹胡海等[12]報道參芪補腎顆?？梢员Ｗo腎功能、提高臨床療效、糾正代謝紊亂。蘇寶連等[13]研究證實使用護腎湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療的試驗組中醫(yī)癥候、尿mALB、尿ACR 下降水平及下降速度均明顯優(yōu)于單用西藥常規(guī)治療的對照組。

2.2 既病防變-協(xié)同治療，延緩病情

2.2.1 單味中藥治療 韓聰?shù)萚14]總結(jié)黃芪-丹參藥對及其有效成分均可通過調(diào)節(jié)多個信號通路在高血壓腎損害的早期到晚期的各個環(huán)節(jié)中起到降壓與改善腎功能雙管齊下的作用。李亞芹等[15]探討黃芩對高血壓大鼠腎損害的治療作用及其機制，結(jié)果顯示，黃芩具有抗氧化作用，可以間接影響血管內(nèi)皮細胞功能，降低大鼠血壓并改善腎臟損害。方媛等[16]證實鬼針草及其有效成分可以通過調(diào) 控TGF-β/Smad、Wnt/βcatenin 及MAPK/ERK1/2 信號通路，遏制高血壓腎損害上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過程，從而達到逆轉(zhuǎn)腎纖維化的目的。

2.2.2 中藥提取物治療 李玲[17]研究發(fā)現(xiàn)，杜仲木脂素可通過抑制Ⅲ型膠原的表達和系膜的增殖，保護高血壓導致的腎損害。劉素曉等[18]研究證實，雷公藤多苷可改善腎功能相關(guān)指標，降低腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損害程度。相關(guān)研究[19-20]顯示，鉤藤堿和三七總皂苷均能夠降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓并改善腎臟纖維化。

2.2.3 經(jīng)典方劑治療 汪小莉等[21]研究發(fā)現(xiàn)，防己黃芪湯具有治療腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、腎水腫等功效，同時也廣泛應(yīng)用于高血壓腎損害。相關(guān)研究[22-23]顯示，六味地黃丸加味合并西藥可明顯改善高血壓腎損害患者血液及生化指標，并具有良好的靶器官保護作用。王健平等[24]研究證實，補陽還五湯加味可以顯著改善腎臟微循環(huán)，糾正腎臟的缺血狀態(tài)，從而起到腎臟保護作用。何紅梅等[25]研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉湯加味可有效降低高鹽高血壓大鼠的尾動脈收縮壓，延緩或改善高血壓腎損害，保護靶器官。

2.2.4 自擬方治療 方祝元教授[26]自擬潛陽育陰顆粒通過多條分子通路、調(diào)節(jié)多個生物學過程，多靶點、多途徑發(fā)揮防治高血壓腎損害的功效[26]。周宜軒教授臨床經(jīng)驗方養(yǎng)肝益水顆粒，可通過減少尿mALB，降低血尿BUN、CR，改善糖脂代謝，起到協(xié)助降壓、保護腎臟的作用[27-28]。楊傳華教授用補腎和脈方治療老年高血壓腎損害，在降低蛋白尿、改善臨床癥狀和延緩病情進展方面效果顯著[29]。吳丹丹等[30]研究清肝益腎祛風方對高血壓腎損害的影響及其機制，結(jié)果提示清肝益腎祛風方可通過提高腎臟組織中IL-10 水平，降低IL-23、TNF-α 及TGF-β1 的水平發(fā)揮降壓和抗腎損傷的作用。

2.2.5 中成藥及注射液治療 石珂等[31]研究顯示，通心絡(luò)膠囊可有效改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定易損斑塊，改善血液及生化指標，提高治療效果，延緩高血壓腎損害病情進展。張宇等[32]研究證實，腎康注射液可有效控制高血壓大鼠的血壓，改善腎功能及腎組織病理改變，減少炎癥因子，從而改善腎小球濾過功能和腎小管的重吸收功能，降低血肌酐、尿素、尿微量白蛋白及尿蛋白濃度。

2.2.6 其他療法 呂朋飛等[33]實驗研究，中草藥足浴、灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療高血壓腎損害合并慢性腎衰竭失代償期患者效果明顯，且有較好的腎臟保護作用，同時能明顯延緩高血壓腎損害患者腎功能損害的病程進展。賈英輝等[34]研究發(fā)現(xiàn)，中草藥雙腎區(qū)外敷聯(lián)合西醫(yī)治療高血壓腎損害慢性腎衰竭臨床效果明顯，可有效改善患者臨床癥狀，降低復發(fā)率。陳志娟等[35]研究證實，電針刺激曲池、足三里穴能夠起到降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓，保護其腎功能的作用。中藥保留灌腸是仿腹透原理，可促進毒素排出體外，從而起到減輕腎臟負擔、改善腎功能的作用；中草藥足浴和外敷熏蒸可通調(diào)水道、疏導腠理、促進毒素排出；針灸療法在增強中藥治療效果的同時，還彌補了部分高血壓腎損害合并慢性腎衰竭患者，因高血鉀或胃腸道反應(yīng)不能服藥的不足。傳統(tǒng)醫(yī)學的多途徑診療，不僅具有針對性，還能起到整體治療的目的。

綜上所述，中醫(yī)藥治療高血壓腎損害方法眾多，效果顯著，毒副作用小，且能夠從整體觀念出發(fā)，明顯改善患者的相關(guān)臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，對于延緩高血壓腎損害的進展有著一定的優(yōu)勢。但目前中醫(yī)藥在防治高血壓腎損害方面仍存在不足，首先，多數(shù)臨床研究為個人臨床經(jīng)驗的總結(jié)或小規(guī)模流行病學調(diào)查，缺乏大樣本隨機對照試驗，缺乏長期隨訪；其次，其辨證論治及療效判定缺乏統(tǒng)一的標準及系統(tǒng)大樣本研究；再次，中醫(yī)藥延緩高血壓腎損害的臨床機制有待結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學闡釋。因此，今后有待加強遠期療效隨訪，設(shè)定標準的辨證論治及療效判定體系。同時，未來中醫(yī)藥治療高血壓腎損害應(yīng)在“治未病”思想的指導下，繼續(xù)從未病先防、既病防變兩個方面層層推進，深化落實，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，優(yōu)化診療方案，提高高血壓腎損害的臨床診療質(zhì)量。