雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床效果

張震

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)為臨床比較常見的一種致盲性眼病,也是糖尿病視網(wǎng)膜病變終末階段,病變特征主要表現(xiàn)為玻璃體內(nèi)積血、纖維血管膜增生以及視網(wǎng)膜牽拉性脫離。作為一種新型的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)抑制劑,雷珠單抗最初被應(yīng)用在年齡相關(guān)的血管增生性黃斑變性的臨床治療中,可有效減少視網(wǎng)膜新生血管的異常增生,進而發(fā)揮出解除新生血管之間牽引的作用［1］。近年來,經(jīng)大量研究顯示,在實施玻璃體切割術(shù)之前,通過給予PDR 患者使用雷珠單抗,可為手術(shù)提供有利條件,有效減少術(shù)中出血的情況；如果在術(shù)后使用,則可預防患者術(shù)后出血,避免疾病復發(fā)［2］。基于此,本文以本院120 例(148 眼)PDR 患者為例,就其聯(lián)合應(yīng)用雷珠單抗與玻璃體切割術(shù)進行治療的臨床效果展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2019 年4 月本院收治的120 例(148 眼)PDR 患者,所有患者經(jīng)臨床檢查,均符合2 型糖尿病及PDR 的診斷標準,同時排除存在病理性近視、眼科感染性疾病、有眼科手術(shù)史或視網(wǎng)膜光凝治療史以及近半年內(nèi)接受免疫藥物及抗凝藥物治療的患者。將患者隨機分為對照組(60 例,73 眼)與觀察組(60 例,75 眼)。對照組中,男37 例,女23 例；年齡40～65 歲,平均年齡(48.65±7.26)歲；糖尿病病程5～14 年,平均糖尿病病程(10.62±3.40)年；PDR分級情況：Ⅳ級8 例(11 眼),Ⅴ級30 例(36 眼),Ⅵ級22 例(26 眼)；其中26 例伴發(fā)新生血管性青光眼。觀察組中,男39 例,女21 例；年齡41～65 歲,平均年齡(48.69±7.27)歲；糖尿病病程4～15 年,平均糖尿病病程(10.67±3.42)年；PDR分級情況：Ⅳ級9 例(13 眼),Ⅴ級31 例(39 眼),Ⅵ級20 例(23 眼)；其中28 例伴發(fā)新生血管性青光眼。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、PDR 分級情況等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者僅接受玻璃體切割術(shù)治療,操作如下：在手術(shù)前,向患者病眼滴復方托吡卡胺滴眼劑進行充分散瞳,并展開常規(guī)消毒及鋪巾,然后將1 ml 濃度為0.75%的羅哌卡因與1 ml 濃度為2%的利多卡因充分混合,對患者展開球后麻醉,待麻醉起效后,取標準三通道入口,采用25G刀從鞏膜壁垂直穿刺顳下方,并建立起灌注管,將鼻上及顳上口作為導光及玻切的通道。如果患者存在明顯的白內(nèi)障癥狀,則需先接受超聲乳化摘除術(shù)治療,將完整的囊膜保留下來,并以患者實際需求為依據(jù),向其置入人工晶體,隨后再采取玻璃體切割術(shù)：采用接觸鏡及鞏膜外頂壓切除掉患者的全玻璃體,盡量將全部的纖維增殖膜切除,并解除掉視網(wǎng)膜牽拉,將內(nèi)界膜剝除,然后仔細查找,將視網(wǎng)膜裂孔關(guān)閉,對脫離的視網(wǎng)膜進行復位處理,然后以患者的眼內(nèi)情況為依據(jù),采用氣體或硅油進行填充。結(jié)束手術(shù)后,根據(jù)實際病情幫助患者采取側(cè)臥或頭低的體位。術(shù)前及術(shù)后12 h 需分別向患者靜脈滴注2 g 的頭孢唑林鈉注射劑。術(shù)后1 d,向患者滴左氧氟沙星滴眼液,4 次/d；晚上睡前還需在局部涂抹妥布霉素地塞米松滴眼液,每天換藥以后用無菌紗布進行遮蓋。

觀察組在接受玻璃體切割術(shù)前1 周注射雷珠單抗。在注射前3 d,應(yīng)向患者的病眼滴左氧氟沙星滴眼液,4 次/d；展開常規(guī)消毒鋪巾,并用鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉,按照1∶1 的比例稀釋好聚維酮碘伏與生理鹽水,然后對患者的結(jié)膜囊進行沖洗。隨后,從角膜緣后的3.5～4.0 mm 處、11 點的位置進針,進入到玻璃體腔中央后,再緩慢注射0.05 ml的雷珠單抗注射劑,在注射過程中應(yīng)當注意維持患者的眼壓處于穩(wěn)定狀態(tài)。注射后,每天向患者滴左氧氟沙星滴眼液,4 次/d,以達到預防感染的目的。用藥6 d 后對患者展開玻璃體切割術(shù)治療,手術(shù)方法與對照組相同。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(包括手術(shù)時間、術(shù)中電凝止血次數(shù)、視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率及眼內(nèi)填充率)；治療后最佳矯正視力、眼壓、中央凹視網(wǎng)膜厚度；術(shù)后并發(fā)癥(包括玻璃體再出血、一過性高眼壓、前房滲出、視網(wǎng)膜脫落等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時間為(71.36±10.18)min、術(shù)中電凝止血次數(shù)為(0.97±0.42)次、視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率為6.67%(4/60)、眼內(nèi)填充率為8.33%(5/60),對照組患者分別為(84.73±12.64)min、(2.03±0.61)次、20.00%(12/60)、21.67%(13/60),觀察組患者手術(shù)時間短于對照組、術(shù)中電凝止血次數(shù)少于對照組、視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率及眼內(nèi)填充率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療后最佳矯正視力、眼壓及中央凹視網(wǎng)膜厚度比較 治療后,觀察組患者的最佳矯正視力(0.39±0.17)明顯高于對照組的(0.26±0.12),眼壓(11.24±0.92)mm Hg 明顯低于對照組的(13.05±1.26)mm Hg、中央凹視網(wǎng)膜厚度(281.16±30.25)μm 明顯小于對照組的(319.47±45.01)μm,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)2 例玻璃體再出血、1 例一過性高眼壓、1 例前房滲出,并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(4/60)；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)6 例玻璃體再出血、3 例一過性高眼壓、2 例前房滲出、2 例視網(wǎng)膜脫落,并發(fā)癥發(fā)生率為21.67%(13/60)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

目前,糖尿病視網(wǎng)膜病變主要分為非增生性、增生性兩種,其中,非增生性病變?yōu)榘l(fā)病早、中期階段,病變特征主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)微血管出現(xiàn)異常,存在微動脈瘤、點狀、火焰狀出血點以及棉絮斑等；而PDR 則是發(fā)病晚期階段,指的是在非增生性病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)纖維血管增殖膜或新生血管,或是兩者復合,并植入到玻璃體中,引起新生血管破裂出血,最終導致玻璃體積血［3,4］。而作為一種單克隆抗體片段,雷珠單抗主要作用于血管內(nèi)皮生長因子A(VEGF-A),此類因子在糖尿病性視網(wǎng)膜病變、與年齡相關(guān)的黃斑變性中存在顯著上升的情況［5］。由于雷珠單抗的相對分子質(zhì)量較小,并且不帶有Fab片段,比較容易便可通過血-視網(wǎng)膜屏障,因而被廣泛應(yīng)用于眼科手術(shù)中,獲得了理想的效果。有學者通過對PDR 患者展開雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療,結(jié)果顯示,通過在術(shù)前向患者合理應(yīng)用雷珠單抗注射劑,可為手術(shù)的順利實施創(chuàng)設(shè)良好環(huán)境,大大降低并發(fā)癥發(fā)生率［6］。另有學者通過聯(lián)合應(yīng)用上述兩種方法對PDR 伴發(fā)青光眼患者進行治療,顯示雷珠單抗能夠?qū)⒎克甐EGF 水平及色素上皮衍生因子水平明顯降低,這樣便可有效抑制視網(wǎng)膜血管增生及纖維化［7］。

當前,關(guān)于對PDR 患者使用雷珠單抗的用法用量等尚無統(tǒng)一的標準,并且各單位用藥策略也存在一定的差異。本實驗中,觀察組患者在行玻璃體切割術(shù)前1 周,其玻璃體腔均注射了0.5 mg 的雷珠單抗,患者的手術(shù)時間、術(shù)中電凝止血次數(shù)、視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率及眼內(nèi)填充率均優(yōu)于僅接受手術(shù)治療的對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),說明聯(lián)合治療的效果更為理想。有研究顯示,在玻璃體切割術(shù)中,出現(xiàn)嚴重出血的重要原因是患者的視網(wǎng)膜前新生血管膜發(fā)生破裂或是視網(wǎng)膜受到牽拉損傷。本實驗顯示,患者在接受雷珠單抗治療的1 周左右,其視網(wǎng)膜新生血管便出現(xiàn)了萎縮或消退的情況,為手術(shù)提供了有利條件,在縮短手術(shù)操作時間、減少術(shù)中出血風險的同時,有效避免因前拉力而導致的視網(wǎng)膜裂孔［8-11］。

對于PDR 患者而言,視力恢復情況為最直觀的一種反應(yīng)治療效果的指標。本實驗結(jié)果顯示,觀察組患者治療后的最佳矯正視力顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PDR 患者的視力受到損害的重要原因便是玻璃體出血以及視網(wǎng)膜形態(tài)發(fā)生異常。而雷珠單抗可對血管增殖及纖維化增生產(chǎn)生直接抑制作用,將血管通透性降低,這可積極促進視網(wǎng)膜形態(tài)的恢復及玻璃體內(nèi)血液的吸收；此外,應(yīng)用雷珠單抗后,可將術(shù)源性損傷有效減少,加快患者術(shù)后康復。本研究結(jié)果還顯示,觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),說明在玻璃體切割術(shù)之前應(yīng)用雷珠單抗,可提高手術(shù)安全性,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者病眼的恢復。

綜上所述,對于PDR 患者,通過聯(lián)合應(yīng)用雷珠單抗與玻璃體切割術(shù)進行治療,可促進新生血管消退,積極改善其視力,有效減少術(shù)中出血及并發(fā)癥的發(fā)生,有重要的應(yīng)用價值。