圍絕經(jīng)期失眠論治以肝腎為先

張寧 劉佳 劉凡琪 陳娟 祁宇 劉愛琪 王京 孫麗麗 劉林 岳利峰

據(jù)WHO統(tǒng)計，中國目前約有1.3億圍絕經(jīng)期婦女[1]，圍絕經(jīng)期女性中失眠發(fā)病率高達42%[2]，對圍絕經(jīng)期女性身心健康造成了極大危害。西醫(yī)治療遠期效果不理想且不良反應(yīng)較大。相比西醫(yī)治療，中醫(yī)治療針對性更強，不良反應(yīng)少，反跳風(fēng)險較小。圍絕經(jīng)期失眠在中醫(yī)古籍中無專門記載，多將其歸為“不寐”“臟躁”“經(jīng)斷前后諸癥”等范疇。圍絕經(jīng)期階段主要病理變化為腎精虧虛，且女子以肝為先天，故肝腎與圍絕經(jīng)期失眠密切相關(guān)。筆者通過肝腎與圍絕經(jīng)期失眠的理論聯(lián)系以及臨床從肝腎論治圍絕經(jīng)期失眠優(yōu)勢等方面進行討論，認為從肝腎論治圍絕經(jīng)期失眠值得探析，臨床治療當以肝腎為先。

1 從肝腎論治圍絕經(jīng)期失眠的理論依據(jù)

《素問·上古天真論篇》有載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！眹^經(jīng)期一般是指女性在45～55歲，正處于“七七”階段，腎氣漸衰，腎精不足，陰血衰少，無以濡養(yǎng)神竅，導(dǎo)致失眠，圍絕經(jīng)期失眠以腎虛為本。肝腎同源，母子相生，腎虛不及，肝木失養(yǎng)，且“女子以肝為先天”，肝與圍絕經(jīng)期失眠有著千絲萬縷的聯(lián)系。

1.1 圍絕經(jīng)期失眠以腎為本

中醫(yī)辨治多將圍絕經(jīng)期失眠定位于腎[3-5]，這與腎的生理功能及生理特性有關(guān)。圍絕經(jīng)期腎精不足，累及他臟，影響整體氣血陰陽從而引起失眠。

1.1.1 腎精充足是神安得寐的物質(zhì)基礎(chǔ) 腎藏精，主閉藏，含陰陽。腎精是人體正常生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，亦是神安得寐的基本前提。腎為封藏之本，精藏于腎而不失，精充則神安，神安則能寐。張介賓云：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！痹谀I陰斂藏與腎陽激發(fā)相互協(xié)調(diào)作用下，五臟氣血安和，陰陽出入有度，眠得以安。

1.1.2 腎精不足是圍絕經(jīng)期失眠的主要特點及病理基礎(chǔ) 腎精不足，累及他臟，發(fā)為失眠。圍絕經(jīng)期階段，腎精、腎氣日漸衰少，精不養(yǎng)神，神不安則不寐?！胺参迮K受傷，皆能使臥不安”，腎為“五臟六腑之本”，腎精不足，累及他臟，引發(fā)失眠。名老中醫(yī)賈躍進提出圍絕經(jīng)期失眠病機總屬腎水虧虛，陽盛陰衰，陰陽失交[6]。有醫(yī)者認為腎精不足是圍絕經(jīng)期失眠發(fā)生發(fā)展的基本病理基礎(chǔ)[7]，腎陰、陽虛證是圍絕經(jīng)期階段最常見的證型[8]，臨床上從腎論治圍絕經(jīng)期失眠常可取得良好療效[9-11]。臨床還可從腎聯(lián)合其他臟腑進行治療[12]，可有效緩解失眠?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)補腎中藥多具有雌激素樣作用，對下丘腦一垂體—卵巢軸有多水平、多靶器官的作用，能有效改善圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀[13]。

1.2 圍絕經(jīng)期失眠與肝密切相關(guān)

《河間六書》有載：“天癸既行，皆從厥陰論之?！迸右愿螢橄忍?，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等各個生理現(xiàn)象都與肝密切相關(guān)。圍絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的生理階段之一，肝在此階段的生理病理變化對圍絕經(jīng)期女性影響頗大。

1.2.1 肝的生理功能正常是夜寐得安的必要條件 肝藏血，主疏泄，王冰云“肝藏血……人靜則血歸于肝臟”。肝藏血功能正常，寐時血得以歸其所在。肝藏血，血舍魂，肝為魂之處。許叔微《普濟本事方》中載：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”魂安是夜寐的必要條件，而肝藏血又是魂安的基本前提。肝疏泄正常，則氣機暢，氣血和，五臟安，陰平陽秘，精神乃治，夜安得寐。

1.2.2 肝血不足是圍絕經(jīng)期重要的病理變化 女子屬陰，以血為本?！鹅`樞·天年篇》指出：“五十歲，肝氣始衰?！眿D女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等各個生理活動都需以肝血為基礎(chǔ)，日久天長，肝血暗耗，肝體失養(yǎng)則魂不安于舍，即發(fā)生夜寐不安。肝為氣血之樞，氣血失和，無以濡養(yǎng)其他臟腑，亦可導(dǎo)致失眠。王耀獻教授提出失眠的病因不外氣和血，病機則多與肝臟有關(guān)，臨床辨治時強調(diào)從調(diào)肝入手[14]。國醫(yī)大師顏德馨[15]認為失眠每以情志、精神刺激為主因，與肝密切相關(guān)，針對頑固性失眠從肝膽論治而獨效。

1.2.3 肝氣郁滯是圍絕經(jīng)期失眠的主要誘因 肝為剛臟，最易動蕩。孫思邈在《備急千金要方》中提到：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎，嫉妒憂恚，染著堅牢、情不自抑?！眹^經(jīng)期女性多有情志不舒，煩躁易怒，甚至抑郁。肝失疏泄，則氣血運行不暢，不能暢達周身，上至腦竅，神明失養(yǎng)則發(fā)為不寐。圍絕經(jīng)期是發(fā)生情緒障礙、睡眠障礙的高發(fā)階段，兩者常相互影響，使病情更加復(fù)雜難愈。國醫(yī)大師王琦提出失眠主因“肝失條達，魂不安藏”，常以“調(diào)肝安魂、交通陰陽”為治療綱領(lǐng)[16]。名老中醫(yī)劉永年認為不寐的病因病機主要與肝密切相關(guān)，治療情志不暢所致的不寐當先“疏肝達郁，先流其氣”[17]。陳銘奇等[18]通過對圍絕經(jīng)期失眠證素研究分析發(fā)現(xiàn)除腎陰虧虛外，肝郁氣滯為最常見的證素?，F(xiàn)代研究提出“情緒整合效應(yīng)假說”[19]，發(fā)現(xiàn)通過針刺持續(xù)累積效應(yīng)可以在情緒中樞皮質(zhì)得到響應(yīng)，并在情緒神經(jīng)環(huán)路得到整合并產(chǎn)生應(yīng)答，作用于相關(guān)中樞后進一步實現(xiàn)對睡眠生理結(jié)構(gòu)以及情緒障礙的良性調(diào)節(jié)作用，從而綜合改善睡眠狀態(tài)。另有臨床研究表明在圍絕經(jīng)期失眠人群中，肝郁組較非肝郁組5-羥色胺顯著降低，證明肝對圍絕經(jīng)期失眠有著較大影響[20]。

1.3 肝腎同源，盛衰相息，共同導(dǎo)致圍絕經(jīng)期失眠

肝腎為母子之臟，生長相依，有乙癸同源、肝腎同治之說。圍絕經(jīng)期失眠與肝腎二臟關(guān)系密切[21]。在圍絕經(jīng)期失眠的臨證治療中，肝腎同源主要體現(xiàn)在精血互生、藏瀉互用兩個方面。

精血互生，同盛同衰。肝腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，肝血得腎精以生，腎精得肝血以充?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》中載：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣?！眹^經(jīng)期階段，腎精不足，水不涵木，影響疏泄，氣血運行不暢，無以濡養(yǎng)神竅，或陰不制陽，肝陽上亢，虛火擾神，使人寢不安夜不寐。

藏瀉互用，疏閉相因。肝疏泄正常，則腎精乃藏；腎精閉藏得當，肝得以濡養(yǎng)，保持正常疏泄。肝失疏泄或疏泄太過，亦或肝火太盛，下劫腎陰，均可使腎封藏失職；肝血不足，無以充養(yǎng)腎精，使陰虛更甚，虛煩不眠。女子圍絕經(jīng)期，氣血陰陽失司，臟腑功能失調(diào)，清竅失養(yǎng)或被擾，則發(fā)為不寐。徐凌云教授認為圍絕經(jīng)期失眠多屬陰虛肝郁證，與肝腎密切相關(guān)，治療當滋補肝腎兼以疏肝[22]。亦有醫(yī)家認為肝腎不足是圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)病基礎(chǔ)[23]，可從肝腎同源理論進行探討[24]。

2 臨床從肝腎論治療效顯著

圍絕經(jīng)期失眠以腎虛為本，與肝息息相關(guān)?！夺t(yī)宗必讀》中記載：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝之所以泄腎。”肝腎二臟，榮損相依，治肝以治腎，治腎可治肝。

有大量的臨床研究表明從肝腎治療圍絕經(jīng)期失眠可取得良好療效。高毅東等[25]通過對近年的文獻統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)從肝腎論治圍絕經(jīng)期失眠能提高臨床療效，且不良反應(yīng)小。籍明智等[26]運用補腎疏肝中藥，即六味地黃丸合逍遙散加減治療36例圍絕經(jīng)期失眠患者，對照組予安定片及谷維素治療，治療組總有效率為91.67%，對照組總有效率為69.44%(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組療效優(yōu)于對照組。李健等[27]采用滋腎調(diào)肝法治療圍絕經(jīng)期失眠患者50例，前兩周以調(diào)肝為主，2周～3月以滋腎陰為主，對照組予舒樂安定每次1片睡前口服，以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分變化、SF-36生活質(zhì)量量表評分變化以及不良反應(yīng)為療效評價指標，觀察對比兩組治療后2周及3個月患者睡眠。研究結(jié)果表明滋腎調(diào)肝組在睡眠質(zhì)量、睡眠效率以及日間功能上改善明顯優(yōu)于單純西藥治療組(P<0.05)。古衍等[28]采用補腎平肝法治療32例陰虛火旺型圍絕經(jīng)期失眠患者，治療組用自擬補腎安神方，對照組26例服用舒樂安定片治療。治療組總有效率為87.5%，對照組總有效率為73.1%，治療后治療組中醫(yī)癥候積分、Greene評分顯著下降。

3 從肝腎辨治圍絕經(jīng)期失眠

圍絕經(jīng)期失眠根本病機在于腎虛，筆者認為與肝密切相關(guān)，其主要證型有腎虛肝郁、腎虛肝亢和肝腎陰虛。圍絕經(jīng)期失眠初期以腎虛肝郁為主，后肝郁化火，耗傷陰精，由腎虛肝亢向肝腎陰虛轉(zhuǎn)化，總體病程虛實夾雜，初期以實為主，中后期以虛為主。治法當肝腎同治，根據(jù)“實則泄之，虛則補之”的原則，辨證選擇補腎疏肝、平肝亦或養(yǎng)肝[29]。

3.1 初期以補腎疏肝為法

在疾病發(fā)生初期常見腎虛肝郁證[30]，臨床表現(xiàn)多有失眠伴頭暈頭脹、煩躁易怒、兩脅脹痛、腰膝酸軟，舌邊尖紅苔薄黃、脈弦數(shù)等。在補腎的基礎(chǔ)上，可配合使用逍遙散加減，以柴胡疏肝理氣，調(diào)理氣機，當歸、白芍養(yǎng)血斂陰，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運化有權(quán)。筆者在臨床跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)時，觀察發(fā)現(xiàn)腎虛肝郁型占較大比例，故臨證時多輔以疏肝理氣之品。陳家旭教授從肝腎論治圍絕經(jīng)期失眠，治療上主要采用補腎疏肝之法，以逍遙散為基礎(chǔ)方，配合川斷、桑寄生、牛膝補腎調(diào)血，肝腎同治，療效顯著[31]。同時，也重視對患者的精神疏導(dǎo)，規(guī)勸患者知天命，知足而少私寡欲，主張情緒平和，無太過或不及。若肝郁化火者，可使用丹梔逍遙散加減[32]。

3.2 中后期以補腎平肝、養(yǎng)肝為法

隨著病程進展可見腎虛肝亢證，主要表現(xiàn)為失眠多夢、眩暈耳鳴、頭重腳輕、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈弦細數(shù)等。臨床可用六味地黃丸加天麻、鉤藤、羚羊角等平肝潛陽藥物；肝腎陰虛證多表現(xiàn)為失眠多夢，五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)等，常用一貫煎加減。方中生地、枸杞滋補腎陰，當歸養(yǎng)血柔肝，川楝子疏肝瀉熱，北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，為“滋水涵木”法代表方。柴可夫教授認為肝腎不足為圍絕經(jīng)期失眠之本，確立了滋水涵木、疏肝解郁、養(yǎng)心安神的治療法則，以一貫煎、滋水清肝飲為基礎(chǔ)方加減，臨床療效確切[33]。肝血虛較重者可加入白芍、當歸、熟地等。除一貫煎外，酸棗仁湯、三甲復(fù)脈湯亦適合中后期的圍絕經(jīng)期失眠，確有良效[34-35]。邵素菊教授指出肝腎陰虛、虛熱擾神是圍絕經(jīng)期失眠的病機關(guān)鍵，治法當著眼于滋陰潛陽、寧心安神[36]，主穴常選取肝俞、腎俞、大椎、風(fēng)池、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交，頭暈頭痛配太陽、百會，身熱汗出配合谷、復(fù)溜，急躁易怒配陽陵泉、太沖等。針灸治療圍絕經(jīng)期失眠療效不遜于中藥湯劑。

3.3 兼顧其他臟腑及病理產(chǎn)物

圍絕經(jīng)期失眠病位在肝、腎，與心、膽、脾胃亦相關(guān)。除肝腎二臟之外，治療時常需兼顧其他臟腑。心腎不交為主的患者，主要表現(xiàn)為心煩失眠，心悸怔忡，驚悸健忘，腰膝酸軟等，代表方劑為六味地黃丸合交泰丸加減。方中黃連瀉心火以制偏亢之心陽，肉桂溫補下元以扶不足之腎陽，正如《本草新編》中所言：“黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎？”姚輝菊[37]運用化裁交泰丸治療該類型失眠效果較單純口服西藥患者更佳。心肝火旺者可用朱砂安神丸合龍膽瀉肝湯加減；心膽氣虛者可用安神定志丸加減；心脾兩虛者可用歸脾湯加減等。除了常見的以陰虛為主的證型，若素體陽虛加之腎氣不足，偏于腎陽虛者，可用右歸丸加減；脾腎兩虛者可用金匱腎氣丸合理中丸加減。其證型繁多，不再贅述。出現(xiàn)痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物時，偏于血瘀者，可加用桃仁、紅花、川芎等；偏于痰濕者，可用陳皮、半夏等；痰濕化熱時可配伍溫膽湯加減。

除服用中藥外，同時配合其他療法，如針刺百會、風(fēng)池、神門等穴位，結(jié)合耳穴推拿，兼顧心理疏導(dǎo)，使患者情志調(diào)暢，常能取得良好療效。臨床診治中，當治病求本，緊扣病機，隨癥加減，辨證施治。

4 結(jié)語

圍絕經(jīng)期失眠不僅損害了圍絕經(jīng)期女性的生理、心理健康，也嚴重影響了患者的生活質(zhì)量、家庭和諧?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于圍絕經(jīng)期失眠的主要治療有雌激素替代療法、鎮(zhèn)靜催眠藥和抗抑郁藥及用動植物提取物來治療[38]。然而雌激素替代療法會使心血管疾病、腦卒中風(fēng)險增高，還會增加靜脈血栓栓塞、膽囊疾病、子宮癌及乳腺癌的風(fēng)險，停藥后會有反跳性失眠等不良反應(yīng)。目前對于圍絕經(jīng)期失眠尚未引起足夠的重視，亦無有效的規(guī)范化治療方案。

中醫(yī)治療是在整體觀念的基礎(chǔ)上，運用辨證論治的個體化治療，在治療圍絕經(jīng)期失眠中有著不可替代的優(yōu)勢和地位。肝腎與圍絕經(jīng)期失眠關(guān)系密切，從肝腎論治圍絕經(jīng)期失眠不失為一種新思路、新方向。臨證當辨證論治、審證求因、靈活思辨，不拘泥于一方一藥，不局限于一脈一癥，以求達到最佳治療效果。