新型冠狀病毒肺炎沉默性低氧血癥的早期識別救治及啟示

劉義蘭，王潔玉，王偉仙，余文靜，吳麗芬，魯才紅，劉衛(wèi)華，金艷，許娟娟，張勁農(nóng)

Ⅱ型嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起了新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)的爆發(fā)和全球傳播[1]。截至北京時間2020年6月18日7:26，211個國家和地區(qū)累計確診8 480 456例，累計死亡450 821例。新冠肺炎對人類健康及生命的威脅持續(xù)存在。為最大程度防控新冠肺炎疫情，提高救治效果，我國衛(wèi)生行政部門提出要對新冠肺炎患者進行早識別、早隔離、早診斷、早報告、早治療[2]。其中，早識別是首要且至關重要的一步。目前，體溫是新冠肺炎患者的重要篩查指標，但另一極為重要的指標——血氧飽和度在相關規(guī)范中未納入篩查。血氧飽和度是血液中被氧結合的氧合血紅蛋白的容量占全部可結合的血紅蛋白容量的百分比?？梢酝ㄟ^動脈血氣分析測定動脈血氧飽和度(SaO2)或經(jīng)過周圍血流豐富的末梢組織如甲床和耳廓等部位測定，后者稱為脈搏血氧飽和度(SpO2)。血氧飽和度低者往往存在呼吸困難、心悸等不適；血氧飽和度越低，患者的不適如呼吸困難越嚴重。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有的新冠肺炎患者雖然SpO2已經(jīng)很低，但其本身并無呼吸困難等不適，這種現(xiàn)象被稱之為沉默性低氧血癥(Silent Hypoxemia)[3]。現(xiàn)報告3例沉默性低氧血癥患者的早期識別與救治，并進行原因分析，提出新冠肺炎患者血氧飽和度監(jiān)測管理的建議，旨在為早期識別新冠肺炎患者的缺氧情況、促進患者康復提供參考。

1 新冠肺炎沉默性低氧血癥的早期識別救治

1.1典型病例

病例1：男，38歲，肥胖。因發(fā)熱、厭食和腹瀉1周于2020年1月12日來我院發(fā)熱門診就診。在等待就診過程中，發(fā)熱門診醫(yī)生巡視發(fā)現(xiàn)其臉色蒼白，口唇發(fā)紺，昏昏欲睡，判斷患者病情嚴重。護理人員立即測量其SpO2，為0.70，心率125次/min。立即行高濃度面罩給氧，然后轉(zhuǎn)送到感染性疾病群隔離病房，給予高流量濕化氧療和相應的抗病毒治療。2020年1月17日，患者胸部CT顯示雙側(cè)彌漫的磨玻璃樣改變。經(jīng)過精心治療，患者康復出院。

病例2：男，43歲，體胖。2020年1月21日，患者在醫(yī)院發(fā)熱門診部大廳安靜就坐，護理人員巡視時發(fā)現(xiàn)其臉色蒼白，口唇發(fā)紺。經(jīng)詢問，患者主訴無任何不適，用指脈氧監(jiān)測儀測量其SpO2，為0.73，心率123次/min。立即給予面罩吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑將此患者轉(zhuǎn)急診傳染病隔離區(qū)。隨后患者SpO2提高到0.96。行急診肺CT檢查，提示雙肺散在多發(fā)條片影及斑片影，部分呈磨玻璃樣改變；鼻咽拭子SARS-CoV-2RNA檢測陽性，確診為新冠肺炎。轉(zhuǎn)定點醫(yī)院救治，康復出院。

病例3：男，67歲。2020年2月13日因新冠肺炎入住我院隔離病房?；颊吆怂酳ARS-CoV-2 RNA陽性。肺CT顯示雙肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺下舌段模糊條片影并胸膜粘連；雙肺胸膜下網(wǎng)格影/模糊絮片影，以右肺中下葉為著。2020年2月18日6:00，護理管理者夜查房時，發(fā)現(xiàn)該患者安靜平臥，氧氣管置于一旁。詢問得知患者因感覺無任何不適，故沒有繼續(xù)吸氧。當即測量患者SpO2，結果為0.87，心率102次/min。立即給予重新吸氧，患者SpO2逐步上升至0.96。護士不斷加強對患者的健康教育，其吸氧依從性增強。2020年2月23日好轉(zhuǎn)出院。

1.2新冠肺炎沉默性低氧血癥的病因與發(fā)病機制 呼吸系統(tǒng)的病毒感染通常引起炎癥和刺激感覺受體，誘導傳入沖動向呼吸中樞的傳遞。如果病毒累及肺泡，可產(chǎn)生低氧血癥[4]。低氧血癥通過刺激頸動脈體產(chǎn)生呼吸困難[5]。SARS-CoV-2病毒最初攻擊肺泡Ⅱ型上皮細胞和支氣管上皮細胞，病變呈間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)，與細菌性肺炎在肺實質(zhì)形成實變。間質(zhì)性肺炎患者的臨床特點是安靜時呼吸困難不突出而運動后加重，CO2潴留往往是導致呼吸困難的化學刺激因素，而間質(zhì)性肺炎患者一般不存在CO2潴留，這可能是新冠肺炎患者僅有低氧血癥時，在靜息狀態(tài)下不會強烈感到呼吸困難的原因[3]。此外，照料者通常將呼吸急促、心動過速、面部表情等同于呼吸困難。但呼吸困難是一種主觀癥狀，患者對不適的行為反應差異很大。就像疼痛一樣，體征可能高估或低估患者的不適。有研究表明，老年或合并糖尿病的新冠肺炎患者呼吸控制系統(tǒng)對缺氧的反應有所削弱[6]。尸檢發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎病毒從外周向肺門和上呼吸道蔓延，最先感染處于邊緣的肺深部和背部，并形成黏液栓。如果肺是一顆倒置的樹，那么病變最先出現(xiàn)在葉子邊緣，這時不會出現(xiàn)呼吸道癥狀，患者也不會感到缺氧，很隱蔽[7]。所以感染早期多呈現(xiàn)沉默型輕狀。如果不系統(tǒng)進行血氧飽和度的監(jiān)測，患者低氧血癥會被正常的呼吸頻率掩蓋，從而給院前的新冠肺炎患者嚴重程度的判斷帶來困難。有學者建議將院前指脈氧飽和度監(jiān)測作為新冠肺炎沉默性低氧血癥早期識別的一個預警[8]，可見低氧飽和度特別是沉默性低氧血癥已受到護理者的重視。早期識別患者的低氧血癥情況非常重要。如果未能及時監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)嚴重的沉默性低氧血癥患者，就有可能會延誤患者就診、救治的最佳時機，增加救治難度及患者病死率。

2 對護理的啟示

新冠肺炎患者對于氧療特別敏感[9]，缺氧必須盡快氧療，序貫進行鼻導管、高流量、無創(chuàng)呼吸直至有創(chuàng)呼吸支持，盡量保證足夠氧合，維持SpO2在0.93以上，避免持續(xù)低氧導致器官功能衰竭甚至突發(fā)心臟驟停[10]。對血氧飽和度的監(jiān)測應高度重視。新冠肺炎患者中存在的沉默性低氧血癥現(xiàn)象對護理工作給予了多方面啟示，利于護理人員通過專業(yè)手段對新冠肺炎患者的診斷治療給予更多幫助。

2.1對發(fā)熱門診、急診患者護理的啟示 分診預檢時應對每例就診者用指脈氧監(jiān)測儀進行SpO2篩查[11]。實際上這是比體溫更重要的一個監(jiān)測指標。對低氧血癥患者根據(jù)其測量結果及時給予適當方式的氧氣吸入，低于0.90者建議進行心電監(jiān)護，酌情建立靜脈通道，報告醫(yī)生并配合治療及搶救。對候診、留觀治療的患者應經(jīng)常巡視，定時監(jiān)測并進行相應處理；做好記錄并每班進行交接。

2.2對住院患者護理的啟示 ①對不同機構包括定點醫(yī)院、方艙醫(yī)院的新冠肺炎患者，值班護理人員應密切觀察其血氧飽和度，至少每班監(jiān)測1次，異常者適當增加頻率；對發(fā)現(xiàn)的低氧血癥患者及時報告醫(yī)生，給予氧療；對血氧飽和度低的患者每小時測量1次，最好用心電監(jiān)護儀持續(xù)測量，并根據(jù)監(jiān)測結果及時調(diào)整氧流量及方式。②提高患者氧療的依從性。一方面對患者進行健康教育，告知氧療的重要性，讓患者意識到缺氧狀況的存在及持續(xù)吸氧的重要性；另一方面，護士要加強巡視，及時督促患者遵醫(yī)囑吸氧。③對即將出院的患者進行血氧飽和度相關知識和測量技術的講授，建議有條件的患者在家里自備指脈氧監(jiān)測儀，教會患者測量，告知患者發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

2.3對住宅小區(qū)、各類非醫(yī)療機構人員健康管理的啟示 建議住宅小區(qū)、非醫(yī)療機構如學校、企事業(yè)單位除了備體溫計，額溫槍外，同時備指脈氧監(jiān)測儀，以便為相關人員隨時測量SpO2。而健康監(jiān)測人員也要掌握SpO2測量技術和知識。集中核酸檢測場所也可放置指脈氧監(jiān)測儀，讓人們在等候時測量。

2.4對社區(qū)人群健康教育的啟示 ①鼓勵社區(qū)居民在條件允許的情況下自備指脈氧監(jiān)測儀，在疫情期特別是有新冠肺炎人員接觸史者自查SpO2，結果異常及時到醫(yī)院就診，以便及時得到進一步診治。通過電視、網(wǎng)絡等媒體對社會人群進行相關的健康教育，包括血氧飽和度的定義、正常值、監(jiān)測的意義、方法及結果解讀。讓大家認識到關注測量體溫以外，還應觀察血氧飽和度。醫(yī)務人員要將醫(yī)學科學及相關科學研究的成果及時讓更多普通百姓知曉和運用，而不是局限在醫(yī)務人員范圍內(nèi)，以此對社會大眾賦能，讓每個人在維護自己的健康方面具備更多知識和技能。②指脈氧監(jiān)測儀的管理：指脈氧監(jiān)測儀固定位置穩(wěn)妥放置。定期進行保養(yǎng)和維護，保證其功能狀態(tài)和測量的準確性。做好指脈氧監(jiān)測儀使用中的消毒和每日消毒。保證電池供應。做好儀器的交接班，避免遺失。