過(guò)敏性結(jié)膜炎中西醫(yī)治療進(jìn)展

陳家利，周華祥，蔣怡，彭婕婷，黎琳娟

過(guò)敏性結(jié)膜炎是指因免疫失調(diào)引起結(jié)膜炎癥反應(yīng)的常見眼科疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病發(fā)生率在普通人群眼表疾病中達(dá)6%～30%，兒童中高達(dá)30%[1]。根據(jù)本病發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，西醫(yī)將其分為Ⅰ型超敏反應(yīng)和Ⅳ型超敏反應(yīng)[2]。Ⅰ型超敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制是過(guò)敏原與IgE 抗體相結(jié)合使肥大細(xì)胞激活釋放組胺、趨化因子、前列腺素D2、白三烯、血小板活化因子等，這些介質(zhì)協(xié)同作用導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲透性增加，平滑肌收縮及腺體分泌增加，從而產(chǎn)生各種臨床癥狀和體征。Ⅳ型超敏反應(yīng)是導(dǎo)致慢性過(guò)敏性結(jié)膜炎發(fā)生的主要原因，當(dāng)致敏機(jī)體接受過(guò)敏原后刺激T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化致敏淋巴細(xì)胞，引起以淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的滲出性炎癥反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病因病機(jī)多因肺衛(wèi)不固，風(fēng)邪襲表，或肝膽虛熱、心脾積熱，復(fù)感風(fēng)邪，或因血虛風(fēng)動(dòng)，導(dǎo)致目癢難忍等臨床表現(xiàn)，故其治療法則以清熱養(yǎng)血，祛風(fēng)止癢為主。臨床治療本病時(shí)，中醫(yī)根據(jù)辨證論治、四診合參采取治療，西醫(yī)則通過(guò)阻斷或抑制某種機(jī)制因子而發(fā)揮作用。本文結(jié)合臨床報(bào)道分別對(duì)其進(jìn)行闡述。

1 西醫(yī)治療

1.1 抗組胺藥物

局部抗組胺藥物能競(jìng)爭(zhēng)性和可逆性阻斷組胺受體，減輕眼部瘙癢和發(fā)紅，但作用時(shí)間較短。研究[3]發(fā)現(xiàn)，新的第二代H1-抗組胺藥物的安全性更高，更適合長(zhǎng)期使用，目前使用的第二代H1-局部抗組胺藥物主要是富馬酸依美斯汀和鹽酸左卡巴斯汀。巨曉芳等[4]使用0.05%富馬酸依美斯汀滴眼液治療126例（252 只眼）春季角結(jié)膜炎，總有效率達(dá)94.4%。施文等[5]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鹽酸左卡巴斯汀滴眼液能夠有效改善過(guò)敏性結(jié)膜炎的眼癢、充血、流淚、畏光、分泌物過(guò)多、異物感、眼瞼腫脹、結(jié)膜水腫等癥狀及體征。

1.2 肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑

肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑的作用機(jī)制是穩(wěn)定肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞，通過(guò)抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及組胺釋放，從而抑制過(guò)敏性結(jié)膜炎的發(fā)生。主要藥物有色甘酸鈉、洛度沙胺、吡嘧司特鉀以及曲尼斯特滴眼液。田歌等[6]運(yùn)用色甘酸鈉滴眼液治療42例過(guò)敏性結(jié)膜炎患者，其總有效率為67.39%。周志新[7]運(yùn)用洛度沙胺滴眼液治療40例春季角結(jié)膜患者發(fā)現(xiàn)，其有效率達(dá)94.4%，并能夠明顯改善患者眼部癥狀。徐瑤等[8]應(yīng)用吡嘧司特鉀滴眼液聯(lián)合富馬酸依美斯汀眼液治療137例季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎的患者，取得較好療效。王林農(nóng)等[9]通過(guò)多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，曲尼斯特滴眼液治療該病安全有效。

1.3 雙效制劑

雙效制劑是目前眼科常用的制劑，具有較好的療效及舒適度，近年來(lái)廣泛應(yīng)用的抗過(guò)敏藥物包括有鹽酸奧洛他定滴眼液及氮卓斯汀滴眼液，具有選擇性拮抗組胺H1 受體及穩(wěn)定肥大細(xì)胞的雙效作用。張健等[10]通過(guò)Meta 分析提示，應(yīng)用鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合其他藥物治療過(guò)敏性結(jié)膜炎療效均優(yōu)于單獨(dú)使用鹽酸奧洛他定滴眼液，但因其價(jià)格高昂，氮卓斯汀滴眼液成為臨床首選藥物，該藥可選擇性的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗受體，并具有抑制炎癥及抗組胺等作用，從而獲得更強(qiáng)的局部改善效果[11]。

1.4 非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，從而抑制前列腺素的產(chǎn)生，以發(fā)揮抗炎、止痛的作用，減少結(jié)膜充血和瘙癢。目前用于眼部的非甾體抗炎藥包括普拉洛芬、雙氯芬酸鈉及溴芬酸鈉滴眼液。李華等[12]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液治療過(guò)敏性結(jié)膜炎，有效率較單獨(dú)運(yùn)用奧洛他定滴眼液更高。

1.5 免疫調(diào)節(jié)劑

免疫調(diào)節(jié)劑可以改變正常的免疫途徑，對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏性結(jié)膜炎來(lái)說(shuō)，環(huán)孢霉素和他克莫司是可選藥物。環(huán)孢霉素A 抑制T 細(xì)胞活化和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)結(jié)膜，并干擾晚期和延遲型過(guò)敏反應(yīng)。在2%環(huán)孢霉素滴眼液和0.1%他克莫司軟膏之間進(jìn)行的一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩者都對(duì)春季角結(jié)膜炎有效[13]。

1.6 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可用于治療更嚴(yán)重和慢性的過(guò)敏性結(jié)膜炎[14]。皮質(zhì)類固醇具有免疫抑制和抗增殖的特性，同時(shí)參與Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)，但其具有一定的局限性，如可引起傷口愈合延遲、繼發(fā)性感染、眼壓升高和白內(nèi)障的形成。用于眼局部的糖皮質(zhì)激素有氟米龍、氯替潑諾、典必殊及醋酸潑尼松龍等。黎錦萍[15]通過(guò)臨床對(duì)比試驗(yàn)，觀察采用激素短期沖擊聯(lián)合局部滴眼液治療72例慢性過(guò)敏性結(jié)膜炎患者的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療更安全有效。

1.7 血管收縮劑

血管收縮劑亦稱減充血?jiǎng)梢跃徑庋鄄砍溲?，從而改善眼睛發(fā)紅、發(fā)癢和水腫等癥狀。雖然減充血?jiǎng)?duì)減輕癥狀有效，但其作用時(shí)間短，且有一些副作用和禁忌，如對(duì)閉角型青光眼等使用有所局限。

1.8 人工淚液

人工淚液治療屬于非物理學(xué)措施，只用于緩解患者眼部自覺(jué)癥狀，這些制劑通過(guò)稀釋可能存在于眼表的各種過(guò)敏原和炎癥介質(zhì)來(lái)輔助治療。有研究[16]表明，過(guò)敏性結(jié)膜炎有引發(fā)干眼發(fā)生的可能，因此，治療過(guò)敏性結(jié)膜炎運(yùn)用人工淚液及其制劑在改善炎癥的同時(shí)，可以改善干眼的不適感。目前，常用制劑有玻璃酸鈉滴眼液或眼用凝膠。王麗茹[16]通過(guò)臨床對(duì)比觀察研究100例過(guò)敏性結(jié)膜炎患者，該研究發(fā)現(xiàn)，人工淚液制劑聯(lián)合吡嘧司特鉀滴眼液療效更佳。

1.9 其他治療方法

1.9.1 脫敏療法 特異性脫敏治療主要使患者從低濃度到高濃度逐步接觸過(guò)敏原而使其耐受，最終達(dá)到不應(yīng)答的免疫效果。通過(guò)特異性免疫治療原理，減少黏附因子及炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)作用，繼而有效控制變態(tài)反應(yīng)性疾病臨床癥狀及體征。唐秀武等[17]通過(guò)臨床觀察試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用自體血清結(jié)膜下注射與使用鹽酸奧洛他定滴眼液治療過(guò)敏性結(jié)膜炎療效無(wú)明顯差異。陳曉蓓[18]將62例塵螨過(guò)敏性結(jié)膜炎患者分別給予對(duì)癥治療與脫敏治療，最終，脫敏治療有效率明顯高于對(duì)癥治療。目前常見的脫敏療法有皮下注射脫敏療法、舌下含服脫敏療法及自體血清結(jié)膜下注射療法。但臨床大量實(shí)踐已證實(shí)，舌下脫敏療法更加安全[19]。

1.9.2 冷凍療法，手術(shù)治療及低溫等離子消融術(shù) 冷凍療法主要依靠低溫來(lái)降解大量肥大細(xì)胞，在一段時(shí)間內(nèi)緩解患者病情。手術(shù)治療主要是針對(duì)保守治療無(wú)效的過(guò)敏性結(jié)膜炎患者，或用于治療過(guò)敏性結(jié)膜炎引起的一些并發(fā)癥。低溫等離子消融術(shù)目前主要用于過(guò)敏性鼻炎患者，但因解剖位置的關(guān)聯(lián)性、過(guò)敏原的重疊性、發(fā)病機(jī)制的相似性以及流行病學(xué)的相關(guān)性[20]，為臨床治療過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎提供了新思路。李坤鵬等[21]通過(guò)行雙側(cè)下鼻甲低溫等離子消融術(shù)治療48例過(guò)敏性結(jié)膜炎合并過(guò)敏性鼻炎患者發(fā)現(xiàn)，下鼻甲低溫等離子消融術(shù)對(duì)過(guò)敏性結(jié)膜炎癥狀有不同程度的緩解。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治

根據(jù)過(guò)敏性結(jié)膜炎發(fā)病的特點(diǎn)及臨床癥狀，屬于“目癢”“癢若蟲行證”“目癢極難忍外障”“時(shí)復(fù)癥”等范疇[22]?！堆劭戚既A錄·時(shí)復(fù)之病》[23]云：“類似赤熱，不治自愈，及期而發(fā)，過(guò)期又愈，如花如潮，久而不治，遂成其害”。說(shuō)明該病具有反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈特性。結(jié)合歷代醫(yī)家治療及文獻(xiàn)記載，辨證分型基本可分為風(fēng)熱犯目證、風(fēng)熱夾濕證、血虛風(fēng)動(dòng)證。治療原則以清熱養(yǎng)血，祛風(fēng)止癢為主。臨床常用方藥有驅(qū)風(fēng)一字散、四物消風(fēng)散等，均具有較好的祛風(fēng)散邪止癢之功。丁哲等[24]運(yùn)用驅(qū)風(fēng)一字散內(nèi)服、外敷治療風(fēng)熱夾濕證型的過(guò)敏性結(jié)膜炎，取得較好療效。徐蘊(yùn)[25]運(yùn)用四物消風(fēng)散口服、外洗聯(lián)合富馬酸依美斯汀滴眼治療過(guò)敏性結(jié)膜炎42例，其療效優(yōu)于單獨(dú)使用富馬酸依美斯汀滴眼液，能更好的減輕患者眼部癥狀及體征。薛麗娜等[26]從風(fēng)濕熱著手，肝脾同調(diào)論治本病，采用五白散 （白花蛇舌草30 g，白鮮皮15 g，白英20 g，白僵蠶10 g，白槐花15 g）內(nèi)服治療過(guò)敏性結(jié)膜炎，可祛風(fēng)止癢、清熱除濕，療效甚好。王磊等[27]運(yùn)用過(guò)敏煎加味治療過(guò)敏性結(jié)膜炎，此方在烏梅、防風(fēng)、銀柴胡、五味子、甘草各10 g 的基礎(chǔ)上加用連翹、桑葉、菊花各10 g，以增強(qiáng)清熱祛濕、通利頭面諸竅之功。趙亞飛等[28]在雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中運(yùn)用川椒方作為試驗(yàn)組治療122例過(guò)敏性結(jié)膜炎患者，在治療2 周后，其療效優(yōu)于對(duì)照組所采用鹽酸西替利嗪。川椒方是高健生研究員通過(guò)辨證，根據(jù)熱因熱用原則，在祛風(fēng)清熱止癢的基礎(chǔ)上加溫?zé)崴?，取得較好療效?，F(xiàn)代及古代醫(yī)家治療過(guò)敏性結(jié)膜炎所用方劑不盡相同，但都遵循上述治療原則隨證加減，其加減方和自擬方均取得較好療效。

2.2 中藥?kù)F化熏洗

中藥?kù)F化熏洗法在是在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，借助藥液蒸汽直接作用于患眼，霧化蒸氣的熱刺激可增強(qiáng)眼部組織的血流及淋巴循環(huán)，達(dá)到較好的治療效果，常用于眼表相關(guān)疾病。王科蕾等[29]觀察了7～70歲診斷為過(guò)敏性結(jié)膜炎的患者，將其分為中藥?kù)F化組與吡嘧司特鉀滴眼液組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，中藥?kù)F化效果更優(yōu)。袁遠(yuǎn)等[30]給予黃連滴眼液霧化聯(lián)合復(fù)方萘甲唑啉滴眼治療過(guò)敏性結(jié)膜炎，1 周后總有效率為86.6%。

2.3 針刺放血療法

針刺放血療法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其云：“刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也；菀陳則除之，出惡血也”。是用三棱針、粗毫針或小尖刀刺破或劃破人體特定的穴位淺表脈絡(luò)，放出少量血液，以外瀉內(nèi)蘊(yùn)之熱毒，達(dá)到治療疾病的目的。針刺放血是治療過(guò)敏性結(jié)膜炎的有效方法，該法簡(jiǎn)單、方便、易于操作且不良反應(yīng)少。相關(guān)報(bào)道[31]表明，針刺放血療法有顯著療效，值得提倡。張海林等[32]發(fā)現(xiàn)，鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合內(nèi)迎香放血療法有效率明顯高于單獨(dú)使用滴眼液治療。王亮[33]對(duì)20例患者采取針刺董氏上白穴結(jié)合放血治療，總有效率為95.0%。王瑜等[34]將142例過(guò)敏性結(jié)膜炎患者分為對(duì)照組及觀察組，分別給予普拉洛芬滴眼液及耳尖放血聯(lián)合普拉洛芬眼液治療，治療3 d 后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合療法效果更佳。

2.4 穴位埋線法

穴位埋線法是從傳統(tǒng)針刺手法中發(fā)展起來(lái)的，在臨床多種疾病治療中發(fā)揮出一定的優(yōu)勢(shì)。其具體方式是將羊腸線埋入穴位皮下組織或深層，利用其對(duì)穴位的持續(xù)刺激作用而治療疾病的一種方法。黃素珍等[35]通過(guò)埋線膈俞、血海、足三里、曲池、關(guān)元治療過(guò)敏性結(jié)膜炎3 個(gè)療程（7 d 為1 療程，每日2次），眼部癥狀改善明顯。該法相關(guān)文獻(xiàn)目前報(bào)道較少，但該法對(duì)于治療過(guò)敏性結(jié)膜炎具有一定的參考價(jià)值。

3 小結(jié)

過(guò)敏性結(jié)膜炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，本病的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、體質(zhì)等因素密切相關(guān)?，F(xiàn)階段所有治療手段皆以改善患者癥狀體征為主，并不能達(dá)到治愈效果。通過(guò)諸多的臨床研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療是最佳選擇，相較于單一療法更具有優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)有的治療方法中，不難發(fā)現(xiàn)西藥以局部治療為主，在一定程度上改善眼部不適癥狀，但作用時(shí)間短，副作用大，不宜長(zhǎng)期使用。而對(duì)于中醫(yī)治療，相關(guān)文獻(xiàn)表明，中醫(yī)藥治療效果較西醫(yī)好，復(fù)發(fā)率更低[36]，除中藥內(nèi)服治療外，中醫(yī)學(xué)其他治療方法也被采用，其選擇性更多，值得更深一步的探索，具有較大的發(fā)展?jié)摿?。但目前中藥治療的安全性及不良反?yīng)缺乏有力的證據(jù)，仍待長(zhǎng)久考證。評(píng)判一種藥物的療效如何，往往需要從是否能夠延遲復(fù)發(fā)時(shí)間、降低副作用等多方面考慮。故無(wú)論中醫(yī)或西醫(yī)治療手段，皆有其長(zhǎng)短，為取得更為滿意療效，中西醫(yī)聯(lián)合可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。