重癥顱腦損傷患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進展

葉 靜

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)，廣西百色 533000

重癥顱腦損傷屬于臨床常見的神經(jīng)外科重癥，且容易造成患者神經(jīng)功能的嚴重損害，對患者的身心健康、生活質(zhì)量及生存質(zhì)量均造成嚴重威脅。一項于關(guān)于“神經(jīng)系統(tǒng)疾病流行病學(xué)”調(diào)查報告結(jié)果（發(fā)表于20世紀80年代初）[1]提出，在10 萬人中，顱腦損傷臨床發(fā)生約為783.3 例，病死率高達58%以上[2]。因此，醫(yī)學(xué)工作者及患者對該疾病的重視程度也隨之升高。臨床實際治療重癥顱腦損傷時，患者機體營養(yǎng)狀態(tài)易被忽視或被低估，因而對其疾病情況、疾病預(yù)后等均存在嚴重影響[3]。導(dǎo)致重癥顱腦損傷機體營養(yǎng)不良的誘因較多，大多數(shù)患者因出現(xiàn)咽喉肌麻痹、意識障礙現(xiàn)象等，而無法進食[4-5]。臨床結(jié)合重癥顱腦損傷患者的疾病特點，予以積極有效的營養(yǎng)支持治療，有著重要意義[6]。積極有效的營養(yǎng)支持治療，不但可以給機體提供新陳代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)，還可以明顯提高機體的免疫力，給快速康復(fù)創(chuàng)造有利條件[7-8]。實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于機體營養(yǎng)不良狀況、疾病預(yù)后的改善。

1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的概述

相關(guān)研究顯示，早期重癥顱腦損傷患者機體處于高代謝狀態(tài)，若患者未及時得到能量和營養(yǎng)物質(zhì)的補充，則會發(fā)生直接性營養(yǎng)不良，誘發(fā)機體免疫功能低下，個別嚴重患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)受到直接影響[9]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持方式之一，主要是將各種營養(yǎng)素經(jīng)胃腸道給予機體。早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑包括口服與經(jīng)導(dǎo)管注入。臨床結(jié)合重癥顱腦損傷患者的疾病特點及身體狀況，一般以實施經(jīng)鼻胃管注入方式，是主要的術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持開展手段。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)措施是指患者受傷后24～48 h 內(nèi)開展治療[10]。隨著人們近年越來越重視營養(yǎng)支持以及營養(yǎng)支持相關(guān)知識了解度增加，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持已逐步成為目前臨床救治重癥疾病患者的重要基礎(chǔ)護理工作類型[11]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有效糾正以往人們早期腸內(nèi)營養(yǎng)存在的各種錯誤觀點，人們意識到實施科學(xué)性、有效性、針對性、個性化護理干預(yù)，有助于避免早期重癥顱腦損傷患者發(fā)生各種不良事件，如吞咽障礙、誤吸等[12]。

2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

2.1 確定早期腸內(nèi)營養(yǎng)時間

重癥顱腦損傷患者的臨床癥狀表現(xiàn)具有顯著個性差異，因此，實施營養(yǎng)支持方法同樣存在一定差異性。若重癥顱腦損傷患者的生命體征尚不穩(wěn)定、合并應(yīng)激性消化道潰瘍，則不可實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，需予以全腸外營養(yǎng)支持。結(jié)合重癥顱腦損傷患者的實際情況，若無相關(guān)禁食禁忌證，且吞咽功能正常，則可采用腸外、腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)支持（一般主張重癥顱腦損傷患者受傷后48 h 內(nèi)，并已排除消化道出血，或已恢復(fù)腸鳴音，則可采用鼻飼飲食）[13]。同時，臨床需結(jié)合患者的疾病具體情況，合理選擇早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機。目前國內(nèi)外多提倡“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”，究其原因，考慮到機體受傷后短時間內(nèi)可誘發(fā)腸功能受損，因此需采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，有助于加快腸蠕動，降低腸黏膜損傷。其次，采用營養(yǎng)制劑對分泌亢進的胃酸起到中和作用，有助于降低黏膜刺激性。與以往常規(guī)靜脈營養(yǎng)方法比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體的生理需求，且安全性更高。因此，臨床結(jié)合重癥顱腦損傷患者受傷后24 h 的病情，酌情實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)[14]干預(yù)。

2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑

早期腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑具有較多類型，如各種造瘺管管飼類型、空腸管管飼類型、鼻胃管管飼類型、鼻空腸管管飼類型、雙腔胃管飼類型等。臨床應(yīng)用鼻胃管管飼途徑作為最廣泛應(yīng)用的早期腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑。臨床相關(guān)研究結(jié)果顯示，鼻腸管開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑插入較深，且固定簡單，能避免因胃排空而發(fā)生各種不適癥狀[15]。臨床在予以昏迷患者鼻胃管置管護理時，胃管插入深度應(yīng)嚴格控制（約15 cm），同時需將患者頭部托起，使胸骨柄與下頜靠近，以充分拓展咽部通道的弧度，使胃管順利插入。操作者實施氣管切開置管過程中，應(yīng)調(diào)整患者體位為半臥位，沿著鼻孔緩慢插入胃管，應(yīng)嚴格控制深度約在咽喉部2～4 cm 處。其次，對于不能實施胃內(nèi)喂養(yǎng)的重癥顱腦損傷患者，采用經(jīng)鼻腸管鼻飼為主，此管飼途徑不容易出現(xiàn)誤吸、反流現(xiàn)象，且可以有效避免肺部感染的發(fā)生[16]。

2.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑種類及應(yīng)用

管飼營養(yǎng)劑的配制材料較多，主要包括蔗糖、雞蛋、純果汁、豆?jié){、牛奶等，作為高滲液體類型之一的早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑，經(jīng)持續(xù)滴入可保證機體正常能量的供給；通過逐漸增量飲食以有效保證機體可以充分吸收營養(yǎng)劑，以免因營養(yǎng)劑過快滴入導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生如腹瀉、腹痛等情況。結(jié)合飲食不同成分要素，可以劃分為3 種，即要素膳、營養(yǎng)劑及完全非要素膳[17]。其中完全非要素膳（如安素、能全力等）則需全部消化方可吸收，常見營養(yǎng)劑（如百普素等）借助少量消化便可吸收，常見要素膳（如愛倫多等）無須消化人體便可吸收。臨床最新研究顯示，重要預(yù)防重癥顱腦損傷發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎、敗血癥的關(guān)鍵是積極降低谷氨酰胺流失，或經(jīng)靜脈滴注補充外源性谷氨酰胺流失，對于重癥顱腦損傷患者的疾病預(yù)后均具有重要意義。同時相關(guān)臨床研究顯示，營養(yǎng)劑中不可溶性成分易受益生菌分解，以促進可溶性物質(zhì)分解，有助于人體吸收[18]。在穩(wěn)定血糖方面，生長抑素的作用明顯，可改善營養(yǎng)指標組織。但重癥顱腦損傷患者的氮喪失多、蛋白質(zhì)快速分解代謝，因此需加強早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑的能量配比。在開展重癥顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，需適量加入谷氨酰胺、益生菌、精氨酸、重組人生長激素等，以提高機體免疫力，促進人體內(nèi)蛋白質(zhì)合成的刺激性[19]。

2.4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥是臨床重點關(guān)注的問題，更是臨床護理工作的重點與難點。目前臨床比較常見的早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥為腹瀉，而導(dǎo)致腹瀉的原因較多，如流質(zhì)飲食溫度過低、大量應(yīng)用抗生素、過多食用脂肪飲食等。臨床使用大量廣譜抗生素治療重癥顱內(nèi)損傷患者時，或予以高滲性飲食時，若過快滴入則容易導(dǎo)致腹瀉，患者腹瀉癥狀以“水樣便”為主，且實驗室檢查結(jié)果有大量菌絲[20]。因此，臨床需加強基礎(chǔ)護理工作，有助于避免腹瀉的發(fā)生。在寒冷的冬季、溫度較低時給予患者流質(zhì)飲食前，應(yīng)進行提前加溫處理。在營養(yǎng)制劑中可添加適量的大豆多糖纖維，利于避免或減少腹瀉的發(fā)生； 若患者胃內(nèi)食物經(jīng)食管處流出，則臨床護理人員應(yīng)警惕發(fā)生食物反流的可能性，避免各項嚴重后果（如吸入性肺炎、窒息等）。實施鼻飼前，臨床應(yīng)協(xié)助重癥顱腦損傷患者翻身，使呼吸道內(nèi)分泌物及時清除；營養(yǎng)液注入前，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細檢查其胃排空情況，若存在嚴重反流現(xiàn)象，則應(yīng)暫停予以營養(yǎng)液注入[21-22]。

3 小結(jié)與展望

相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，實施開顱術(shù)重癥顱腦損傷患者中，發(fā)生顱內(nèi)感染者占2.0%～17.5%，病死率占27.5%～39.4%[23]。重癥顱腦損傷合并顱內(nèi)感染，容易誘發(fā)腦組織損害、其他組織損害，同時會導(dǎo)致其機體免疫功能明顯降低[24]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)以及臨床免疫學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，相關(guān)臨床研究顯示，顱內(nèi)感染發(fā)生與機體炎性指標、免疫指標等均存在密切關(guān)系。腸道作為重要的免疫器官，其中淋巴細胞約占60%，因此，臨床需加強胃腸道護理干預(yù)[25-26]。落實開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效保護胃腸道，可有效中和胃蛋白酶、胃酸等，從而起到預(yù)防多種并發(fā)癥的發(fā)生（如應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等）；其次，還可以使機體新陳代謝快速恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)，從而緩解炎癥，提高機體免疫力。