從臟腑辨證治療不孕癥探析

夏中穎 蔡超產(chǎn) 楊二鵬 邵文博 王佳聰 徐楠 程志強(qiáng)

不孕之癥，古已有之，上可追溯至《周易·九五爻辭》所云“婦三歲不孕”，至《素問·骨空論篇》記載“督脈者……此生病……其女子不孕”，不孕正式成為一種疾病，其后多以無子(《素問》)、絕產(chǎn)(《脈經(jīng)》)、絕子(《針灸甲乙經(jīng)》)、斷緒(《諸病源候論》)、全不產(chǎn)(《千金要方》)來表示不孕之癥，其內(nèi)容歷代均有涉及，散見于求嗣、種子、嗣育等篇章中。本文從臟腑辨證著手論治不孕的病機(jī)，在治療上以調(diào)理臟腑為要，其中著重關(guān)注肝脾腎的作用。

1 臟腑功能失調(diào)是不孕癥主要病機(jī)

明代醫(yī)家薛己在《校注婦人良方·求嗣門》中較為全面地總結(jié)了不孕癥的常見原因：“竊謂婦人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任，或宿疾淹留，傳遺臟腑，或子宮虛冷，或氣旺血衰，或血中伏熱。又有脾胃虛損，不能營養(yǎng)沖任?！绷砬宕t(yī)家陳士鐸在《石室秘錄·論子嗣》中亦有概括：“女子不能生子有十病?！『螢?一胞胎冷也，一脾胃寒也，一帶脈急也，一肝氣郁也，一痰氣盛也，一相火旺也，一腎水衰也，一任督病也，一膀朧氣化不行也，氣血虛而不能攝也。”以上病因雖多，概括而言不過三類而已：(1)因于肝，而有肝氣郁滯，易感六淫七情之邪，久之則宿疾淹留，帶脈不疏；(2)因于脾，而有脾胃虛寒，痰濕壅盛，氣血虛而不攝，沖任失養(yǎng)；(3)因于腎，偏陽虛者而有胞胎冷，子宮寒，膀朧氣化不行；偏陰虛者而有腎水衰，相火旺，血中伏熱，任督病傷。因此，不孕之因雖多，總統(tǒng)于臟腑功能失調(diào)，而與肝脾腎關(guān)系最為密切。

1.1 腎為不孕之本，而有陰陽之分，調(diào)陰燮陽以治之

腎主精，蘊(yùn)含陰陽，是懷孕的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎之陰陽損傷，則人體失去孕育之機(jī)。現(xiàn)下生活節(jié)奏加快、工作壓力較大，諸多女性因加班工作、過于勞累，或多次流產(chǎn)、加之大齡再孕，致腎陰不足，失去閉藏功能，陰精物質(zhì)匱乏，無以孕育正常的卵子以供受孕；或即使孕育而無足夠的陰精物質(zhì)以涵養(yǎng)而致流產(chǎn)。另一方面，經(jīng)曰“五七，陽明脈衰……；六七，三陽脈衰于上”，表明大齡育齡婦女，存在陽經(jīng)脈衰、陽氣不足的病機(jī)，又加上飲冷食涼，或冒雨涉水、寒邪侵襲導(dǎo)致寒凝胞宮；或勞倦過度，導(dǎo)致元陽虧耗，陽虛宮寒，腎陽不足，使卵子及胎兒無生化之機(jī)，往往導(dǎo)致不能正常受孕，或受孕后胎兒不能受到陽氣之溫煦而導(dǎo)致胎動(dòng)、流產(chǎn)。清代傅山在《傅青主女科·種子》中亦有論述：“婦人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能長草木，重陰之淵不長魚龍，今胞宮即寒，何能受孕?……蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎，胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。”

腎陽虛久之，會(huì)導(dǎo)致脾陽不足，傅青主曾言“蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化……胞宮必須溫暖才能養(yǎng)胎”，脾腎兩臟分別為人之先后天之本，脾主運(yùn)化水谷，水谷充調(diào)則后天之氣充沛，臟腑經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)，脾統(tǒng)血，直接為胞宮提供物質(zhì)基礎(chǔ)；腎藏精而主溫化，水谷精微須經(jīng)腎之封藏而蘊(yùn)于體內(nèi)，腎之溫化而化生胞胎，脾氣統(tǒng)攝有權(quán)則血行其道，腎氣封藏有權(quán)則精氣內(nèi)盛，后天助先天，先天輔后天，脾腎相滋，相互補(bǔ)養(yǎng)，脾腎健旺溫養(yǎng)胞宮而助孕，若因腎陽不足進(jìn)而影響及脾，導(dǎo)致脾腎陽虛，人體氣血、陰精匱乏，則失孕育之機(jī)。

針對腎之陰陽損傷，治療時(shí)須兼顧腎之陰陽，調(diào)陰燮陽，以四逆輩溫腎陽，配以仙靈脾、仙茅、桑寄生、懷牛膝、菟絲子、沙苑子等腎之陰陽雙補(bǔ)的藥物，以溫補(bǔ)元陽、滋腎助孕，再辨其兼證合用壽胎丸、右歸丸等加減化裁[1]。

1.2 驗(yàn)案

患者，女，40歲，2017年12月7日就診。孕3產(chǎn)0。1997年藥流1次，2004年人工流產(chǎn)(刮宮)1次，2010年因?qū)m外孕終止妊娠，切除一側(cè)輸卵管，其后曾行2次試管嬰兒失敗，已放棄生育打算。癥見：面色無華，畏寒肢冷，月經(jīng)延后，經(jīng)來小腹冷痛、量少、有血塊，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，舌體胖大有齒痕，苔白，脈細(xì)弱。診斷為：不孕癥(腎陽不足、氣血虧虛證)，治以溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益氣血。處方：附子先煎20 g、淫羊藿10 g、熟地黃30 g、炙黃芪15 g、沙苑子30 g、菟絲子30 g、懷牛膝15 g、桑寄生15 g、煅紫石英10 g、紫河車10 g、白芍30 g、 炒小茴香6g 、炒梔子6 g、茯苓15 g、 阿膠烊化10 g、益母草30 g、砂仁10 g、生薏苡仁30 g、炒白術(shù)15 g、川芎10 g、鹿角膠烊化10 g、炒王不留行10 g，14劑，每日一劑，水煎服，早晚分服。2017年12月21日二診：患者自訴畏寒肢冷小腹冷好轉(zhuǎn)。處方：上方附子減至10 g，去小茴香，繼續(xù)服用2月。2018年2月28日三診：就診時(shí)告知已懷孕。遂予養(yǎng)血保胎之劑調(diào)養(yǎng)3月。隨訪于2018年11月9日剖宮產(chǎn)下一健康男嬰。

該患者因年齡較大，且有試管嬰兒失敗史，就診時(shí)病機(jī)以腎陽虛為主，兼有氣血不足。方中用附子、仙靈脾溫陽散寒，配合鹿角膠、阿膠、紫河車血肉有情之品益精補(bǔ)血，陰中求陽、陽中求陰。黃芪健脾益氣，配伍桑寄生、懷牛膝、菟絲子、沙苑子補(bǔ)益肝腎，白術(shù)、砂仁、茯苓等健脾化濕。

1.3 脾為不孕之主，而有虛實(shí)兩端，調(diào)理脾胃以治之

脾之運(yùn)化功能正常，氣血充旺，統(tǒng)攝有力，是人體孕育胎兒的基礎(chǔ)，而脾之功能失常，則從虛實(shí)兩方面，對人體的孕育功能產(chǎn)生影響。

脾為后天之本，氣血生化之源，位于中焦，升清降濁，統(tǒng)帥一身之元?dú)狻Ｆ⑻搫t不運(yùn)，化源乏力，水谷精微不得化則氣血不得以滋生，氣屬陽，血屬陰，氣虛則功能有礙，血虛則物質(zhì)不足。脾虛則氣不得生，血無以化，從而導(dǎo)致氣血兩虛。朱丹溪在《丹溪心法》中寫道“陽精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成”，又言“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”，故氣虛則精虧，血少則子宮不易養(yǎng)胎。

另一方面，常食肥甘厚味之人，因脾胃素虛，脾胃之氣本就不能暢行，日久脾運(yùn)失司，中焦升清降濁功能失常，三焦失于運(yùn)化，則水停于內(nèi)，飲聚為濕、為痰。又常食滋膩礙胃之物，食谷不化，郁而化熱，濕熱相搏，致脾失健運(yùn)?！兜は姆ā分刑岬剑骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎?！币陨隙撸鶎?dǎo)致氣血虛弱不能養(yǎng)胎，而胎動(dòng)易滑，脾濕蘊(yùn)郁，聚濕成痰，氣滯血瘀而成積聚，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多囊卵巢綜合征、內(nèi)分泌失調(diào)、閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂等[2-4]，這些因素往往導(dǎo)致不易受孕。

針對脾虛而導(dǎo)致氣血虧虛型不孕患者，癥狀多見面色無華、少氣懶言、納食少、大便溏薄、月經(jīng)延遲、月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，舌淡胖、苔薄白、舌邊齒痕，脈細(xì)弱。臨床常選用香砂六君子湯合四物湯為底方，配伍鹿角膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品共奏益氣補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)助孕之功。針對脾虛濕蘊(yùn)型不孕的患者，常見肥胖、舌苔厚膩、脈滑等，治之當(dāng)攻補(bǔ)兼施、健脾不助濕、清熱不傷脾，臨床上常選用二陳湯、平胃散、藿樸夏苓湯、三仁湯等方劑加減化裁。

1.4 驗(yàn)案

患者，2018年12月26日就診。女，29歲，未避孕未懷孕15個(gè)月。孕0。癥見：面色萎黃，經(jīng)期延后，經(jīng)量少，色黯，痛經(jīng)，平素易困倦。診斷為：不孕癥(脾胃不足，氣血虛弱證)，治以補(bǔ)益脾胃、益氣補(bǔ)血。處方：黨參15 g、黃芪30 g、茯苓20 g、炒白術(shù)15 g、生薏苡仁30 g、當(dāng)歸10 g、川芎6 g、熟地黃20 g、菟絲子30 g、枸杞子30 g、黃精20 g、續(xù)斷30 g、鹿角膠烊化10 g、阿膠烊化10 g、紫河車10 g、炙甘草10 g，14劑，水煎服，一日兩次。2019年1月9日二診：患者就診時(shí)訴服藥后自覺身暖。上方加減繼續(xù)服用5月余。于2019年6月19日門診告知已懷孕。遂予補(bǔ)氣養(yǎng)血之品保胎，隨訪至今，胎兒康健。該患者就診時(shí)即呈現(xiàn)出脾胃虛弱、氣血兩虛之態(tài)，方藥選用四君子湯補(bǔ)益脾胃之氣，合用四物湯加鹿角膠、阿膠、紫河車補(bǔ)血養(yǎng)血，菟絲子、枸杞子、黃精、川斷補(bǔ)益肝腎。

1.5 肝為不孕之樞，而有疏郁不同，疏理氣機(jī)而通之

女子以肝為先天，肝在女子的孕育之中，有調(diào)和脾胃、氣血、陰陽的作用，在調(diào)控胎兒孕育的機(jī)制中具有樞紐的作用?；颊唛L期不孕會(huì)受到來自家庭的壓力，情緒不易舒展，又加之平素或工作壓力，或諸事不順，最易導(dǎo)致肝郁之病機(jī)。若肝血尚足，則主要體現(xiàn)肝郁病機(jī)、氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致血瘀，也可致生濕、生痰，從而阻塞輸卵管，或致子宮肌瘤，阻礙卵子的正常輸泄，影響受孕。張璐在《張氏醫(yī)通·婦人門》云“有因瘀積胞門，子宮不凈，或經(jīng)閉不通，成崩中不止，寒熱體虛而不孕者”，又云“婦人立身以來全不產(chǎn)，及斷乳后十年、二十年不產(chǎn)，此胞門不凈，中有癖積結(jié)滯也”等，都在說明痰、濕、瘀等積滯，在不孕癥中的重要地位。另外，肝郁則血虛，或肝郁化火，都會(huì)引起月經(jīng)不調(diào)，從而影響受孕。正如《丹溪心法·子嗣》云“經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之子宮干澀無血，不能攝受精氣，宜涼血降火”，《傅青主女科·種子》亦云“瘦人多火，而又泄其精，則水益少，而火益熾。此陰虛火旺，不能受孕”。肝郁氣滯、肝郁化火等也是導(dǎo)致不孕的主要因素，疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)也是治療不孕之主要方法。

1.6 驗(yàn)案

患者，女，31歲，2018年10月10日就診。主訴：懷孕后因無胎心終止妊娠2次。上次月經(jīng)時(shí)間：2018年9月12日。喜食辛辣油膩，平素急躁易怒。癥見：體胖，口苦，便干，舌紅、苔根黃膩，脈弦滑。診為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以疏肝解郁、清熱利濕為法。處方：醋柴胡10 g、炒梔子10 g、牡丹皮10 g、知母10 g、黃柏10 g、香附10 g、郁金10 g、法半夏10 g、砂仁10 g、菖蒲10 g、茯苓15 g、炒山藥30 g、蒼術(shù)15 g、炒白術(shù)15 g、澤瀉15 g、懷牛膝15 g、桑寄生15 g、菟絲子30 g、沙苑子30 g、枳殼10 g、玫瑰花10 g、佛手10 g、生薏苡仁30 g、生甘草6 g，14劑，水煎服。2018年10月24日二診：患者就診時(shí)訴服藥后便干、口苦、急躁易怒均有改善。上方加減繼續(xù)服用3月余。于2019年2月13日門診B型超聲示：宮內(nèi)早孕，活胎(孕周：7周5天)。繼以養(yǎng)血安胎之品服之，隨訪至今，胎兒康健。

該患者以肝郁脾虛證為主，兼雜濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治時(shí)先針對主證處方，輔以調(diào)理兼證。用丹梔逍遙散加減疏肝解郁，配合香附、郁金、枳殼、玫瑰花、佛手加大疏肝解郁之力，用黃柏、知母清熱，法半夏、砂仁、菖蒲、茯苓、炒山藥、蒼術(shù)、炒白術(shù)、澤瀉皆為健脾燥濕化濕之品，佐以懷牛膝、桑寄生、菟絲子、沙苑子滋肝養(yǎng)腎。肝氣舒則氣機(jī)暢，脾氣健則沖任通，則經(jīng)水適來，自然受孕。

2 病機(jī)多虛實(shí)夾雜，明辨虛實(shí)以分治

不孕之癥主于肝脾腎，而就其虛實(shí)而言，卻有因虛致實(shí)與因?qū)嵵绿摰牟煌?。因虛致?shí)：腎陰不足而有陰虛火旺之候，不能涵養(yǎng)肝木而有肝火熾盛；腎陽虧虛，無以氣化水液，溫煦脾土，而致寒凝水泛；脾虛生濕，濕郁生熱，久之釀成痰濕壅聚；脾虛不足以運(yùn)化水谷，而致氣血化生不足，血虛則胞宮枯澀，經(jīng)行不暢，經(jīng)血無源，又加肝氣疏泄不利，氣滯血瘀，化火傷陰，會(huì)進(jìn)一步加重郁滯的形成。臟腑虧虛，精血生成不足，本就無孕育之基礎(chǔ)，又加氣、火、濕、痰、瘀諸邪的阻滯，使孕育難上加難。因?qū)嵵绿摚焊登嘀髟凇陡登嘀髋啤しN子》中對濕盛致虛進(jìn)行過論述“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病也……不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實(shí)虛損也?！蚱⒈緷裢粒忠蛱刀?，愈加其濕，脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭?且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也”，濕盛困脾，導(dǎo)致脾不運(yùn)化，進(jìn)而導(dǎo)致氣血虧虛；因情緒不暢，氣郁不行，致使肝氣無以疏泄，郁火內(nèi)生，郁火暗耗肝腎之陰，進(jìn)一步導(dǎo)致肝陰、腎精不足，郁火與陰虛同在，使胎不易養(yǎng)而妄動(dòng)。

在論治之時(shí)針對不孕癥的虛實(shí)病機(jī)，詳分因虛致實(shí)與因?qū)嵵绿?。因虛致?shí)者，補(bǔ)益臟腑，恢復(fù)臟腑之功能為本，輔以祛濕、化痰、活血之藥，使補(bǔ)不受阻，臟腑之功用得以恢復(fù)。因?qū)嵵绿撜?，祛邪為主，使?jié)窬?、氣郁、痰凝、血瘀得以消散，邪氣祛，氣血旺，人體自可受孕。

3 不孕多涉奇經(jīng)，論治仍關(guān)臟腑

《素問·上古天真論篇》“女子……，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，故經(jīng)期、孕育與奇經(jīng)有著重要的關(guān)系。本文提出，奇經(jīng)雖涉孕育，而治療仍本臟腑?！陡登嘀髋啤しN子》載：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞；脾土之氣塞，則腰臍之氣必不利；腰臍之氣不利，必不能通任脈而達(dá)帶脈，則帶脈之氣亦塞矣。帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精既到門，亦不得其門而入矣，其奈之何哉?！逼娼?jīng)虛實(shí)仍是在臟腑功能失常的基礎(chǔ)上形成的。清代醫(yī)家葉天士亦有總結(jié)“沖任隸于陽明”“夫沖任血海，皆屬陽明主司”“八脈隸屬肝腎”，故奇經(jīng)八脈失調(diào)仍以調(diào)治肝、脾、腎為主，腎之陰陽涉及任脈、督脈，腎之陰陽受損，則任、督失調(diào)；脾胃為氣血生化之源，氣血不足則任沖失養(yǎng)；肝氣不能調(diào)達(dá)氣機(jī)，則帶脈約束，機(jī)體不利。

另一方面，奇經(jīng)亦與月經(jīng)周期的正常有密切的關(guān)系，月經(jīng)周期的正常是孕育的重要基礎(chǔ)。朱丹溪云“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)”， 明代醫(yī)家萬全在《萬氏婦人科·種子章》亦指出：“女子無子，多因經(jīng)候不調(diào)，藥餌之輔，尤不可緩。若不調(diào)其經(jīng)候而與之治，徒用力于無用之地。此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也?！币虼?，在臨床治療不孕之癥時(shí)，調(diào)經(jīng)亦需得到重視，經(jīng)期正常是衡量女性奇經(jīng)功能正常的指標(biāo)，因此，調(diào)經(jīng)即是調(diào)奇經(jīng)也。

4 結(jié)語

以臟腑辨證為主，重視肝脾腎在不孕癥中的重要作用，是治療不孕癥的根基；以肝脾腎為基礎(chǔ)，辨明因虛致實(shí)與因?qū)嵵绿摰牟煌?，分而治之，是不孕癥治療的關(guān)鍵。