李曰慶教授男科臨證擷菁

韓亮 張新榮 劉清堯 王彬 李海松

李曰慶教授是主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席教授。國家第五批名老中醫(yī)藥專家、北京市第四批名老中醫(yī)藥專家、北京市中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師、首都國醫(yī)名師。國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)男科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)術(shù)帶頭人。李曰慶教授診療男科疾病近50載，溯本求源、臨床驗(yàn)效，積累了大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)整理總結(jié)如下。

1 抓主要病機(jī)，明確治療法則

1.1 肝腎為本，調(diào)補(bǔ)肝腎為常法

《素問·上古天真論篇》記載：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”腎中精氣的盛衰變化決定了人體生、老、病、已不同狀態(tài)，與男性的全生命周期密切相關(guān)，對(duì)男性生殖及性功能的維持起決定作用。《素問·金匱真言論篇》記載:“北方色黑，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎?！蹦I藏精，主司前陰、精竅。現(xiàn)代解剖學(xué)上的陰莖、睪丸、附睪、前列腺、精囊腺皆為腎所主?！端貑枴ち?jié)藏象篇》記載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎不藏精會(huì)導(dǎo)致男性不育、遺精、早泄、精濁等男科疾病的出現(xiàn)?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》記載：“腎者水藏，主津液?！蹦I不主水，會(huì)導(dǎo)致小便不利或失禁、遺尿、尿頻等病癥。《景岳全書》記載：“真陰真陽皆藏于腎?！蹦I陽虛宗筋失于溫煦，腎陰虛宗筋失于濡養(yǎng)，皆可致陽痿。因此，李師指出了男科病的總病機(jī)，認(rèn)為無論表里陰陽、寒熱虛實(shí)，還是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的病變，最后都可與腎的病變相關(guān)聯(lián)，提出“腎為男科發(fā)病之樞要”的觀點(diǎn)。

《靈樞·經(jīng)筋》記載: “足厥陰之筋，上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋?！备谓?jīng)循行部位與男性泌尿生殖系統(tǒng)密切相關(guān)?！峨s病源流犀燭·前陰后陰源流》記載: “又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起。”明確指出陽痿的發(fā)病與肝密切相關(guān)。肝藏血，調(diào)節(jié)陰莖血量；主疏泄，司精關(guān)開闔；調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，暢情志。李師認(rèn)為肝的生理功能異常，導(dǎo)致的男科疾病種類繁多，如若肝疏泄不及，氣機(jī)不暢，膀胱氣化不足，可見小便不利，點(diǎn)滴而出；如若肝疏泄太過，則膀胱氣化過度，可見尿急、尿頻；肝氣郁結(jié)，肝血運(yùn)行失暢，不能灌溉宗筋，則出現(xiàn)陽痿；肝氣郁滯，氣郁化火，相火妄動(dòng)，擾動(dòng)精室則見遺精、早泄；情志失調(diào)，肝郁不疏，臟腑功能紊亂，則會(huì)導(dǎo)致焦慮、失眠、性欲低下等男性更年期癥狀發(fā)生。

肝腎同居下焦，母子相生，精血互化，藏泄互用，故有“肝腎同源”之說。肝腎兩臟生理關(guān)系極為密切，病理上也相互影響。李師在治療男科疾病尤為注重肝腎同治，并將調(diào)補(bǔ)肝腎作為治療男科疾病的基本治法[1]。李師在滋補(bǔ)肝腎方面推崇明代醫(yī)家張景岳“但當(dāng)培其不足，不可伐其有余”思想。活用“純補(bǔ)無泄”“陰中求陽”“陽中求陰”等理論，提倡方藥配伍“功簡藥專”，常用左歸丸、右歸丸辨證加減。在選藥上喜用血肉之品如蛤蚧、鹿角膠、雄蠶蛾、九香蟲、桑螵蛸等，取其滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)血之效宏。調(diào)肝常用四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等，在選藥上喜用合歡花、蒺藜、貫葉金絲桃等質(zhì)輕升散之品，以調(diào)肝、理氣血。

1.2 郁為誘因，解郁之法當(dāng)重視

李師認(rèn)為“郁”在男科疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等過程中，有著至關(guān)重要的作用，是男性疾病常見的致病因素和維持因素?，F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快、社會(huì)競爭激烈，男性在社會(huì)、家庭中更多地承擔(dān)著“頂梁柱”的作用，所面臨的壓力更大，是導(dǎo)致男性疾病的發(fā)病率增多的重要原因[2]。李師認(rèn)為男科疾病大多發(fā)病因素復(fù)雜，如慢性前列腺炎、性功能障礙、男性不育癥等，病情遷延日久，治療難以速效，加之男性疾病多涉及個(gè)人隱私，患者常常難以啟齒，不能得到及時(shí)規(guī)范治療，久而久之產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。

當(dāng)下，情志之變成為陽痿主要的發(fā)病原因。陽痿患者中往往存在“因郁致痿”，“因痿致郁”的惡性循環(huán)，使病機(jī)變得更加復(fù)雜[3]。慢性前列腺炎患者由于軀體癥狀的長期存在與反復(fù)發(fā)作，患者常伴有焦慮、抑郁等精神癥狀，精神心理癥狀會(huì)加重其軀體癥狀[4]。軀體癥狀與心理癥狀并存，相互影響，是慢性前列腺炎纏綿反復(fù)的根本原因。研究顯示，抑郁焦慮狀態(tài)對(duì)前列腺增生癥狀也有一定的誘發(fā)作用，加重下尿路癥狀[5]。此外，不育患者的負(fù)性情緒可使機(jī)體內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，造成精子質(zhì)量下降[6]。正如《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有抑郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！?/p>

李師認(rèn)為男科郁證形成的病理中心多以肝為主，亦可涉及腎、心、脾，情志抑郁引起的病理產(chǎn)物，如瘀血、痰濁及濕熱等同樣可以引起上述四臟功能失調(diào)。在臨床上可是因郁致病，也可是因病致郁，“郁”可貫穿男科疾病始終。在治療時(shí)，解郁之法不唯疏肝，還可以配合補(bǔ)腎解郁、健脾解郁、養(yǎng)心解郁，以及使用西藥抗抑郁藥物和心理治療等方法。

1.3 血瘀為核心，活血化瘀貫始終

精室為生殖之精的產(chǎn)生和貯藏之處，與女子胞相對(duì)應(yīng)，屬于奇恒之腑，藏而不瀉，以通為順，易虛易瘀。精室瘀阻影響精子生成，出現(xiàn)精液質(zhì)量異常，引起男性不育，基于此李師提出從脾腎兩虛夾瘀論治弱精子癥學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。李師進(jìn)一步明確了精室的現(xiàn)代解剖學(xué)范疇，指出精室應(yīng)該含括睪丸、附睪、前列腺和精囊腺等生殖腺體。這些腺體或部位隱匿或經(jīng)絡(luò)迂曲,易出現(xiàn)局部瘀阻的情況。如慢性前列腺炎多以骨盆區(qū)域疼痛為主的，而其疼痛癥狀容易纏綿反復(fù)，符合中醫(yī)“不通則痛”“久病入絡(luò)”等理論。李師認(rèn)為慢性前列腺炎以濕熱瘀結(jié)為特征，氣滯血瘀貫穿始終，提出慢性前列炎從瘀論治學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。前列腺增生癥以排尿困難、尿頻、尿急為主表現(xiàn)，多是由于年老腎氣虧虛，氣血運(yùn)行不暢，瘀滯日久而成癥瘕，阻塞水道，影響膀胱氣化。李師認(rèn)為前列腺增生的基本病機(jī)為腎虛血瘀，提出從腎虛血瘀論治前列腺增生學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。陰莖氣血運(yùn)行不暢，甚或瘀血阻滯于陰莖脈絡(luò)，陰莖失去血液濡養(yǎng)則難以奮起。正如《張聿青醫(yī)案·陽痿》言“陽痿皆因經(jīng)絡(luò)之中，無形之氣、有形之血不能宣暢流布”。腎虛、肝郁、濕熱等多種因素均可以影響陰莖氣血。李師認(rèn)為血瘀是陽痿的終極病機(jī)。提出從肝郁血瘀腎虛論治陽痿學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。上述學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨床效驗(yàn)，均已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)專家共識(shí)[7-10]?；谘隼碚撗邪l(fā)治療前列腺疾病的新藥靈澤片、解毒活血栓已經(jīng)應(yīng)用于臨床。

李師推崇清代醫(yī)家王清任的活血化瘀理論。在治療男科疾病時(shí)靈活應(yīng)用益氣活血法、補(bǔ)腎活血法、化瘀解毒法、逐瘀滌痰法、活血涼血法、活血理氣法等。常采用滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀治療男性不育，創(chuàng)立生精系列方；補(bǔ)腎疏肝、化瘀通絡(luò)治療陽痿，創(chuàng)立補(bǔ)腎疏肝方；補(bǔ)腎益氣、活血化瘀治療前列腺增生，創(chuàng)立靈澤方、補(bǔ)腎消癃方；清熱利濕、活血化瘀治療慢性前列腺炎，創(chuàng)立通前絡(luò)方；升陽益氣、活血化瘀治療精索靜脈曲張，創(chuàng)立活血生精方；溫陽通竅，補(bǔ)腎活血治療不射精癥；活血涼血、化瘀解毒法治療精囊炎；逐瘀滌痰、軟堅(jiān)散結(jié)治療慢性附睪炎等。在選藥方面李曰慶教授喜用蟲類藥物如水蛭、蜈蚣、土鱉蟲、地龍等。蟲類藥物通絡(luò)走竄作用強(qiáng)，多有搜剔血分之邪、化瘀散結(jié)之用，正如吳鞠通所言：“且以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破?！蹦壳?，蟲類藥被廣泛應(yīng)用于治療男科疾病[11]。近些年研究也證實(shí)，從瘀論治男科病在經(jīng)絡(luò)學(xué)說、臟腑氣血辨證，有充足的理論基礎(chǔ)，臨床亦得到普遍的應(yīng)用并獲得良效，應(yīng)確立為男科病辨治的重要法則[12]。

2 重視宏微觀相結(jié)合，提出微調(diào)陰陽治不育

將現(xiàn)代檢測手段所得的數(shù)據(jù)作為辨證的依據(jù)納入中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證的參考因素之中，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中解剖、細(xì)胞、分子生物層面的病情資料作為辨證依據(jù)延伸，為臨床治療提供更精確的依據(jù)，是現(xiàn)代中醫(yī)思辨的特點(diǎn)[13]。當(dāng)宏觀辨證與微觀辨證一致時(shí)，治療時(shí)相互參考。宏觀辨證與微觀辨證不一致時(shí)，治療時(shí)以宏觀辨證結(jié)果為主，微觀辨證結(jié)果為輔。宏觀癥狀不典型時(shí)，以微觀辨證為主。如在男性不育患者中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)單是精液常規(guī)的異常，而無“證”可變的情況。李師通過辨精液，將精液參數(shù)的微觀指標(biāo)納入辨證體系，提出“微調(diào)陰陽”治療男性不育學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。根據(jù)“陽化氣、陰成形”“陽主動(dòng)、陰主靜”理論，李師認(rèn)為精子數(shù)量與精液量多取決于腎陰肝血的盈虧，少精癥、精液量少者多為陰(血)虛，治宜滋補(bǔ)肝腎，常以左歸丸合四物湯加減治療;精子活動(dòng)力多取決于陽氣的盛衰，弱精癥者多為陽(氣)虛，治宜溫陽益氣，常以右歸丸合四君子湯加減治療；精液的液化異常微觀辨證上則多為濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰凝血瘀，治宜清熱利濕、活血化痰，常以四妙丸合四物湯加減。臨癥上出現(xiàn)精液多個(gè)參數(shù)異常時(shí)，李師靈活采用溫陽、益氣、養(yǎng)陰、活血、祛濕等方法，總結(jié)提出采用“六五四二左右中和”方(六即六味地黃丸，五即五子衍宗丸，四即四君子湯、四物湯、四妙丸，二即二仙湯、二至丸、二陳湯，左即左歸丸，右即右歸丸，中和即中和種子丸)辨證加減微調(diào)陰陽治療精液異常男性不育。

李師認(rèn)為“微調(diào)陰陽”的另外一個(gè)含義是指治療男性不育癥的遣方用藥上要選擇藥性溫和的藥物。清熱少用黃連、石膏等大寒之品，藥物過于寒涼，容易導(dǎo)致精子活力下降。溫陽少用附子、干姜等辛燥之品，藥物偏于溫?zé)?，容易?dǎo)致精液量減少、液化不良。治療時(shí)多選用鹿角膠、魚鰾膠、枸杞子、杜仲、仙靈脾、五味子、生地、黃精等藥性平和之品。同時(shí)，用藥劑型的使用上，結(jié)合臨床需求，在治療的不同階段采用湯劑、丸劑相結(jié)合。認(rèn)為男性不育癥患者治療周期長，單一湯劑治療患者難以堅(jiān)持且容易引起胃腸道反應(yīng)。湯劑效宏、起效迅速，在治療初期，可給予湯劑為主以“宏調(diào)陰陽”，探其病情之虛實(shí)，對(duì)其進(jìn)行整體上的調(diào)理；待患者病情穩(wěn)定后則給予丸藥以圖緩治，以“微調(diào)陰陽”，促使精液質(zhì)量整體上得到改善。

3 以療效為根本，倡導(dǎo)綜合治療

3.1 治標(biāo)與治本相結(jié)合

《素問·至真要大論篇》記載：“治病必求于本?！焙笫泪t(yī)家又提出“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的觀點(diǎn)。李師認(rèn)為男科病一般起病較慢，病程較長，病機(jī)上多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，在治療上主張標(biāo)本兼治。同時(shí)，李師進(jìn)一步拓展了標(biāo)本結(jié)合使用范圍。如男科疾病因?yàn)槌３Ｉ婕盎颊唠[私，很多男科患者常對(duì)疾病的治療效果和預(yù)后缺乏信心，患者心理壓力大。單純從治本出發(fā)，起效慢，患者依從性差，影響遠(yuǎn)期療效。在面對(duì)這類患者時(shí)，常根據(jù)患者具體病情和處境，酌情兼用中西醫(yī)有優(yōu)勢的治療方法，以求速效。如陽痿患者存在“因郁致痿”“因痿致郁”的惡性循環(huán)，打破這種循環(huán)是陽痿治療的重要環(huán)節(jié)。在治療陽痿患者時(shí)，要在短時(shí)間內(nèi)較明顯地改善患者的勃起功能，改善晨勃和夜間勃起，以提高患者的性自信，改善男女雙方對(duì)性生活的滿意度，打破上述惡性循環(huán)，即急則治其標(biāo)。在此基礎(chǔ)上再通過藥物調(diào)理求緩治，以達(dá)到治本的目的。標(biāo)本結(jié)合的另外一層含義是“不治已病治未病”。例如慢性前列腺炎的發(fā)病與生活方式密切相關(guān)，長期久坐、憋尿、嗜食辛辣刺激食物、性生活不規(guī)律都有可能導(dǎo)致慢性前列腺炎遷延不愈及反復(fù)發(fā)作。因此，慢性前列腺炎久病新愈后，要注意生活方式的調(diào)整，防止復(fù)發(fā)。

3.2 治病與治人相結(jié)合

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐步與中醫(yī)學(xué)的治療理念靠攏，突出的變化就是從關(guān)注疾病到關(guān)注病人本身的一個(gè)轉(zhuǎn)變[14]。男科疾病多涉及男性隱私及自尊心、自信心。李師接診男科病人時(shí)尤為注意這種情況，不僅關(guān)注疾病本身，還常常關(guān)注患者心理、家庭、社會(huì)因素，注重病人整體狀態(tài)的調(diào)整。強(qiáng)調(diào)構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通非常重要[15]。由于傳統(tǒng)觀念影響，一些男科疾病，特別是涉及到性功能障礙、性傳播疾病時(shí)，患者往往羞于啟齒。如有些男科患者就診時(shí)神情緊張，說話吞吞吐吐，不直接表達(dá)自己的訴求。有些性病患者怕被人知道，故意隱瞞病史。此時(shí)，如不能建立良好的醫(yī)患關(guān)系，給患者可以信任的感覺，患者往往不能充分?jǐn)⑹鲎约旱牟∏?，不易發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致疾病的某些隱私，可能會(huì)影響診斷及治療。李師臨證時(shí)?；ㄒ欢〞r(shí)間糾正患者的錯(cuò)誤觀念，引導(dǎo)鼓勵(lì)患者，創(chuàng)造輕松的就診環(huán)境。李師指出融洽的醫(yī)患關(guān)系可造就良好的就診氛圍，對(duì)于患者來說不僅可消除疾病所造成的心理應(yīng)激，而且可以從良好情緒反應(yīng)所致的軀體效應(yīng)中獲益，減輕患者的痛苦，緩解焦慮，激發(fā)患者的希望及信心，提高患者對(duì)醫(yī)生的配合度，從而提高治療效果。

3.3 內(nèi)治與外治相結(jié)合

中醫(yī)外治法與內(nèi)治法同宗，都是基于中醫(yī)的整體觀念和辨證論治。與內(nèi)治法相比，具有“殊途同歸，異曲同工”之妙，故有“良丁不廢外治”之說，內(nèi)治與外治相結(jié)合可以顯著提高臨床療效。李師在臨證中，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，精心研究整理外用的膏、散、栓、丹等制劑，通過外洗、熏蒸、穴位貼敷、直腸給藥等外治方法治療男科疾病。常用五倍子、枯礬、蟬蛻水煎外洗治療睪丸鞘膜積；白鮮皮、黃柏、地榆、蟬蛻、苦參、地膚子等水煎外洗治療陰囊濕疹；細(xì)辛、丁香濃煎外涂治療早泄；丁桂散(丁香、肉桂)敷臍聯(lián)合栓劑、熱水坐浴、膏摩治療慢性前列腺炎；清熱利濕解毒中藥濃煎灌腸治療慢性前列腺炎或精囊炎；穴位貼敷治療勃起功能障礙等。外治之法不經(jīng)胃腸消化，無須經(jīng)過肝腎代謝，因此毒副作用較低，攻邪不傷正，特別適合一些脾胃及肝腎功能差的患者。

3.4 男女同治

“男女同治”一方面指男婦兩科治則治理相通，方藥可以相參互用；另一方面男婦兩科疾病，需要夫妻雙方相互配合，共同治療，才能達(dá)到治療效果[15]。李師指出在涉及到生育問題時(shí)，男女任何一方有問題都會(huì)影響正常受孕，這時(shí)候需要了解女方情況，男女同查，明確原因，必要時(shí)男女同時(shí)治療；在治療性傳播疾病或感染性疾病時(shí)，男女同治才能起到治療效果，也是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；性功能障礙方面的疾病如陽痿、早泄、不射精等，治療時(shí)需要女方的配合，才能達(dá)到更好的效果。另外，部分男科疾病發(fā)生與女性也密切相關(guān)，如女性性冷淡、性交疼痛、女方過于強(qiáng)勢等原因有關(guān)，這時(shí)需要先解決女方的問題。同時(shí)，女方的寬容、鼓勵(lì)、配合對(duì)治療尤為重要，許多男性患者出于各種原因諱疾忌醫(yī)，或者就診時(shí)隱瞞病情誤導(dǎo)醫(yī)生，有些情況是女方的治療意識(shí)較強(qiáng)，主動(dòng)帶男方來就診，向醫(yī)生交代男方的病情，這樣也利于男方疾病的治療。

3 小結(jié)

李曰慶教授臨證中既忠于岐黃之論，又對(duì)中西匯通派的論點(diǎn)頗為贊同，形成了中西貫通學(xué)術(shù)思想。他認(rèn)為中醫(yī)理論博大精深，尤其是辨證論治和整體觀念在指導(dǎo)男科疾病的診療時(shí)起到了重要作用，發(fā)掘與整理古代中醫(yī)男科學(xué)理論具有重要意義。中醫(yī)男科理論以臨床實(shí)踐為依據(jù)，其產(chǎn)生背景具有時(shí)代的特色。古人與今人生活環(huán)境不同、生活水平不同、個(gè)人體質(zhì)也有所差異。新時(shí)期，男科疾病的發(fā)病有了新的特點(diǎn)，這就要求后學(xué)者要在繼承的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新，尋找與之相適應(yīng)的診療方法，即現(xiàn)代中醫(yī)男科?，F(xiàn)代中醫(yī)男科應(yīng)該建立在古今理論和臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中解剖、生理、病理、診斷和中醫(yī)學(xué)陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、四診八綱、整體觀念、辨證論治融為一體。遵古師古而不泥古，守正創(chuàng)新，以療效為先，實(shí)踐于臨床，是推動(dòng)男科事業(yè)向前發(fā)展的動(dòng)力。