針刺治療視神經(jīng)萎縮對(duì)視覺(jué)電生理影響的研究進(jìn)展

路進(jìn)寶，王雅麗，張建東

視神經(jīng)萎縮（optic atrophy，OA）可由多種疾病引起，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突變性和消失，導(dǎo)致視覺(jué)傳導(dǎo)功能障礙，從而引起視野縮小，視力下降甚或喪失，是視神經(jīng)病變的最終結(jié)果。一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。OA 通常發(fā)生于視網(wǎng)膜至外側(cè)膝狀體之間的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突變性，屬于中醫(yī)的“青盲”范疇。OA 已成為兒童視力障礙的第二大原因[1]，但由于該病的病因復(fù)雜，病程纏綿，一旦出現(xiàn)則預(yù)后較差，西醫(yī)目前尚無(wú)十分有效的治療手段。而針刺作為中醫(yī)治療的重要手段之一，其臨床實(shí)踐已有數(shù)千年之久，能應(yīng)用于OA 的治療，并取得了一定臨床療效[2-3]。

視覺(jué)電生理作為眼科重要的客觀(guān)性功能檢查，是評(píng)價(jià)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜功能的重要輔助檢查手段。臨床常用的視覺(jué)電生理檢查項(xiàng)目主要有視覺(jué)誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）、視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)、多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal ERG，mERG)和眼電圖(electrooculogram，EOG)，其中VEP 作為視覺(jué)刺激在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，能客觀(guān)描述視覺(jué)功能，反映完整的視覺(jué)通路信息和視覺(jué)功能。依據(jù)不同的刺激形式，分為圖形VEP（pattern VEP，PVEP）和閃光VEP（flash VEP，F(xiàn)VEP）[4]。當(dāng)前關(guān)于針刺干預(yù)OA 電生理的研究日益引起關(guān)注，本文總結(jié)分析相關(guān)研究文獻(xiàn)，概括如下。

1 眼周穴位配合遠(yuǎn)端取穴治療

當(dāng)前，青光眼是第二大不可逆性致盲眼病[5]。針對(duì)慢性開(kāi)角型青光眼和正常眼壓型青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮的研究中，采用針刺眼周睛明、魚(yú)腰、承泣等及遠(yuǎn)端的合谷、足三里等穴位進(jìn)行治療，能明顯提高患者多焦視網(wǎng)膜電圖（multifocal electroretinogram，mfERG）的振幅和翻轉(zhuǎn)頻率為4 Hz 多焦圖形視網(wǎng)膜電圖的N1、P1 波振幅，但在此過(guò)程中，mfERG 一階kernel 反應(yīng)的N1、P1 波振幅未有變化，表明增強(qiáng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞反應(yīng)可能是針刺對(duì)青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮保護(hù)機(jī)制之一[6]。在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與非針刺治療組比較，針刺治療組治療后VEP 的P 波潛伏期有明顯改善[7]。另一項(xiàng)研究中以20 例OA 患者為研究對(duì)象，給予針刺睛明、球后、攢竹等眼周穴位及合谷、曲池、太沖等遠(yuǎn)端穴位治療，發(fā)現(xiàn)與治療前相比較，治療后的P100 波振幅顯著增加，但P100 波潛伏期縮短不明顯，表明針刺能增強(qiáng)OA 患者受損視細(xì)胞興奮度，有助于改善視神經(jīng)的傳導(dǎo)功能及提高視網(wǎng)膜功能[8]。在探討針刺治療OA 的優(yōu)化方案研究中，針刺承泣、睛明、攢竹、球后及遠(yuǎn)端穴位風(fēng)池、足三里、三陰交、肝俞，治療后PVEP 的P100潛伏期相比治療前有明顯縮短，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)、近配穴是較佳的治療方案[9]，這將有利于對(duì)OA 進(jìn)行規(guī)范化的針刺治療。

2 電針聯(lián)合藥物治療

在多種原因所致OA 治療中，電針眼周穴位聯(lián)合中藥湯劑口服可以明顯縮短VEP P100 波潛伏期，且優(yōu)于單純電針治療[10]。OA 治療研究中，治療組采用電針刺激百會(huì)穴、太陽(yáng)穴、攢竹穴、合谷穴以及跗陽(yáng)穴，聯(lián)合復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，對(duì)照組給予苦碟子注射液和復(fù)方樟柳堿注射液治療，結(jié)果顯示治療組除能提高視力、緩解癥狀，同時(shí)能夠改善VEP 的潛伏期和振幅[11]。

3 特殊針刺手法治療

采用毫針透刺療法治療OA，以攢竹穴透刺睛明穴、絲竹空透刺外側(cè)太陽(yáng)穴、光明穴透刺蠡溝穴，透刺深度0.8 寸至1寸，配合針刺太沖穴、三陰交穴，相比于普通針刺手法，透刺法治療組對(duì)P100 波潛伏期、振幅改善情況更佳[12]。在常規(guī)針刺眼周攢竹、風(fēng)池、太陽(yáng)、百會(huì)、絲竹空基礎(chǔ)上，對(duì)睛明穴采用深刺的手法，其對(duì)PVEP 的P100 波的振幅和潛伏時(shí)間改善方面也都明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組和西藥組[13]，可見(jiàn)深刺睛明穴可以明顯改善OA 患者的PVEP，提高臨床療效。

4 經(jīng)驗(yàn)穴位治療

針刺“眼三針”即承泣、睛明、上明穴，能明顯改善治療組的視覺(jué)誘發(fā)電位P100 潛伏期測(cè)量值[14]。針刺“夾持雙穴”即上明穴和承泣穴治療OA 是“韋氏眼科”的經(jīng)驗(yàn)穴，具有明顯的臨床療效，研究表明，其可以即刻縮短O(píng)A 病人P100 波的潛伏期，這可能既是針刺夾持雙穴有效性的表現(xiàn)之一，又是其治療的可能性機(jī)理[15]。在針刺眶內(nèi)穴位睛明穴、承泣穴、上明穴和球后穴結(jié)合頭針治療OA 中，發(fā)現(xiàn)此種治療方案能明顯改善VEP P100 波的振幅和潛伏期，且明顯優(yōu)于眶內(nèi)對(duì)照組和頭針對(duì)照組[16]。睛明穴為手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、陽(yáng)蹺脈、陰蹺脈交會(huì)之穴，承泣穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)、陽(yáng)蹺脈、任脈交會(huì)之穴，而上明穴和球后穴為經(jīng)外奇穴，針刺框內(nèi)穴位能增強(qiáng)人體中視覺(jué)中樞生物電活動(dòng)和視神經(jīng)的傳導(dǎo)性，阻止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的退行性病變[17]，從而有助于恢復(fù)視神經(jīng)的功能。

在治療閉角型青光眼繼發(fā)的OA 中，以針刺竅明穴為主，配合眼周的睛明、攢竹、承泣等穴位，能明顯改善治療后的PVEP，竅明穴是全國(guó)著名的眼科專(zhuān)家及名老中醫(yī)孫河教授多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的臨床效穴，其定位在枕部皮質(zhì)視中樞所對(duì)應(yīng)的頭皮區(qū)域，頭后枕骨粗隆0.5 cm，向上、左、右各2 cm 的橢圓形部位[18]。進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)常規(guī)針刺治療穴位，針刺竅明穴聯(lián)合常規(guī)穴位治療也能縮短PVEP 的潛伏期，提高PVEP 的振幅，表明此種聯(lián)合治療，能增強(qiáng)視覺(jué)通路的傳導(dǎo)，增加枕葉視皮層的電活動(dòng)，達(dá)到改善視功能目的[19]。

針刺新明穴聯(lián)合強(qiáng)補(bǔ)手法治療OA 的臨床療效研究中，以O(shè)A 常規(guī)治療藥物組為對(duì)照，治療組以針?biāo)幝?lián)合治療為手段，臨床有效率能達(dá)到75.0%，能明顯縮短PVEP 的P100 波潛伏期[20]。新明穴為原河南省總隊(duì)醫(yī)院眼科主任醫(yī)師李聘卿多年臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的經(jīng)外奇穴，即新明I 穴和新明Ⅱ穴，通過(guò)捻轉(zhuǎn)結(jié)合快插慢提針刺手法加強(qiáng)針感到達(dá)眼區(qū)，調(diào)節(jié)眼部經(jīng)氣，促進(jìn)眼周血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，以達(dá)到治療OA的目的[21]。

5 針刺聯(lián)合藥物治療

口服中藥治療OA 的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺眼周的睛明穴、承泣穴、上明穴以及風(fēng)池穴，可使PVEP 的振幅明顯增加，而單純口服中藥在治療前后對(duì)PVEP 的振幅并無(wú)明顯影響[22]。孫河教授曾運(yùn)用通竅明目Ⅳ號(hào)（柴胡、牡丹皮、當(dāng)歸、茯苓、菟絲子等按一定比例配伍而成）聯(lián)合布林佐胺滴眼液，同時(shí)針刺球后、竅明穴為主穴，太陽(yáng)、精明、百會(huì)、風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、足三里、三陰交、行間為配穴治療OA，經(jīng)過(guò)一個(gè)月治療，視野改善，視力提高，中醫(yī)癥狀明顯改善[23]。針刺患者的球后穴、睛明穴、風(fēng)池穴聯(lián)合復(fù)方樟柳堿除能夠增加臨床療效，也能改善PVEP 的潛伏期與振幅，且優(yōu)于單純使用復(fù)方樟柳堿組[24]。針對(duì)OA 治療中，以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物結(jié)合辨證配穴針刺進(jìn)行治療，相比于單用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物能明顯縮短P100 波的潛時(shí)[25]。而相比于單純西醫(yī)治療，聯(lián)合中藥及針刺治療可使PVEP 的P100 波峰潛時(shí)明顯縮短，并使P-VEP 的振幅N75-P100 值顯著提高[26]。鄭宏飛等[27]采用中藥、西藥及針刺綜合手段治療使OA 的P100 波潛伏期及振幅明顯改善，其中針刺治療是以局部取穴為主，配合全身辨證選穴治療，主穴中除常用眼周穴位，也包括了新明Ⅰ穴和新明Ⅱ穴，配穴選用風(fēng)池、光明、合谷、翳明、足三里、養(yǎng)老、三陰交。而在以西醫(yī)常規(guī)治療為對(duì)照的研究中，同樣采用綜合治療方法以辨證取穴配合西醫(yī)常規(guī)治療及中藥治療，盡管兩組治療后均較治療前在P100 潛時(shí)上有所縮短，但組間比較未見(jiàn)差異[28]。

6 小結(jié)

針刺眼病是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)思想來(lái)治療疾病，是我國(guó)中醫(yī)學(xué)重要的組成部分，連于臟腑，絡(luò)于肢節(jié)，調(diào)和眼周氣血陰陽(yáng)，發(fā)揮益精明目作用。因其臨床可運(yùn)用性強(qiáng)，簡(jiǎn)便廉效，是目前具中醫(yī)特色的治療手段，得到了越來(lái)越多OA 患者的接受和青睞，包括針刺眼周穴位配合遠(yuǎn)端取穴、經(jīng)驗(yàn)穴位治療、特色針刺手法治療等，都在一定程度上顯示出對(duì)OA 患者視覺(jué)電生理尤其是VEP 的改善。

盡管目前大部分臨床研究也已將視力和視野作為針刺干預(yù)OA 有效性的觀(guān)察指標(biāo)，但二者是從心理物理測(cè)評(píng)角度評(píng)估視神經(jīng)功能，易受多種因素的干擾，而眼電生理指標(biāo)VEP 等能客觀(guān)上反映視神經(jīng)傳導(dǎo)路徑的完整性和損傷情況，與視力及視野等指標(biāo)一起有較好的綜合評(píng)判作用[29]。

在針對(duì)針灸治療OA 臨床研究的meta 分析中，在改善PVEP 方面，針灸優(yōu)于藥物[30]，盡管PVEP 的P100 波的振幅與對(duì)照組相比較無(wú)差別，但在改善潛伏時(shí)間上明顯優(yōu)于對(duì)照組[31]。目前臨床治療已顯示出針刺能明顯影響OA 患者的視覺(jué)電生理，尤其是PVEP 的P100 波的潛伏時(shí)和振幅，但對(duì)于本病針灸治療機(jī)制，尤其如何通過(guò)干預(yù)患者的視覺(jué)電生理而促進(jìn)視功能恢復(fù)的基礎(chǔ)研究相對(duì)較少，因而尚無(wú)法闡明其具體的作用機(jī)制。