針?biāo)幝?lián)合治愈激素沖擊無效非典型視神經(jīng)炎1 例

孫河，熊敏秀

作者單位：1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040

視神經(jīng)炎是由多種病因引起的視神經(jīng)的急性炎癥性疾病，可導(dǎo)致中青年患者視力急劇下降。雖然視神經(jīng)炎是常見的眼科疾病，但其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣。中醫(yī)針刺聯(lián)合中藥療法能顯著提高患者的視力，改善視野，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)與大家分享視神經(jīng)炎發(fā)病后經(jīng)過激素沖擊療法視力提高有限，后經(jīng)過中藥及針刺治療后視力恢復(fù)到1.0 的典型病例1 例。

1 臨床資料

王某，女，46 歲。因“右眼視力急劇下降伴視物遮擋20 d”于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診?；颊呒韧谞钕俟δ軠p退病史10 年（現(xiàn)口服左甲狀腺素鈉片治療），否認(rèn)高血壓病、糖尿病等慢性病史，曾有子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)史。自訴平素抑郁，20 d 前無明顯誘因右眼視力突然下降伴視物遮擋、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，即于外院就診，?？茩z查：右眼視力 指數(shù)/10 cm，矯正不提高。雙眼眼壓Tn，30°視野檢查（圖1A、1B）：右眼中心暗點(diǎn)，象限性偏盲。視覺誘發(fā)電位（VEP）：右眼P100 潛伏期延長(zhǎng)，振幅降低，左眼正常。診斷為“右眼視神經(jīng)炎”，用激素沖擊療法治療14 d：前3 d 地塞米松15 mg，加入0.9%氯化鈉100 ml連續(xù)靜脈滴注；后改為地塞米松10 mg，加入0.9%氯化鈉100 ml 連續(xù)靜脈滴注3 d；再改為地塞米松7.5 mg，加入0.9%氯化鈉100 ml 連續(xù)靜脈滴注4 d；最后地塞米松5 mg，加入0.9%氯化鈉100 ml 連續(xù)靜脈滴注4 d；后改為口服潑尼松片，劑量由30 mg逐漸遞減連續(xù)服用1 個(gè)月；治療期間亦予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及護(hù)胃補(bǔ)鈣等相關(guān)對(duì)癥治療。經(jīng)治療，患者視力無明顯改善，并被告知視力恢復(fù)比較困難，為尋求中醫(yī)藥治療，故來我院眼科門診。專科檢查：右眼視力0.04，左眼視力0.8，右眼色覺異常，左眼色覺正常，雙眼結(jié)膜（-），角膜透明，前房常深，房水清，瞳孔等大同圓，直徑3 mm，對(duì)光反射（+），晶體密度高，玻璃體混濁，雙眼底視盤界清色正，網(wǎng)膜血管走形正常，黃斑區(qū)中心凹光反射（+）?；颊呔芙^其它檢查?，F(xiàn)右眼視力急劇下降伴視物遮擋，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，心情郁結(jié)，善太息，口苦，畏寒，心悸氣短，勞累后尤甚，納可，大便干結(jié)，小便頻數(shù)（夜間2～3 次），入睡困難，多夢(mèng)，舌紅苔白膩，脈沉弦弱。根據(jù)患者病史及相關(guān)檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷：右眼球后視神經(jīng)炎；中醫(yī)診斷：右眼目系暴盲（氣滯痰阻證）。中醫(yī)辨證結(jié)合舌苔、脈象四診合參，予中藥、針刺治療。中醫(yī)治療以疏肝理氣通竅，化痰活血通絡(luò)為法，選用通竅明目湯合化堅(jiān)二陳湯加減，方藥如下：柴胡15 g、生地黃10 g、茯苓15 g、石菖蒲20 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、川芎15 g、黃芪20 g、黃連15 g、炒僵蠶20 g、法半夏15 g、陳皮10 g、茵陳15 g、全蝎10 g、青葙子10 g、炒酸棗仁10 g、首烏藤10 g，7 劑，水煎服，每日2 次。針刺治療：以球后、“竅明穴”為主穴,睛明、百會(huì)、四神聰、攢竹、太陽、風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、肝俞、脾俞、三陰交、光明、行間、涌泉為配穴，行平補(bǔ)平泄手法，留針40 min，每日1 次。

二診（服藥7 劑后復(fù)查）：患者自訴視物較前明顯提高，視物遮擋感、口苦癥狀較前減輕，睡眠改善。查右眼視力0.3，左眼視力0.8，眼底（-）。中藥予原方去首烏藤，加板藍(lán)根15 g、路路通15 g 以增強(qiáng)疏肝清熱之功，10 劑，水煎服，每日2 次。繼續(xù)每日針刺治療。

三診（服藥10 劑后復(fù)查）：患者自訴視物較前清晰，偶有畏寒發(fā)冷。查右眼視力0.6，左眼視力1.0，前方去炒僵蠶，加肉桂10 g 散寒溫陽，7 劑，水煎服，每日2 次。繼續(xù)每日針刺治療。

四診（服藥7 劑后復(fù)查）：患者自訴視物較前明顯清晰，視物遮擋感消失，畏寒癥狀較前緩解，偶感乏力口渴。查雙眼視力1.0。前方去全蝎，加西洋參15 g，甘草10 g 以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，5 劑，水煎服，每日2次。繼續(xù)每日針刺治療。

五診（服藥5 劑后復(fù)查）：患者自訴視物清晰，視力穩(wěn)定，色覺正常，無視物遮擋感，全身癥狀得到改善。查右眼視力1.0，左眼視力1.0，雙眼結(jié)膜（-），角膜透明，前房常深，房水清，瞳孔等大同圓，直徑3 mm，對(duì)光反射（+），晶體密度高，玻璃體混濁，雙眼底視盤界清色正，網(wǎng)膜血管走形正常，黃斑區(qū)中心凹光反光（+）。前方去法半夏，加丹參、醋延胡索各15 g 活血理氣，14 劑，水煎服，每日2 次。繼續(xù)每日針刺治療。

經(jīng)治療，患者病情穩(wěn)定。治療41 d 后來我院門診復(fù)診。查視力：右眼1.0，左眼1.0。雙眼結(jié)膜（-），角膜透明，前房常深，房水清，瞳孔等大同圓，直徑3 mm，對(duì)光反射（+），晶體密度高，玻璃體混濁，雙眼底視盤界清色正，網(wǎng)膜血管走形正常，黃斑區(qū)中心凹光反射（+）。復(fù)查30°視野（圖1C、1D）示：雙眼大致正常。視覺誘發(fā)電位雙眼未見異常。目前患者視力穩(wěn)定，視野情況較前明顯改善。囑患者定期復(fù)診。之后隨診3個(gè)月，患者視力穩(wěn)定。

2 討論

視神經(jīng)炎泛指累及視神經(jīng)的各種炎性病變，是青中年人最易罹患的致盲性視神經(jīng)疾病。關(guān)于病因,目前認(rèn)為原發(fā)性或特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎是臨床最常見類型，感染及自身免疫性因素則少于特發(fā)性視神經(jīng)炎[1]。對(duì)于視神經(jīng)炎，國(guó)外學(xué)者多認(rèn)為炎性脫髓鞘為其主要的發(fā)病機(jī)制。中華醫(yī)學(xué)會(huì)視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識(shí)中，對(duì)非感染性視神經(jīng)炎急性期推薦以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療為主[2]，國(guó)內(nèi)外也有文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)于典型的視神經(jīng)炎，激素沖擊治療后視功能顯著改善[3]。但對(duì)非典型視神經(jīng)炎的臨床報(bào)道較少見，缺乏大數(shù)據(jù)的臨床觀察，在激素沖擊療法無效的情況下，目前暫無有依據(jù)的有效臨床治療方案，且有研究表明，應(yīng)用激素治療視神經(jīng)炎易并發(fā)視神經(jīng)萎縮，有致使視功能難以恢復(fù)的可能[4]。本病例患者右眼視力急劇下降，同時(shí)伴有色覺異常及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛病史，視野檢查可見中心暗點(diǎn)及周圍視野縮小，而眼底及眼底血管造影未見明顯異常，常與前部缺血性視神經(jīng)病變相鑒別，后者表現(xiàn)為眼底視盤水腫充血，視盤周圍可見線狀出血，視野可見與生理盲點(diǎn)相連的弓形或扇形缺損，與視盤的改變部位相對(duì)應(yīng)，多無眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛及中心暗點(diǎn)，由此可診斷。且經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，行顱腦、脊椎磁共振等中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的檢查，排除了多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的可能；行病原體及免疫學(xué)檢查也排除了與感染性相關(guān)的視神經(jīng)炎和自身免疫性相關(guān)的視神經(jīng)炎。患者發(fā)病3 d 后即到醫(yī)院求治，而糖皮質(zhì)激素沖擊治療后無果，可能是治療過程中激素沖擊劑量不足，或該患者對(duì)激素不敏感。

中醫(yī)稱之為“目系暴盲”，該病名首見于曾慶華主編《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]，其將視神經(jīng)炎歸于“目系暴盲”范疇?！秾徱暚幒け┟ぁ穂6]云：“此癥謂目平素別無他癥，外不傷于輪廓，內(nèi)不損乎瞳神，倏然盲而不見也。其故有三：曰陰孤，曰陽寡，曰神離，乃閉塞關(guān)格之病?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)皆有不同，陳憲民[7]認(rèn)為視神經(jīng)炎可按肝氣、肝火、肝血、肝陰來辨證；史永春等[8]將視神經(jīng)炎從肝氣郁結(jié)、腎虛肝郁、氣血兩虛三型進(jìn)行辨證；余佩鐘等[9]認(rèn)為本病多由體力、目力的過度疲勞以致氣血耗傷，陰津虧損，心火上炎，從而目失所養(yǎng)，視物模糊；牛文芳[10]認(rèn)為視神經(jīng)炎多因氣機(jī)郁滯，目系郁閉所致。筆者認(rèn)為視神經(jīng)炎的發(fā)病原因多由情志因素引起，與肝的疏泄功能正常與否密切相關(guān)，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，目竅失養(yǎng)；肝郁日久化火，肝火上炎，灼傷津液，陰精不足，目失所養(yǎng)；肝郁乘脾，脾失運(yùn)化，氣血津液運(yùn)行失常，而致目系失養(yǎng)皆為其病機(jī)。所以，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣血陰陽失衡，目系失養(yǎng)發(fā)為本病。

本病例患者平素有心情郁結(jié)，口苦，心悸氣短，畏寒等癥狀，結(jié)合患者舌紅苔白膩，脈弦沉弱等，辨證為氣滯痰阻證。肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁閉，郁久化火，火邪傷陰，凝聚為痰，痰氣互結(jié)瘀阻目系故而發(fā)為本病。治以疏肝理氣通竅，化痰活血通絡(luò)，方選通竅明目湯合化堅(jiān)二陳湯加減，方中柴胡疏肝理氣，石菖蒲開竅化痰，陳皮理氣化痰，僵蠶、全蝎通絡(luò)散結(jié)，當(dāng)歸、川芎活血補(bǔ)血，地黃滋陰清熱，黃芪補(bǔ)氣升陽，丹參活血祛瘀，后方基于理氣活血通絡(luò)的原則，隨癥加減。通竅明目湯有改善眼底局部微循環(huán)，增加視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血供，恢復(fù)尚未完全損壞的視神經(jīng)的功能，發(fā)揮提高視力、改善視野的作用[11]；化堅(jiān)二陳湯有助脾運(yùn)化，化痰通絡(luò)的功效。針刺取穴以“竅明穴”、球后穴為主穴，“竅明穴”取自人體大腦枕部皮質(zhì)層視覺中樞對(duì)應(yīng)的頭皮投影區(qū)域，能增強(qiáng)視覺中樞的功能[12]，筆者認(rèn)為“球后穴”連目系，目系直連足厥陰肝經(jīng)，患者素有心情抑郁，肝氣不舒，針刺“球后穴”有疏解肝氣，治療目系疾患的作用，對(duì)于激發(fā)恢復(fù)視神經(jīng)的功能有顯著的效果。配以睛明、百會(huì)、四神聰、攢竹、太陽、風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、肝俞、脾俞、三陰交、光明、行間、涌泉等穴，取肝經(jīng)、膽經(jīng)的穴位以疏肝理氣，聯(lián)絡(luò)肝膽氣血；脾經(jīng)的穴位以健脾利濕，滋陰清熱，運(yùn)化氣血津液；其他穴位為辨證取穴，疏通經(jīng)絡(luò)，推動(dòng)氣機(jī)。針刺聯(lián)合通竅明目湯合化堅(jiān)二陳湯共奏疏肝解郁，化痰通絡(luò)明目的奇效。

中醫(yī)針?biāo)幉⒂弥委熢摬±孀C準(zhǔn)確，從其癥狀、舌脈辨證施治，改善了患者的肝郁體質(zhì)，調(diào)暢全身氣機(jī)，使五臟六腑之精氣皆上注于目，恢復(fù)其視力。中醫(yī)針?biāo)幒嫌玫闹委煼椒ㄓ懈纳蒲鄣孜⒀h(huán)、增加視神經(jīng)血供以及減輕視神經(jīng)炎性反應(yīng)的作用，還能減少長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的副作用和并發(fā)癥。研究表明，針刺聯(lián)合中藥可能還具有調(diào)控miRNA，激活STAT3 信號(hào)通路，延緩神經(jīng)元的凋亡，從而達(dá)到修復(fù)和保護(hù)視神經(jīng)的作用[13-14]，這需要日后進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療視神經(jīng)炎除了激素治療之外，缺乏更有療效的藥物，視力提高有限，如采用中醫(yī)辨證論治的治療思路，聯(lián)合針?biāo)幉⒂玫姆椒ǎ芴岣呋颊咭暳?，擴(kuò)大視野，改善其生活質(zhì)量。針?biāo)幉⒂弥委熞暽窠?jīng)炎的方法，在臨床上具有明顯的的優(yōu)勢(shì)，也為今后治療非典型視神經(jīng)炎提供一種新的思路與借鑒。