從肺論治干眼

高妙然，矯紅，張珊，趙靜如，郭玉蓉

干眼又稱角結(jié)膜干燥癥，該病與多種原因有關(guān)，若淚液質(zhì)（量）異?；騽?dòng)力學(xué)異常，則會(huì)進(jìn)一步影響淚膜穩(wěn)定性，從而出現(xiàn)眼表組織的損害[1]。近年來，隨著科技的高速發(fā)展，電子產(chǎn)品的普及，人們用眼負(fù)擔(dān)越來越大，干眼的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化、低齡化趨勢(shì)，成為全球的高發(fā)疾病[2]。根據(jù)病情的輕重可出現(xiàn)不同癥狀，輕者多表現(xiàn)為視疲勞、干澀及異物感；重者可出現(xiàn)角膜炎或角膜潰瘍，甚至影響視力。其治療也逐漸成為眼科醫(yī)生和科研工作者的關(guān)注重點(diǎn)。目前，西醫(yī)主要通過替代治療進(jìn)行局部對(duì)癥治療，但療效并不理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，干眼是由陰陽失調(diào)，臟腑失司所致。歷代醫(yī)家多從肝腎論治干眼，然而通過對(duì)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，肺臟與干眼的發(fā)生密切相關(guān)，再結(jié)合長(zhǎng)期的臨證經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，干眼從肺論治往往能取得更為理想的效果。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 肺主一身之氣

明代·張景岳云[3]：“肺主氣，氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無所不治。”肺朝百脈且主一身之氣，肺氣充足且運(yùn)行正常，則可推動(dòng)全身氣血輸送至五臟六腑，保證臟腑精氣充足，從而維持各臟腑正常的生理功能。氣血運(yùn)行于目，精明得以滋潤(rùn)濡養(yǎng)則能視。若肺氣虛損，氣血失于推動(dòng)之力而無以行濡潤(rùn)之功，則表現(xiàn)為視物昏晦。如《靈樞·決氣》[4]云：“氣脫者，目不明。”肺主氣，司呼吸，體內(nèi)水谷之氣與自然界清氣匯聚于胸，肺氣旺盛則可將其敷布于全身，從而調(diào)暢全身氣機(jī)，氣機(jī)暢達(dá)，則精血可順達(dá)于目，行濡潤(rùn)之功[5]?！堆C論·陰陽水火氣血論》[6]云：“水化于氣”，表明氣能生津，一旦肺氣虛損，則導(dǎo)致一身之津化生不足，津液無法上承，則目失所養(yǎng)?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集》[7]云：“氣行則水行，氣滯則水滯”，表明氣能行津，津液在肺氣的推動(dòng)之下運(yùn)行全身，若氣虛推動(dòng)無力，則津液運(yùn)行不暢，停滯不前，無以濡養(yǎng)雙目，則出現(xiàn)視物不清。氣能攝津，固攝津液，防其流失，故氣的功能正常則津液疏布正常，不易發(fā)生干眼。《素問·六節(jié)臟象論》[8]指出：“肺為氣之本且主治節(jié)”，肺氣載津行血，使津血上達(dá)于目，目受血?jiǎng)t目絡(luò)通暢而能視。肺為嬌臟，最易被燥邪所傷，肺臟失于濡潤(rùn)，則主氣功能失司，而引起眼部不適，出現(xiàn)干眼。

1.2 肺主宣發(fā)肅降，主通調(diào)水道

《素問·經(jīng)脈別論》[8]云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，由此，《醫(yī)方集解》[9]指出：“肺為水之上源，腎為水之下源?！笨梢姡慰赏ㄕ{(diào)水道并下輸膀胱，同時(shí)也表明肺居于高位，參與人體的代謝過程并對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)。肺為清竅，肺通過宣發(fā)功能將質(zhì)輕的精微物質(zhì)向上布散至清竅，宣發(fā)得當(dāng)則目得濡潤(rùn)，視物清晰。因此，“肺為水之上源”指的是肺調(diào)節(jié)水液代謝的功能。當(dāng)肺功能失調(diào)，全身水液代謝異常，會(huì)導(dǎo)致神水將枯癥，即干眼的發(fā)生[10]。

1.3 肺主皮毛，主白睛

《素問·五臟生成篇》云：“肺之合皮也，其榮毛也?！狈沃髌っ?，皮毛位于人的體表，抵御外邪，保護(hù)機(jī)體。結(jié)膜、角膜上皮從解剖方面講，位于眼球的最外層，且與皮膚相延續(xù)；從其功能上講，二者可發(fā)揮抗御外邪、護(hù)衛(wèi)內(nèi)層組織的作用，因此，可將結(jié)膜、角膜視為目之皮毛，肺主皮毛，而干眼的發(fā)生部位在結(jié)膜、角膜，因此，干眼的發(fā)生與肺密切相關(guān)[11]?！秾徱暚幒の遢喫鶎僬摗穂12]云：“……其內(nèi)白睛，則屬肺金……”根據(jù)“五輪學(xué)說”，白睛，即現(xiàn)代解剖中的球結(jié)膜、球筋膜和前部鞏膜當(dāng)屬氣輪，內(nèi)應(yīng)于肺，故白睛疾病多與肺有關(guān)。治療白睛疾病，首當(dāng)治肺，復(fù)治其節(jié)，故干眼可從肺論治。

2 病因病機(jī)

干眼，最初以“白澀病”為病名提出，且最早出現(xiàn)明代·傅仁宇《審視瑤函》，該病名的提出主要與其臨床表現(xiàn)有關(guān)，“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀。”該書提出干眼的病因病機(jī)為肺陰不足或肝腎陰虛，虛火上炎，且秋季多發(fā)。此外，該書還提出，該病既可為實(shí)證，也可為虛證。前者多由濕熱蘊(yùn)結(jié)，火伏氣分而發(fā)；后者多為肺氣不足或肺陰虛損所致。肺為氣之本，若肺氣虛損，則津液運(yùn)化無權(quán)，眼部絡(luò)脈不通，目珠失于濡潤(rùn)，則表現(xiàn)為視物昏暗、疼痛；肺陰不足，白睛失于養(yǎng)潤(rùn)，發(fā)為干眼。

3 治療原則

3.1 宣降肺氣

肺主一身之氣，肺之宣發(fā)肅降功能失常易致氣血瘀滯久之可影響肝脾功能，出現(xiàn)結(jié)氣血運(yùn)行不暢而瘀滯不前，久之累及目珠。部分病人可感覺眼干澀而痛，反復(fù)發(fā)作，此為“白睛澀痛”，多為氣機(jī)不利所致，治療可以宣降肺氣，暢達(dá)氣血為主。

3.2 滋陰養(yǎng)血潤(rùn)肺

干眼屬燥證范疇，燥為陽邪，易傷津耗氣，肺為嬌臟，易為燥邪所傷。肺陰一旦耗損，則無法輸布津液上達(dá)于目，從而表現(xiàn)出一系列目失濡養(yǎng)如眼干、眼澀、眼疼等癥狀[14]。部分患者可伴有出現(xiàn)咽干唇燥、大便秘結(jié)等津液耗損等癥。治宜滋陰潤(rùn)燥，滋補(bǔ)肺陰。根據(jù)中醫(yī)津血同源的理論，二者相互補(bǔ)充，相互影響。若陰血不足則津液化生無源，從而出現(xiàn)兩目干澀等癥狀。任何傷及眼部脈絡(luò)的因素，如環(huán)境污染、手術(shù)等外界刺激均會(huì)影響眼部正常血運(yùn)，目珠濡潤(rùn)失常，血虛日久則會(huì)進(jìn)一步傷及眼部津液，津虧淚少，目失潤(rùn)澤則表現(xiàn)為目珠干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、視物模糊、視力下降等。故滋養(yǎng)陰血在干眼的治療上尤為重要。李點(diǎn)[15]從津液角度辨證分析得出，若五臟功能正常，氣血運(yùn)行如常，則化生有源，津液在目可化為神水，目珠得以充分濡潤(rùn)，視物清明。若五臟功能失司，影響陰津化生，則直接導(dǎo)致淚液生成減少，目珠生燥，出現(xiàn)干眼。關(guān)于滋補(bǔ)陰精中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，該類中藥可增強(qiáng)相關(guān)酶的活力，從而促進(jìn)淚液的生成并影響其分布，減少干眼的發(fā)生。

3.3 清熱利肺

肺為華蓋，居于高位。風(fēng)熱之邪屬陽，其性輕揚(yáng)炎上，故首先犯肺。目之表為白睛，且屬肺，故風(fēng)熱之邪外襲，易傷白睛；熱邪壅肺，積熱不得外達(dá)，而循經(jīng)上攻于白睛，導(dǎo)致干眼；暴風(fēng)客熱或天行赤眼尚未痊愈時(shí)濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣分伏火更易煎灼津液，淚液生成減少。外邪侵襲，伏而發(fā)病者，治宜扶正祛邪，清熱利肺。王筠等[16]提出，外感風(fēng)熱多與該病的發(fā)生有關(guān)，認(rèn)為治宜疏風(fēng)清熱。此外，久病及腎，腎水匱乏，虛火上乘清竅，則可累及瞳神，病初可見目?jī)?nèi)干澀不爽，目燥乏澤，赤脈隱隱，顏色淡紅而細(xì)，病機(jī)為水中之火反克肺金，中醫(yī)稱為“水衰反制”，加之此時(shí)體內(nèi)正氣不足，風(fēng)熱之邪侵襲，會(huì)加重干眼的發(fā)生，治宜滋補(bǔ)腎陰為主，清解肺熱為輔，方宜杞菊地黃丸加減，滋腎陰而虛火自滅，同時(shí)對(duì)于白睛隱隱淡紅者，應(yīng)輔以清解肺熱之品，如桑白皮、地骨皮、白薇等清中透發(fā)之品，既可清泄肺熱而透邪，又可清退虛熱而護(hù)陰。

4 病例舉隅

病例1 何某，男，32 歲，某科技公司程序員。2018 年9 月21 日于東直門醫(yī)院眼科門診就診。主訴：雙眼干澀不適3 個(gè)月。下午尤甚，晚上時(shí)有發(fā)紅，曾診為“干眼”，3 個(gè)月前曾患結(jié)膜炎，經(jīng)治療痊愈，近3 個(gè)月來，經(jīng)常使用人工淚液點(diǎn)眼，癥狀未見好轉(zhuǎn)，并有加重趨勢(shì)。眼科檢查：視力正常，雙結(jié)膜充血（+），雙眼角膜點(diǎn)狀上皮脫落，F(xiàn)L（+），淚膜破裂時(shí)間為6 s，淚液分泌試驗(yàn)：右6 mm/5 min、左7 mm/5 min，KP（-），雙眼前房不淺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，雙眼晶狀體清亮，右眼眼壓15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓16 mmHg。舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：干眼。中醫(yī)診斷：白澀癥（肺陰不足證）。治療法則：滋陰養(yǎng)血潤(rùn)肺。處方：生地黃15 g、麥冬15 g、玄參15 g、石斛10 g、防風(fēng)10 g、菊花10 g、桑葉10 g、甘草5 g，7 劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。配合玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)雙眼，每日4 次，每次1～2 滴。

二診（2018 年9 月28 日）：用藥后眼部癥狀略有好轉(zhuǎn)，無其他不適。檢查：視力正常，雙眼結(jié)膜充血（+-），雙眼角膜透亮，F(xiàn)L（+-），KP（-），余檢查同前。舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)，繼服前方7 付，局部用藥同上。

三診（2018 年10 月5 日）：雙眼干澀不適癥狀消失。檢查：雙眼結(jié)膜充血（-），雙眼角膜透亮，F(xiàn)L（-）。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，予上方繼服7 劑，鞏固療效，后患者未再來診，電話隨訪，述病情已好轉(zhuǎn)，無再出現(xiàn)不適，囑患者注意休息，避免用眼過度。

按語：該患者曾患風(fēng)熱眼病，傷陰耗液，肺陰不足，加之陰虛生內(nèi)熱，虛火上炎，耗傷津液，目失濡潤(rùn)，故眼部干澀不適，白睛結(jié)膜充血乃燥熱所致，苔薄少津，脈細(xì)弱，證屬肺陰不足，治宜滋補(bǔ)肺陰。方中主藥生地黃、玄參、麥冬三味組成的增液湯，出自《溫病條辨》[17]，原方藥量偏大，諸藥都為滋陰潤(rùn)燥，偏寒之品，本意在攻下潤(rùn)燥通便，然在本方中旨在增液以“助水行舟”；又加石斛為輔藥，以養(yǎng)陰精濡養(yǎng)目珠；桑葉、菊花可清肝明目，清肺潤(rùn)燥，且桑、菊味辛疏散，輕清上揚(yáng)，既制諸陰藥之滋膩涼遏，又引諸涼藥上達(dá)目竅、眼表；防風(fēng)為升騰陰氣之藥，以引諸藥上升，直達(dá)病所。

病例2 宋某，女，28 歲，某雜志社編輯。2018 年11 月6 日初次于東直門醫(yī)院眼科門診就診。主訴：眼部干澀不適2 個(gè)月，時(shí)有刺痛發(fā)癢。患者曾于2 個(gè)月前感冒后出現(xiàn)雙眼磨痛充血，于外院診斷為“角膜炎”，予重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液點(diǎn)眼聯(lián)合中藥湯劑口服后癥狀好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)。眼科檢查：雙眼矯正視力均為1.0，雙結(jié)膜充血（+），F(xiàn)L（+），淚膜破裂時(shí)間8 s，淚液分泌試驗(yàn)：右眼8 mm/5 min、左眼7 mm/5 min，KP（-），雙眼前房不淺，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射正常，雙眼晶狀體清亮，右眼眼壓14 mm Hg,左眼眼壓15 mm Hg，余無明顯異常。西醫(yī)診斷：干眼。中醫(yī)診斷：白澀癥（邪熱戀肺證）。治當(dāng)疏風(fēng)清熱利肺。處方：金銀花15 g、菊花15 g、黃芩15 g、牛蒡子15 g、蟬蛻15 g、木賊15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、荊芥15 g、茺蔚子15 g、桑白皮15 g、茯苓10 g、蒼術(shù)10g、佩蘭10 g、苦參10 g、炙甘草6 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后分服。配合魚腥草滴眼液點(diǎn)雙眼，每日3次，每次1 滴。

二診（2018 年11 月13 日）：用藥后患者眼癥基本消失，余無不適，舌質(zhì)暗，苔黃白，脈略數(shù)。雙眼矯正視力1.0，雙眼瞼結(jié)膜充血基本消失，F(xiàn)L（-），淚膜破裂時(shí)間12 s，淚液分泌試驗(yàn)：右眼11 mm/5 min、左眼10 mm/5 min，余無特殊。去牛蒡子、茯苓、苦參，加楮實(shí)子10 g、郁金10 g。

三診（2018 年11 月20 日）：患者眼部癥狀已全部消失，無其他不適，可停藥，囑患者避免熬夜、過用目力，少食辛辣刺激之品。

按語：患者曾黑睛生翳，熱邪傷陰，陰血不足，無以濡養(yǎng)目珠，則目珠干澀。而余邪未盡，隱伏于肺脾兩經(jīng)，則目珠時(shí)有刺痛發(fā)癢。患者舌紅，苔薄黃，脈數(shù)亦為有熱之象。故辨證為邪熱留戀，病位在白睛，病性屬實(shí)。治當(dāng)清熱利肺。方中金銀花、菊花為疏風(fēng)散熱，清熱解毒之要藥，且都入肝經(jīng)，能上行目竅，直達(dá)病所；桑白皮、牛蒡子、黃芩歸肺經(jīng)，清熱利肺，蟬蛻、木賊清熱疏風(fēng)明目，茯苓、蒼術(shù)、佩蘭、苦參健脾補(bǔ)中、祛風(fēng)除濕，祛除隱伏于肺脾兩經(jīng)之余邪；而荊芥性微溫，入肺肝兩經(jīng)，清揚(yáng)透散，引邪外出；赤芍、牡丹皮入血分，一則清熱涼血存陰，二則活血通絡(luò)止痛，再者以取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義而止癢；茺蔚子活血祛瘀、涼肝明目，甘草調(diào)和諸藥。魚腥草滴眼液清熱明目，直達(dá)病所之功效。二診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故去牛蒡子、茯苓、苦參，以減輕除濕利肺之力，病久多虛、多瘀而見舌質(zhì)暗，故加楮實(shí)子滋腎清肝以扶正祛邪，郁金增強(qiáng)其行氣散郁之力，使隱伏于肺脾兩經(jīng)之余邪更易祛除。從本案可以看出，在辨證中要把握本病的基本病機(jī)特點(diǎn)是邪熱留戀，病性雖屬實(shí)，但余邪未盡，隱伏于肺脾兩經(jīng)是其特點(diǎn)，既要疏風(fēng)清熱以清殘留余邪，又要利肺健脾補(bǔ)腎、涼血存陰，顧護(hù)正氣，標(biāo)本兼治。

5 討論

干眼屬中醫(yī)“神水將枯”范疇，津液（淚液）生成不足或輸布不及均會(huì)導(dǎo)致目珠失于濡潤(rùn)，從而出現(xiàn)干眼。《證治準(zhǔn)繩·七竅門》[18]載有“神珠外神水干澀而不瑩潤(rùn)……”?？梢姡裳叟c津液于白睛的分布密切相關(guān)。因白睛屬肺，肺為水之上源，且外感風(fēng)燥之邪易傷于肺，白睛津液耗傷，一定程度則影響其生理功能的正常發(fā)揮，故引發(fā)干眼。同時(shí)，在以肺論治的基礎(chǔ)上，可兼顧其他臟腑，整體施治，注意臟腑間的相互聯(lián)系。筆者導(dǎo)師在長(zhǎng)達(dá)30 余年的臨床治療上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查閱古籍，認(rèn)為干眼從肺論治往往能取得更為理想的效果，此治療思路可供同道參考，開闊思路，以更好的服務(wù)于臨床。