常見肺栓塞評分量表及其應(yīng)用

劉原源 程兆忠 趙月

青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科266000

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是臨床常見且兇險的疾病,早年因其臨床癥狀不典型且缺乏特異性診斷手段而常被忽視,未經(jīng)治療的PE病死率可達30%[1]。近年來,隨著醫(yī)者對PE的重視增加及診療技術(shù)的進步,PE患者病死率顯著降低(2%～7%)[2],其中PE的多種國際評分對其早期診斷及治療起到了極為重要的作用。本文對國際上常見的PE評分的臨床應(yīng)用進行綜述。

1 常見的PE評分方法

1.1 Wells評分系列

1.1.1 Wells評分 Wells評分最早由加拿大學(xué)者Wells等[3]提出,后經(jīng)臨床實踐逐步精簡成如表1所示評分。Wells評分評判方式有2種,將疑似急性PE患者分為低、中、高度臨床可能和不大可能、很可能2種判斷方法,該研究表明,前一種方法低、中、高度患者PE發(fā)病率分別為3.6%、20.5%、66.7%。后一種方法中不大可能和很可能患者PE的發(fā)病率分別7.8%、40.7%。Wells評分所需信息簡單易得,但包含主觀參數(shù)(PE可能性大于其他疾病)限制了其標準化。盡管如此,Wells評分仍是最廣為人知的評分方法。

當患者的Wells評分低于4分時,通常認為該患者發(fā)生PE的可能性較小,但仍不能完全排除診斷?，F(xiàn)臨床上常用Wells評分與D-二聚體聯(lián)合判斷PE可能性,Lucassen等[4]的一項meta分析顯示,當Wells評分＜2分且D-二聚體陰性時,PE發(fā)生率可低至0.4%,即患者無需行肺動脈CT血管造影(computed tomography pulmonary angiogram,CTPA)檢查或抗凝治療。國內(nèi)一項848例患者參與的大型臨床研究表明,當患者Wells評分與D-二聚體均為陰性時,即可排除PE診斷(敏感度可達98.8%)[5]。

表1 Wells肺栓塞評分法(分)[3]

近年來,肺與靜脈超聲掃描在PE的早期診斷中逐漸被人們所重視,Nazerian等[6]學(xué)者的研究表明,若將Wells評分表中的下肢深靜脈血栓的癥狀及體征替換為超聲檢查結(jié)果,其準確性將顯著提高。若聯(lián)合應(yīng)用肺與靜脈超聲及Wells評分(以評分≤4分為界值),同時結(jié)合D-二聚體檢查結(jié)果,與未應(yīng)用超聲檢查相比,可使23%的患者免于CTPA檢查。

1.1.2 簡化Wells評分 為了臨床方便臨床工作開展,后期有學(xué)者提出簡化Wells評分(表2)[7]。簡化Wells評分較原版更加細則客觀,同時弱化了 “PE的可能性大于其他疾病”這一指標的權(quán)重,但其臨床研究較少。2017年的一篇meta分析總結(jié),簡化Wells評分與原版效能及失敗率相當,且聯(lián)合D-二聚體結(jié)果在排除PE診斷上的效果不相上下[8]。由于原版評分對于臨床醫(yī)師經(jīng)驗及判斷要求高,因此當考慮醫(yī)師經(jīng)驗不足或時間緊張無法準確判斷時,簡化的Wells評分是優(yōu)選的。

表2 簡化Wells評分(分)[7]

1.2 Geneva評分系列

1.2.1 Gevena預(yù)后評分 瑞士Geneva大學(xué)Wieki等[9]學(xué)者于2000年提出Geneva預(yù)后評分(表3),旨在臨床早期評估PE患者預(yù)后,該研究以死亡、90 d以內(nèi)的復(fù)發(fā)性血栓栓塞或大出血為不良事件,將PE患者分為低風(fēng)險組和高風(fēng)險組,低風(fēng)險組患者發(fā)生不良事件的概率為2.2%,而高風(fēng)險組發(fā)生概率為26.1%。Subramaniam等[10]的一項包含523例的前瞻性研究采用Geneva預(yù)后評分評估CTPA確診的PE患者3個月和12個月預(yù)后的預(yù)測效果,研究結(jié)果顯示：3個月內(nèi),低風(fēng)險組僅有3.4%的患者死亡,高風(fēng)險組有23.5%的患者死亡(P=0.01);12個月內(nèi),低風(fēng)險組有5.7%的患者死亡,而高風(fēng)險組有47.1%的患者死亡(P＜0.000 1)。以上研究均表明Geneva預(yù)后評分可對PE患者進行危險分層,尤其是預(yù)測PE患者12個月內(nèi)病死率,可協(xié)助醫(yī)師對PE患者病情進行有效的臨床判斷。

1.2.2 Geneva評分 隨后以Wiek為首等[11]學(xué)者在2001年又提出Geneva評分(表4),該評分主要用來評估患者存在PE的可能性。其將PE發(fā)生可能性分為低危、中危和高危3組,各組PE發(fā)病率分別為10%、38%和81%。Geneva評分標準較Wells評分更為客觀,但僅限于未吸氧患者。而呼吸困難及氣促是PE患者最常見的臨床表現(xiàn),醫(yī)師接診后多立即給予吸氧,因而限制的Gevena評分的應(yīng)用。

1.2.3 改良Geneva評分 由于Gevena評分存在較大限制,臨床難以開展,后期Le Gal等[12]學(xué)者提出了改良Gevena評分(表5)來評估患者存在PE的可能性,低、中、高?；颊逷E發(fā)病率分別為7.9%～9.0%、27.5%～28.0%、71.7%～73.7%。該評分剔除了未吸氧時的PaO2及PaCO2,使得新版評分信息更加客觀簡單,且易于獲得,從而方便臨床應(yīng)用。Bertoletti等[13]學(xué)者對改良Geneva評分可否對PE患者進行危險分層及評估預(yù)后進行研究。該研究顯示,評分為低、中、高?；颊?個月內(nèi)病死率分別為0%、5.8%、14.3%,表明通過改良Gevena評分可快速篩選出極低不良事件發(fā)生可能性的患者,使其從門診治療中獲益。

表3 Geneva預(yù)后評分(分)[9]

表4 Geneva評分(分)[11]

表5 改良Geneva評分(分)[12]

1.3 肺栓塞排除標準(pulmonary embolism rule-out criteria,PERC) PERC是為了解除對疑診PE低風(fēng)險患者的過度診療問題而提出的,包括：年齡＜50歲;脈搏＜100次/min;SaO2≥95%;無咯血;無應(yīng)用雌激素類藥物;4周內(nèi)沒有因手術(shù)或外傷住院;既往沒有靜脈血栓栓塞病史;無下肢水腫[14]。該研究招募了8 138例患者,其中疑診PE低風(fēng)險(≤15%)且PERC陰性者1 666例,其中在45 d內(nèi)有15例發(fā)生深靜脈血栓,及1例死亡,假陰性率為1%。該研究提示將PERC與其他PE預(yù)測評估量表合用,是一種有效的排除診斷策略,應(yīng)用PERC可使部分患者避免承擔(dān)行CTPA的經(jīng)濟負擔(dān)及健康風(fēng)險[15]。該研究最早由美國學(xué)者舉行,后期陸續(xù)經(jīng)多個國家的學(xué)者印證其有效性[16-18],該方法不僅適用于成人,且對兒童同樣適用[19]。2015年其被美國醫(yī)師協(xié)會納入疑診PE患者評估的指南[20]。當前最常用的方式為聯(lián)合Wells評分及PERC對疑診PE患者進行評估[21]。但近年來不斷有學(xué)者對PERC安全性提出質(zhì)疑,有不同研究表明在PECR陰性的低風(fēng)險疑診PE患者中,最后發(fā)生PE概率為6.4%～8%[22],并不能完全排除PE診斷。且因目前常用疑診PE低風(fēng)險患者合并D-二聚體陰性排除PE,也有學(xué)者為明確該標準可否替代D-二聚體而進行研究,結(jié)果表明PERC安全性比D-二聚體差,并不能代替D-二聚體檢查[23]。但Raja等[24]的研究又表明PERC的安全性不比D-二聚體差,其可減少10%的CTPA及3%的入院率。針對不同研究結(jié)果差異,我們進行簡單分析：PERC最常見的失敗可能不是來自其本身,而是醫(yī)師未能正確應(yīng)用所有標準。例如,臨床醫(yī)師有時無法使用最高心率、最低SaO2,或忘記詢問患者是否服用雌激素。因此,對應(yīng)用PERC而呈現(xiàn)的結(jié)果,需要我們靈活理解,并非所有PERC陽性的患者都需要針對PE進一步檢查,PERC規(guī)則僅提供一組標準來排除PE,并且可能存在其他可能性[25]。

1.4 肺栓塞嚴重程度指數(shù)(pulmonary embolism severity index,PESI) PESI是2005年由Aujesky等[26]學(xué)者提出的評估PE患者預(yù)后的量表(表6),其中Ⅰ類30 d病死率為0%～1.6%,Ⅱ類為1.7%～3.5%,Ⅲ類為3.2%～7.1%,Ⅳ類為4.0%～11.4%,Ⅴ類為10.0%～24.5%。簡化的肺栓塞嚴重程度指數(shù)(simplified pulmonary embolism severity index,sPESI)是Jiménez等[27]學(xué)者對原有PESI量表簡化而得出的更為簡便的量表(表7),與原始PESI相比,sPESI具有相似的預(yù)后準確性和臨床實用性,并且更易于使用,此外還有研究提出女性患者的sPESI預(yù)測效果似乎更好[28]。2種量表都包含客觀,易于識別的因素,可以在患者出現(xiàn)后幾分鐘內(nèi)確定,并且不需要實驗室或成像評估。

2個量表中都包含了客觀生命體征,急診接診PE患者時,生命體征數(shù)據(jù)的采集錄用是否選擇會影響預(yù)后評估,針對這一疑問Rozjabek等[29]學(xué)者進行了研究。他們將急診確診的PE患者分為2組,第1組在接診時采集其生命體征,第2組在接診24 h內(nèi)采集其最差生命體征(各不同事件體征可組合),結(jié)果表明,第1組生命體征確實導(dǎo)致更大比例的患者被歸類為低風(fēng)險,但這些額外的低風(fēng)險患者都沒有在30 d內(nèi)死亡。該結(jié)果提示在急診工作中,我們無需因擔(dān)心低估其死亡風(fēng)險而收集患者最差生命體征。

表6 肺栓塞嚴重程度指數(shù)(分)

表7 簡化的肺栓塞嚴重程度指數(shù)(分)

PESI在PE患者的治療過程是不斷變化的,Moores等[30]學(xué)者對304例急性PE且PESI分級為Ⅲ級的患者在入院后48 h(入院期間接受正規(guī)治療)重新評估PESI,其中83例(27.3%)患者重新分類為低風(fēng)險(Ⅰ類和Ⅱ類)。這些患者的30 d病死率為1.2%,而高風(fēng)險患者的病死率為11.3%。該研究說明PESI(48 h)可篩選出部分最初被認為具有高風(fēng)險的患者,并使其在門診環(huán)境中安全治療。盡管PESI準確地將大約1/3的急性癥狀性PE患者識別為低風(fēng)險[31],但它可能會高估許多人的風(fēng)險[32]。

雖然PESI在預(yù)測病死率方面有顯著效果,其預(yù)測臨床不良事件的能力似乎稍遜一籌。而且,不論是PESI還是sPESI,從臨床角度而言,其評分高低對患者平均住院日影響不大[33]。Hariharan等[34]對245例PE患者進行研究發(fā)現(xiàn),PESI為陰性(Ⅰ類或Ⅱ類)的患者中14%在確診5 d內(nèi)發(fā)生臨床不良事件(再發(fā)PE、發(fā)生新的心律失常、需要進一步心臟生命支持、需要呼吸支持、需要血管加壓劑、接受溶栓治療、大出血、重返急診、死亡)。提示PE患者的風(fēng)險分層的評估仍需改善。

1.5 其他評分量表 除了以上常用PE相關(guān)評分量表外,還有PISA法[35]、Charlotte法[36]、Qanadli指數(shù)[37]等,但由于各種原因,未能在臨床上廣泛應(yīng)用。其中由Qanadli等[37]提出的應(yīng)用CTPA參數(shù)計算PE患者栓塞面積的方法,可直觀反映出PE嚴重程度。Vamsidhar等[38]學(xué)者更是認為Qanadli指數(shù)是目前臨床上評估PE患者預(yù)后最準確的方式,其預(yù)測準確性甚至好于PESI及肌鈣蛋白等指標,但是由于目前CTPA檢查結(jié)果存在由觀察者和被測者產(chǎn)生的不可控的變異性,難以行大型臨床研究證實其適用性,且于臨床計算不便,導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。故在此不做贅述。

2 不同評分法比較

2.1 早期診斷效果比較 Gruettner等[39]比較了Wells評分及Geneva評分對于急診疑診PE患者預(yù)測效果,結(jié)果表明兩者曲線下面積(0.68比0.64)及與PE診斷的相關(guān)性O(shè)R值(1.38比1.24)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,即二者對急診疑診PE患者預(yù)測效果相當。

但是針對Wells評分與改良Geneva評分卻有不同結(jié)果,多項研究均提示W(wǎng)ells評分較改良Geneva評分對疑診PE患者具有更好的預(yù)測效果[40-41],且Wells評分對于住院和急診患者均有適用性,而改良Gevena評分僅適用于急診[42]。

對于重癥患者,Wells評分和改良Geneva評分并不是PE的可靠預(yù)測指標,Girardi等[43]學(xué)者篩選出138例PE疑診的ICU患者,分別行Wells評分、改良Geneva評分及CTPA檢查。研究結(jié)果表明,最終確診及未確診PE的患者改良Geneva評分的平均分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而Wells評分低度臨床可能患者中,有26.8%的患者確診PE,其中有2例甚至為肺動脈主干栓塞。因此2種評分可能在急診應(yīng)用價值更高。而對于疑診PE患者的排除診斷,Lucassen等[4]研究后表示上述常見評分方法的低風(fēng)險結(jié)果聯(lián)合D-二聚體陰性均可安全排除PE。

綜上所述,雖然Geneva評分系列的量表指標更加客觀,但其與Wells評分相比,其預(yù)測準確性似乎不占優(yōu)勢,而Wells評分應(yīng)用范圍甚至更廣泛。前文提到,簡化Wells評分與Wells評分效果相當,因此急診工作中或可首先選擇簡化Wells評分結(jié)合PERC快速對疑診PE患者評估,明確患者PE可能性及是否需要行進一步檢查。

但要注意,Wells評分并非百無禁忌,有研究發(fā)現(xiàn),針對某些骨科創(chuàng)傷或手術(shù)的疑診PE患者,最終PE組與非PE組Wells評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[44-45]。提示我們需要研究一種新型評分以評估這類患者的PE發(fā)生風(fēng)險。

2.2 預(yù)后效果評估比較 根據(jù)Jimenez等[46]的研究,PESI對PE患者的預(yù)后評估效果優(yōu)于Gevena預(yù)后評分。但由于其需要的數(shù)據(jù)繁雜,且計算時間長,故不常被應(yīng)用。相較而言,改良Gevena評分及Geneva預(yù)后評分簡單易行,更加方便臨床醫(yī)師操作。但在有條件的情況下,仍建議應(yīng)用PESI。

sPESI最初提出時便被認為其評估預(yù)后效果與原版不相上下,而隨后一篇包含21項研究的meta分析更是證實了這種觀點[47],通過數(shù)據(jù)分析顯示PESI具有預(yù)測急性PE患者短期死亡和不良結(jié)局事件的能力,sPESI預(yù)測急性PE患者預(yù)后方面與其具有相似的準確性,且更簡單方便,易于使用,我國一項臨床研究也證實此觀點[48]。

因此,急診接診PE患者時,我們或可選擇sPESI快速評估患者預(yù)后,這對于選擇治療場所、治療方法尤為重要。治療過程中可再次進行預(yù)后評估,以明確病情變化,從而更精確的評估預(yù)后。

3 展望

臨床上與PE相關(guān)的評分量表多種多樣,并有大量相關(guān)研究,通過查閱文獻可知所有的評分方法都并非完美,選擇合適的評分量表可迅速對PE的早期診斷及預(yù)后產(chǎn)生判斷,以簡化診療流程,降低醫(yī)療費用。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)通過結(jié)合自身業(yè)務(wù)水平及接診情況,合理選擇評分量表,制定符合當前環(huán)境的PE診療策略,可進一步提高PE診治水平。

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