PDCA循環(huán)法在兒科重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌管理中的應(yīng)用

邱麗心 葉麗娟 林碩超 陳梅 王傳鵬 張世陽(yáng)

兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）是醫(yī)院收治急危重癥患兒的病區(qū)，患兒本身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，體內(nèi)正常菌群尚未穩(wěn)定，加之進(jìn)入PICU患兒多有基礎(chǔ)疾病重、抗生素使用多及呼吸機(jī)導(dǎo)尿管等器械使用比例高等特點(diǎn)，導(dǎo)致PICU內(nèi)醫(yī)院感染尤其多重耐藥菌感染發(fā)病嚴(yán)重[1-3]。醫(yī)院感染的發(fā)生，尤其是醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的發(fā)生將顯著加重病情、增加患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、甚至產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的不良愈后[4-6]。PDCA循環(huán)管理是一套廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)化循環(huán)體系[7]。目前已有多項(xiàng)研究表明，在醫(yī)院內(nèi)運(yùn)用PDCA管理模式可有效提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染發(fā)病率[8-9]。為有效降低PICU內(nèi)醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生率，我院從2017年起運(yùn)用PDCA循環(huán)法對(duì)PICU多重耐藥菌患者進(jìn)行管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室病房多重耐藥菌管理實(shí)施PDCA前后的相關(guān)資料，2016年1月—12月為PDCA實(shí)施前，2017年1月—12月為PDCA實(shí)施后。（1）調(diào)查比較PDCA前后醫(yī)務(wù)人員（對(duì)照組52人，PDCA組40人）多重耐藥菌隔離措施相關(guān)知識(shí)知曉情況；（2）觀察100名醫(yī)務(wù)人員在PDCA前后手衛(wèi)生的依從率和正確率；（3）調(diào)查醫(yī)生對(duì)38例多重耐藥菌感染病人接觸隔離醫(yī)囑的開(kāi)具情況及護(hù)士對(duì)33例多重耐藥菌感染病人消毒隔離措施的執(zhí)行情況；（4）PDCA前后各采集物體表面標(biāo)本80份、手表面標(biāo)本60份、空氣25份進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)。

1.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)判斷標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10 CFU/cm2為合格，空氣平均菌落數(shù)≤4.0（30 min）、物體表面平均菌落數(shù)≤5.0 cfu/cm2為合格[10]。

1.3 菌株來(lái)源

多重耐藥菌來(lái)源于PICU患者的臨床送檢標(biāo)本，包括痰液、分泌物、全血、尿液、胸水等，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株，標(biāo)本按照前國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行接種和培養(yǎng)。

1.4 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)

應(yīng)用Vitek2 COMPACT自動(dòng)化微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定，自動(dòng)儀器法測(cè)定耐甲氧西林金黃色葡萄球菌藥敏，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷以美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2017版標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

1.5 方法

實(shí)施前醫(yī)院感染管理部采用傳統(tǒng)管理方法，每年組織一次院感相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，臨床督導(dǎo)每月一次，臨床科室采用自查、主動(dòng)上報(bào)的管理模式。2017年1月，成立由院感部專職人員、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、院感監(jiān)控護(hù)士及片區(qū)保潔督導(dǎo)共同組成的多重耐藥菌監(jiān)控管理小組，針對(duì)2017年以前PICU多重耐藥菌管理現(xiàn)狀進(jìn)行討論分析，制定相應(yīng)細(xì)則，指定專人專項(xiàng)監(jiān)控，針對(duì)不同人群制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)一步細(xì)化考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每周督導(dǎo)，跟蹤實(shí)施PDCA循環(huán)后科室對(duì)多重耐藥菌管理狀況，采取相應(yīng)管理措施，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.5.1 制定計(jì)劃（P） （1）查找問(wèn)題。①醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌病人隔離措施落實(shí)相關(guān)知識(shí)知曉率欠缺；②觀察中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率低，與科室自報(bào)的率不符；③檢出多重耐藥菌后醫(yī)生漏開(kāi)或未及時(shí)開(kāi)具隔離醫(yī)囑，導(dǎo)致隔離措施未及時(shí)落實(shí)；④環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率均偏低，多重耐藥檢出率偏高等。（2）完善考核標(biāo)準(zhǔn)：管理小組成員針對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行討論，修改完善考核標(biāo)準(zhǔn)及工作流程。A制定理論問(wèn)卷，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)考核督查，內(nèi)容側(cè)重消毒隔離措施相關(guān)知識(shí)；B制定床單位隔離措施落實(shí)情況督查表，增加每月督查頻次；C改進(jìn)手衛(wèi)生執(zhí)行情況觀察方法，增加神秘客觀察指標(biāo)，抽查頻次由每月1次改為每周1次；D制定隔離醫(yī)囑的開(kāi)具率及及時(shí)率獎(jiǎng)懲制度；E保潔公司定出獎(jiǎng)懲制度，針對(duì)保潔員消毒措施落實(shí)不到位，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格直接與保潔公司片區(qū)督導(dǎo)員質(zhì)控掛鉤。

1.5.2 執(zhí)行階段（D） （1）院感專職人員每周下科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核和督導(dǎo)，針對(duì)多重耐藥菌病人除注意物品專用外，醫(yī)生側(cè)重接觸隔離醫(yī)囑開(kāi)具的及時(shí)性，護(hù)士側(cè)重消毒隔離措施的落實(shí)，保潔員側(cè)重病房環(huán)境的清潔、消毒以及醫(yī)療垃圾的處理；（2）院感部每周下科室督查手衛(wèi)生依從率及正確率，神秘客每月觀察一次，科室院感監(jiān)控小組成員每月不定時(shí)抽查；（3）院感部每周2次下科室督查醫(yī)生是否開(kāi)具“接觸隔離”醫(yī)囑，消毒隔離措施落實(shí)情況，確保隔離措施有效落實(shí)；（4）每月院感部匯總多重耐藥菌檢出情況、手衛(wèi)生及隔離措施執(zhí)行情況，科室監(jiān)控護(hù)士與院感部專職人員進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，院感部檢查環(huán)境物表清潔合格情況。

1.5.3 檢查階段（C） 院感部專職人員檢查科室對(duì)多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核、隔離措施落實(shí)督查、手衛(wèi)生的執(zhí)行、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果等方面落實(shí)情況，同時(shí)檢查科室自查情況及是否做好分析改進(jìn)并記錄。現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌管理相關(guān)知識(shí)的掌握情況及查看保潔員的保潔流程等，針對(duì)督導(dǎo)考核中存在的問(wèn)題提出持續(xù)整改建議，進(jìn)行追蹤復(fù)查，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，以保證科室對(duì)多重耐藥菌防控管理措施落實(shí)到位。

1.5.4 處理階段（A） 院感專職人員每月將醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)收集到的相關(guān)數(shù)據(jù)與下科室檢查資料進(jìn)行匯總分析,對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)建議后仍落實(shí)不到位的直接與科室質(zhì)控和績(jī)效掛鉤；將手衛(wèi)生列入科室質(zhì)控考評(píng)；保潔員床單元清潔消毒及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)事項(xiàng)列入保潔公司質(zhì)控考評(píng)，同時(shí)以院感簡(jiǎn)訊的形式反饋到臨床科室及院內(nèi)OA網(wǎng)。院感部在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修訂相關(guān)制度及措施 ，再循環(huán)督導(dǎo)整改 ，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目的。

1.6 資料收集

收集2016年1月1日—2017年12月31日PICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌隔離措施知識(shí)知曉率；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率；接觸隔離醫(yī)囑開(kāi)具率與消毒隔離措施執(zhí)行率；病房空氣培養(yǎng)、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手表面微生物監(jiān)測(cè)合格率；多重耐藥菌檢出率等方面的資料。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)， 并運(yùn)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，不適用χ2檢驗(yàn)條件者，則使用Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施PDCA循環(huán)前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌隔離措施知識(shí)知曉率比較

實(shí)施PDCA后醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌患者的病床安置、消毒隔離物品的配備、隔離標(biāo)識(shí)的落實(shí)、速干手消毒劑的配備、患者專用腕帶佩戴管理及用后物品與垃圾處置流程等相關(guān)知識(shí)知曉率均明顯高于PDCA實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PDCA的實(shí)施切實(shí)有效的提高了醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌感染管理知識(shí)水平，具體詳見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)前后醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌隔離措施相關(guān)知識(shí)知曉率的比較

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后手衛(wèi)生依從率與正確率、接觸隔離醫(yī)囑開(kāi)具率與多重耐藥菌消毒隔離措施執(zhí)行率比較

表3 實(shí)施PDCA循環(huán)前后環(huán)境衛(wèi)生學(xué)微生物監(jiān)測(cè)合格率比較

2.2 實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后手衛(wèi)生依從率及正確率、隔離醫(yī)囑開(kāi)具率與消毒隔離措施執(zhí)行率比較

實(shí)施PDCA循環(huán)管理后手衛(wèi)生依從率及正確率、隔離醫(yī)囑開(kāi)具率與消毒隔離措施執(zhí)行率較實(shí)施前均有明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體詳見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)施PDCA循環(huán)前后病房空氣培養(yǎng)、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手表面微生物監(jiān)測(cè)合格率比較

實(shí)施PDCA循環(huán)后，病房物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表面微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果合格率有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；空氣培養(yǎng)結(jié)果與實(shí)施前比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.272，P=0.602），詳見(jiàn)表3。

2.4 實(shí)施PDCA循環(huán)前后多重耐藥菌檢出率比較

實(shí)施PDCA循環(huán)后，多重耐藥菌檢出率為32.67%，比實(shí)施前48.72%的檢出率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.734，P=0.030）。

3 討論

PDCA循環(huán)法是一個(gè)不斷提高的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程，每經(jīng)過(guò)一次PDCA循環(huán)，質(zhì)量管理工作就提高一步，通過(guò)循環(huán)不止地持續(xù)改進(jìn)，使科室院感管理目標(biāo)在有效控制的狀態(tài)下有序地提高[11]。

本研究表明實(shí)施PDCA后醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌患者的病床安置、配備消毒隔離物品、做好隔離標(biāo)識(shí)、配備速干手消毒劑、患者佩戴專用腕帶、用后物品與垃圾處置流程等相關(guān)知識(shí)知曉率和手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率、接觸隔離醫(yī)囑開(kāi)具率與多重耐藥菌消毒隔離措施執(zhí)行率等均有不同程度提高，且病房物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表面微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果合格率也有提高，同時(shí)多重耐藥菌檢出率下降。此研究結(jié)果與田梅[8]、羅彩霞[9]、鄧媛媛[12]、陳瓊[13]等研究結(jié)果一致，表明通過(guò)使用PDCA循環(huán)法，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在多重耐藥菌管理中存在的諸多問(wèn)題，然后依據(jù)存在的問(wèn)題來(lái)制定目標(biāo)，采取有針對(duì)性的措施進(jìn)行改進(jìn)，能夠達(dá)到預(yù)期結(jié)果。問(wèn)卷及現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)考核結(jié)果顯示，科室人員對(duì)于多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的掌握。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)與多部門(mén)聯(lián)合督查，手衛(wèi)生依從率、正確率有了進(jìn)一步的提升。

兒科重癥監(jiān)護(hù)室由于患兒年齡低，病情嚴(yán)重，且基礎(chǔ)疾病較多，侵入性操作（如導(dǎo)管、機(jī)械通氣、人工吸痰等）和抗菌藥物使用頻次多，從而成為多重耐藥菌感染高發(fā)科室，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性比普通病房高，因此，在多重耐藥菌管理過(guò)程中，要掌握患者情況，根據(jù)規(guī)范要求做好病房隔離，并耐心告知患者以及家屬床隔離的重要性，最后要做好環(huán)境消毒等措施[14]。

綜上所述，實(shí)施PDCA循環(huán)法管理能提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌防控知識(shí)水平及防控意識(shí)、手衛(wèi)生依從率及正確率，能顯著提高PICU多重耐藥菌隔離措施依從性，達(dá)到了有效降低PICU多重耐藥菌檢出率的目標(biāo)。