1 例新型冠狀病毒肺炎一線歸隊人員醫(yī)學(xué)觀察期發(fā)生腦出血的術(shù)后護理

張 晴，王 艷，厲春林，聶惠婷

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北430000）

新型冠狀病毒疫情嚴重，已廣泛影響國內(nèi)外多個國家[1-2]。所有醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中都面臨很大的風險。一方面是高密閉環(huán)境下的高強度工作，在人員相對不足的情況下盡量治療和護理更多的病人；另一方面醫(yī)務(wù)人員存在被感染的危險，身體狀況和心理狀態(tài)都可能發(fā)生異常。在醫(yī)療活動過程中都可能密切接觸到確診或疑似感染的病人，因壓力較大而出現(xiàn)身體與心理的不良反應(yīng)。因此，根據(jù)當前防控實際，一線醫(yī)護人員階段性歸隊休整進行醫(yī)學(xué)隔離及觀察非常必要，而在醫(yī)學(xué)觀察期出現(xiàn)意外并入院處置目前鮮有報道，現(xiàn)對本科室收治的1 例從新型冠狀病毒肺炎一線歸隊醫(yī)學(xué)觀察期第7 天突發(fā)腦出血病人的術(shù)后護理進行報道，為護理同仁提供參考。

1 病例介紹

病人，男，36 歲，1 月31 日因“不明原因意識障礙3 h 余”收入我科，無高血壓史、無糖尿病史、無抽煙、飲酒史。入院頭顱CT 示：右側(cè)丘腦出血，雙側(cè)側(cè)腦室、第四腦室積血。急診負壓手術(shù)室全身麻醉下行腦室鉆孔引流術(shù)＋氣管切開術(shù)。2 月1 日胸部CT 示：右肺上葉及雙肺下葉少許斑點、斑片影，考慮感染性病變可能。血常規(guī)：白細胞計數(shù)：20.02×109/L，中性粒細胞16.33×109/L，淋巴細胞1.03×109/L。2 月8 日因引流管堵管行雙側(cè)腦室外鉆孔引流術(shù)＋顱內(nèi)壓探頭導(dǎo)管術(shù)，2 月18 日頭顱CT 示血腫較前吸收，拔除雙側(cè)腦室外引流管行腰椎穿刺引流術(shù)，2 月22 日拔除腰椎穿刺引流管，轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。

2 流行病學(xué)

病人入院前支援某院重癥一線2 周，有密切接觸新型冠狀病毒肺炎病人史，同事轉(zhuǎn)述入院前曾有低熱（具體體溫不詳）、腹瀉癥狀，1 月31 日發(fā)病經(jīng)發(fā)熱門診搶救，有間接暴露史，術(shù)畢查體溫38.1 ℃。入院胸部CT 右肺上葉及雙肺下葉少許斑點、斑片影。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，經(jīng)全院會診，按疑似病例對該病人進行三級防護。

3 護理措施

3.1 特護團隊建設(shè) 科內(nèi)醫(yī)療組組建特護團隊：神經(jīng)外科主任1 名，負責診療及全院會診事宜；主治醫(yī)師2名，24 h 留守病房輪班負責病人病情的上報及處置事宜；病區(qū)護士長1 名，擔任特護組長，主要負責病房管理及協(xié)調(diào)工作；護理人員7 名，三班制，每班8 h，白班/中班/夜班輪班負責病人基礎(chǔ)護理、治療、病情觀察及病情匯報。

3.2 病房感染控制管理

3.2.1 醫(yī)護人員個人防護培訓(xùn)

3.2.1.1 穿脫防護服培訓(xùn) 根據(jù)新型冠狀病毒肺炎疫情，高度強調(diào)隔離防護意識。病區(qū)內(nèi)設(shè)立清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)，并有明顯標識[3]。特護團隊著裝按三級防護標準，護目鏡、N95 口罩、防護服、隔離衣、手套、鞋套等防護耗材有序集中放置，相對應(yīng)區(qū)域張貼穿脫防護服流程，教學(xué)督導(dǎo)對特護團隊進行三級防護的隨班培訓(xùn)，保證人人過關(guān)，強化防護意識。

3.2.1.2 咽拭子標本采集及送檢要求 病人術(shù)后咽拭子標本均抽取痰液標本。有研究表明，痰標本的病毒含量高于咽拭子標本[4]。操作護士按三級防護要求，需佩戴全屏防護面罩，將試管內(nèi)配的長頭棉簽頭部，放置氣管切開處可達最深部，正反轉(zhuǎn)動360° 5 次取出，在長頭棉簽中間壓痕處折斷放置于試管。標本雙層密閉塑料袋貼“疑似”標識送檢。

3.2.2 病房環(huán)境及物品消毒管理 SARS 病毒（SARS-CoV）對紫外線和熱敏感，56 ℃30 min、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒[5]。

3.2.2.1 病房物品消毒 配制2 000 mg/L 的“84”溶液對門把手、各類儀器(心電監(jiān)護、顱內(nèi)壓監(jiān)護儀、輸液泵等)、地面、床單元進行擦拭消毒。

3.2.2.2 空氣消毒 對病房環(huán)境進行紫外線燈消毒，每日2 次，每次30 min，每日開窗通風換氣，中央空調(diào)關(guān)閉，病房配置一臺空氣凈化器24 h 運行。

3.2.2.3 醫(yī)用垃圾及更換病員服的處理 醫(yī)用垃圾雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運銷毀。更換的病員服及床單元用品按本院醫(yī)院感染管控要求，用橘色垃圾袋密閉送洗消毒。

3.2.2.4 呼吸機終末處理 根據(jù)相關(guān)研究建議[6]使用一次性呼吸管路，首選密閉式吸引裝置。①呼吸機外表面徹底消毒：選用75%醫(yī)用乙醇擦拭消毒。②外部回路：使用一次性呼吸機回路（含一次性過濾器），使用完畢后按照感染性醫(yī)療廢物進行雙層黃色垃圾袋封閉銷毀處置。③確認氧源和空氣源的潔凈：常規(guī)更換呼吸機主機和空氣壓縮機的空氣過濾網(wǎng)。④呼吸盒的消毒：呼吸盒雙層黃色垃圾袋密閉并貼注“疑似”的標識送我院消毒中心消毒。

3.2.3 病人外出檢查防護 因疫情需要，CT 室為住院部的病人設(shè)立單獨檢查區(qū)域，為避免病人外出檢查時的直接暴露，在病人外出檢查時給病人被罩上層覆蓋隔離床罩、佩戴一次性眼罩、一次性外科口罩、避免人工氣道口處氣溶膠的侵入，氣管切開口處予以簡易呼吸器攜儲氧袋輔助呼吸，攜帶便攜式血氧指脈氧夾，隨時關(guān)注病人血氧飽和度情況。返回病房后病人用過的一次性用品丟棄于雙層密閉黃色垃圾袋，簡易呼吸器密閉封存送消毒中心消毒。更換床單元用品并全身擦浴。

3.3 并發(fā)癥的護理

3.3.1 暴露性角膜炎的預(yù)防 病人術(shù)后恢復(fù)期處于昏迷狀態(tài)，眼保護機制受損，無法自主控制眼睛的閉合與睜開，瞬目反射消失，有發(fā)生暴露性角膜炎的風險。有研究表明，保持眼睛的閉合和濕潤，能夠有效預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生[87。日間給予氯霉素眼藥水（08：00、12：00、16：00），晚間（20：00）使用紅霉素軟膏。眼藥水/眼藥膏滴注/輕輕擠入下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，并用食指輕輕按壓，保證更多的眼藥水/眼藥膏進入眼周。眼藥水/眼藥膏使用完畢予以凡士林紗布覆蓋雙眼，以避免燈光、空氣中的浮塵、吸痰操作時痰液的濺入對眼睛的刺激。

3.3.2 預(yù)防誤吸及營養(yǎng)失調(diào)的風險管理 病人術(shù)畢口、鼻、氣管切開口處溢出胃液顏色分泌物，結(jié)合頭顱及胸部CT 結(jié)果分析可能因顱內(nèi)壓增高發(fā)生誤吸，2月1 日遵醫(yī)囑予以胃管置入，行胃腸減壓，引流液為褐色混濁液80 mL，2 月3 日病人口鼻、氣道未見明顯胃液狀分泌物，胃腸減壓未見明顯引流液。調(diào)節(jié)腦室外引流高度，抬高床頭30°，每日3 次口腔護理（09：00、15：00、21：00），口腔護理液為過氧化氫聯(lián)合氯己定漱口液?？茖W(xué)計算病人能量需求，考慮病人胃腸耐受情況，予以早期滋養(yǎng)喂養(yǎng)[8]，標準定制喂養(yǎng)方案：初始喂養(yǎng)從10 mL/kg（42～84 kJ/h）啟動（240 mL/d），最初的喂養(yǎng)逐步增加達到84 kJ/h 左右的熱量時，開始根據(jù)耐受狀況逐步加量到目標足量25～30 mL/kg，每隔6 h檢查喂養(yǎng)1 次。病人體重62 kg，按照每日目標能量需求105～125 kJ/(kg·d)計算病人每日目標能量為6 479～7 775 kJ/d。第1 天予以短肽工業(yè)制劑百普力500 mL 以20 mL/h 泵入，6 h 后監(jiān)測胃潴留量約95 mL，請腸內(nèi)營養(yǎng)小組會診予以甲氧氯普胺10 mg 肌內(nèi)注射。有研究表明，促胃動力藥( 如甲氧氯普胺等) 能提高胃排空能力和增強腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性[9]。第1 天～第3 天輸注240 mL 停止，監(jiān)測2 d，6 h 回抽胃液1 次，每次約50 mL 胃潴留，第4 天予以鼻腸管置管，每班觀察病人腹脹、腹瀉情況，每日監(jiān)測血清蛋白情況。逐步增量，病人在第8 天基本達到目標能量（6 270 kJ/d）。

4 結(jié)果

截至2 月18 日病人意識由昏迷轉(zhuǎn)為模糊，格拉斯哥（GCS）評分由院前3 分轉(zhuǎn)為9 分，各項指標正常，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生暴露性角膜炎。每日監(jiān)測血常規(guī)，血清蛋白波動在35.5～40.8 g/L，未見腹瀉及腹脹。累計做胸部CT6 次，無明顯進展，考慮感染性肺炎可能。咽拭子檢測6 次（每次間隔均為2 d），均為陰性，解除醫(yī)學(xué)隔離，2 月22 日轉(zhuǎn)入康復(fù)科康復(fù)治療。特護團隊共計11 人，胸部CT 均正常，咽拭子核酸檢測均為陰性。

5 小結(jié)

疫情期間許多醫(yī)護人員自己孤身一人度過整個疫情，其人身安全存在一定的隱患。有條件者建議酒店集體單間隔離，采用一對一搭對互監(jiān)互助、每日科內(nèi)線上打卡等措施提高醫(yī)護人員醫(yī)學(xué)觀察期間單人隔離人身安全指數(shù)。