新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)辨證論治探討

詹曉慶 姜宏偉

余姚市人民醫(yī)院 浙江 余姚 315400

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）指由新型冠狀病毒所致的急性呼吸道傳染病。根據(jù)新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，可將其納入到中醫(yī)學(xué)“瘟疫”的范疇，因其于冬春季發(fā)病，起病較急，初期常見(jiàn)發(fā)熱，干咳，鼻塞，流涕，咽痛等癥候，且在疾病發(fā)展過(guò)程中可見(jiàn)閉癥、脫癥等險(xiǎn)惡癥候，因此又可將其歸入“疫毒”范疇。目前有學(xué)者將新冠肺炎發(fā)病過(guò)程分為3個(gè)階段，分別為初病期、重癥期和恢復(fù)期[1]?，F(xiàn)結(jié)合余姚市人民醫(yī)院新冠肺炎隔離病區(qū)的中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)，談?wù)劰P者臨床上治療新冠肺炎的心得體會(huì)。

1 初病期，首要辛燥消導(dǎo)

新冠肺炎初病期是新型冠狀病毒侵入人體的早期階段，歷史上中醫(yī)雖無(wú)細(xì)菌、病毒感染致病的具體論述；但有關(guān)病毒傳染性疾病的相關(guān)著作和論述卻不乏記載。早在明朝時(shí)期，醫(yī)家吳又可已經(jīng)認(rèn)識(shí)到溫疫病邪異于“四時(shí)常氣”的特殊性和循口鼻傳播的致病特點(diǎn)，在其著作《溫疫論》[2]中提出“疫者，感天地之厲氣”“非四時(shí)之常氣”“此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病，邪自口鼻而入”，同時(shí)認(rèn)為感邪初期，致病部位為半表半里之間，并可游溢諸經(jīng)，其中“邪越太陽(yáng)居多，陽(yáng)明次之，少陽(yáng)又次之”，治法上吳氏以逐邪為第一要?jiǎng)?wù)，以消為主，隨癥引用汗法、下法、清法等治法。清代喻嘉言也認(rèn)為“邪即入，急以逐邪為第一要義”[3]，上焦如霧，升而逐之，中焦如漚，疏而逐之，下焦如瀆，決而逐之，兼以清熱解毒。葉天士也在疫邪發(fā)病初期強(qiáng)調(diào)使用芳香化濁、清熱解毒之品。吳鞠通從三焦辨證論治，主張治療前期使用辛涼輕清之品，兼以芳香類藥物，同時(shí)重視保護(hù)陰液。可見(jiàn)中醫(yī)對(duì)溫疫發(fā)病初期臨床特點(diǎn)及治療已有較為全面的認(rèn)識(shí)，并且認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)的“汗”“下”二法難以達(dá)到滿意的療效。筆者根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)及新冠肺炎初期臨床表現(xiàn)認(rèn)為，發(fā)病初期病邪致病部位非表非里，乃伏于膜原，越于三陽(yáng)則見(jiàn)各經(jīng)之癥；治法上非“消”法直達(dá)膜原不可，用藥需用辛燥消導(dǎo)之品，同時(shí)結(jié)合氣機(jī)升降佐以芳香化濁、解毒清熱、益陰之品，使邪無(wú)留滯。

如治羅某某，女，42歲。發(fā)病節(jié)氣：雨水。以“發(fā)熱11天，咳嗽1周”收住入院，確診為新冠肺炎病例。診見(jiàn)發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咳白色黏痰，咽癢，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅、苔白膩。查體：雙肺未聞及干濕性啰音。外周血檢查：白細(xì)胞（WBC）：5.1×109/L，中性粒細(xì)胞（NE）：2.5×109/L，淋巴細(xì)胞（LY）：2.0×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）：17.7mg/L。胸部CT示：右肺下葉片狀密度增高影，邊緣模糊，部分呈磨玻璃樣影。辨證：溫疫（溫?。?，衛(wèi)分證。病機(jī)：邪由口鼻而入，直達(dá)膜原，出與衛(wèi)氣相爭(zhēng)于體表，故見(jiàn)發(fā)熱，頭痛；犯于上焦，肺失宣降，見(jiàn)咳嗽咳痰，咽癢等癥；濕熱穢濁內(nèi)結(jié)，則見(jiàn)舌淡、苔白膩。治以開(kāi)達(dá)膜原、辟穢化濁，兼辛輕解表、清熱養(yǎng)陰。方藥：蒼術(shù)、南沙參各12g，半夏7g，陳皮、蘇葉、厚樸、羌活、藿香各10g，紫草、焦六神曲、太子參、麥冬各15g，甘草6g。3劑。其后以本方加減，連服1周；同時(shí)予重組人干擾素α2b 500萬(wàn)單位，氧氣霧化吸入，每日2次；洛匹那韋利托那韋片500mg，口服，每日2次；阿比多爾分散片0.2g，口服，每日3次抗病毒治療。經(jīng)以上處置，患者癥狀緩解，但舌苔漸轉(zhuǎn)黃，遂隨癥加用黃芩、黃連清熱解毒之品，病情漸好轉(zhuǎn)，肺部病灶逐漸吸收，該患者疾病未進(jìn)展至危重期，病情逐漸向愈后出院。

按語(yǔ)：患者正值壯盛之年，血?dú)獬鋵?shí)，初感疫邪，正氣未傷，正氣強(qiáng)則邪不可干，易祛邪于外。疫邪由口鼻直達(dá)膜原，出與正氣交爭(zhēng)于上焦肺衛(wèi)體表，故兼見(jiàn)衛(wèi)分證、太陽(yáng)病證，治以開(kāi)達(dá)膜原、兼以解表，蓋用藥非辛香濃烈之品不能達(dá)及膜原，非辛輕透達(dá)之品則不能引邪外出，然過(guò)用辛燥易耗氣于外，傷陰于內(nèi)，故兼用益氣養(yǎng)陰之品以扶助正氣，使邪去而正不傷。

2 重癥期，注重氣機(jī)升降

此期病邪傳變由表入里，由經(jīng)入腑，甚則入臟。吳又可認(rèn)為，病邪傳變不常，或入于里而發(fā)斑，或入于胃而內(nèi)壅，入于肺而熱喘，又陷于下焦而脹閉。此期病邪以化熱居多，病勢(shì)較急，癥候較重，甚者出現(xiàn)發(fā)黃、蓄血、下格，治法主張急癥急治，常用清法、下法、汗法。此期在《溫病條辨》中病位多屬于中下二焦，吳氏多遣以三承氣法，兼顧護(hù)陰液，同時(shí)注重運(yùn)用清開(kāi)之法以治閉癥。筆者認(rèn)為，此期病情傳變迅速，病位主要在肺胃，可干及心包，危重者可出現(xiàn)喘脫癥。治法上須注重氣機(jī)升降，或宣開(kāi)肺竅，或通下徹腸，或清心開(kāi)竅，以氣機(jī)升降條暢為貴。

如治陳某某，女，66歲。發(fā)病節(jié)氣：立春前兩天。以“發(fā)熱7天”收住入院，確診為新冠肺炎病例。診見(jiàn)乏力明顯，發(fā)熱，偶咳，口中甜膩，臉腫，大便難，舌紅、苔瘀黑。心電監(jiān)護(hù)：高流量氧療下血氧飽和度96%（流速50L/min，給氧濃度35%），外周血檢查：WBC：13.6×109/L，NE：12.6×109/L，LY：0.7×109/L，CRP：29.2mg/L。血?dú)夥治觯篜H：7.37，PCO2：37.3mmHg，AB：22.1mmol/L，PO2：143mmHg，SaO2：96%，乳酸：3.7mmHg，胸部CT：兩肺散在斑片狀密度增高影，邊緣模糊，部分呈磨玻璃密度，較前增多。辨證：溫疫（溫病），氣營(yíng)同病。病機(jī)：患者年老正氣不足，邪盛入里化熱，累及上焦，肺失宣降，見(jiàn)咳嗽、發(fā)熱；壅于胃腸，傳導(dǎo)失司，則大便難；濕熱困脾，失其運(yùn)化，水液代謝失常，故有納差，面目浮腫，口黏膩等癥；舌紅、苔瘀黑為毒邪深入營(yíng)血的表現(xiàn)。治以清熱瀉肺、化濕祛濁，兼以活血益氣。方用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減，葶藶、桂枝、豬苓、川芎、陳皮、桑皮、旋覆花各10g，茯苓、澤瀉、白術(shù)、茜草各15g，黃芪、大棗各30g，三七、砂仁各3g，連服3劑。同時(shí)予莫西沙星片400mg，口服，每日1次；甲強(qiáng)龍40mg，靜脈注射，每12小時(shí)1次；人免疫球蛋白20mg，靜脈滴注，每天1次；奧司他韋、洛匹那韋利托那韋、阿比多爾等抗病毒治療。經(jīng)治療，患者大便仍難，燥如羊屎，余癥狀緩解，方用大柴胡湯加減，連服3劑，患者上述癥狀緩解，肺部CT：兩肺散在斑片狀密度增高影，邊緣模糊，部分呈磨玻璃密度，較前吸收，復(fù)查病毒核酸檢測(cè)3次陰性后，病情痊愈出院。

按語(yǔ)：患者已過(guò)七七之年，天癸竭、精血虧虛，正氣不足，邪氣直達(dá)氣分，深及營(yíng)血；濕熱疫邪彌漫三焦，肺失宣降，脾失健運(yùn)，然邪氣雖盛而下焦真陰未亡。雖屬重癥，尚有攻瀉之法可用，故除常規(guī)應(yīng)用之外，以葶藶子、桑白皮瀉肺氣之壅滯，五苓散通調(diào)三焦水道，川芎、茜草調(diào)血活血，使三焦氣機(jī)暢達(dá)，邪去有徑，正亦自安。

3 恢復(fù)期，重在扶助正氣

新冠肺炎恢復(fù)期，符合溫病后期病證特點(diǎn)，臨床常見(jiàn)低熱、氣短、少苔。此期以顧護(hù)氣陰為主，兼祛余邪，吳又可認(rèn)為“久病之后，胃氣薄弱，最難調(diào)理”，并且在調(diào)理方面宜“先與粥飲，次糊飲，次糜粥，次軟飯，尤當(dāng)循序漸進(jìn)，毋先后其時(shí)”[2]；葉天士曾說(shuō)“邪熱不燥胃津，必耗腎液”[4]，并有“存得一分津液，便有一分生機(jī)”的名論，可見(jiàn)溫病的預(yù)后與陰液的存亡關(guān)系極為密切；吳鞠通主張“隨清隨補(bǔ)，退殺氣，迎生氣，不可固執(zhí)養(yǎng)陰之說(shuō)，而滅其陽(yáng)”[5]，余歸納為扶助正氣，祛除余邪，使正復(fù)邪祛，諸癥可去。

如治俞某某，女，35歲。發(fā)病節(jié)氣：大寒后1天。以“咽痛鼻塞6天，發(fā)熱1天”收住入院，確診為新冠肺炎病例。中醫(yī)予清熱解毒，芳香化濁治療后，患者咳嗽間作，咳白色痰，稍感乏力，大便軟爛，納寐可，舌紅、苔白花剝。外周血檢查：WBC：7.3×109/L，NE：3.8×109/L，LY：2.5×109/L，CRP：0.9mg/L。胸部CT：兩肺下葉近胸膜見(jiàn)散在斑片狀密度增高影，大部分呈磨玻璃密度影，邊緣模糊。辨證：溫疫（溫?。?，氣陰兩虛。病機(jī)：患者屬熱病后期，余邪未盡，傷及氣陰，邪留于肺，見(jiàn)咳嗽咳痰；正氣不足，脾失健運(yùn)，故乏力，便爛；陰液不足，故舌紅、苔花剝。方藥具體如下：麥冬12g，姜半夏、黃芩、柴胡各9g，厚樸、甘草各6g，黨參、陳皮、蒼術(shù)各10g，茯苓、焦六神曲各15g，薏苡仁、炒麥芽各20g，連服7劑。同時(shí)結(jié)合西醫(yī)抗病毒、護(hù)胃及調(diào)節(jié)腸道菌群等治療，患者乏力、咳嗽逐漸好轉(zhuǎn)，胸部CT病灶逐漸吸收，核酸連續(xù)3次檢測(cè)陰性后出院。

按語(yǔ)：患者處于熱病后期，疫邪轉(zhuǎn)衰，正氣尚未全復(fù)，其治療重在扶正，兼以祛邪，然恰逢大寒節(jié)氣，寒氣凜冽，需顧護(hù)體內(nèi)陽(yáng)氣，用藥須慎用寒涼，避其滋膩，宜選用甘平質(zhì)潤(rùn)之品，少佐辛溫以祛外寒；同時(shí)加半夏、陳皮調(diào)和胃氣，使陰強(qiáng)氣壯，則余邪易清。

4 結(jié)語(yǔ)

目前流行性新冠肺炎的起病、傳變及預(yù)后符合中醫(yī)溫病學(xué)說(shuō)對(duì)于傳染病的認(rèn)知，發(fā)病初期以祛邪為主，治法重在消法，或清、或下、或汗，同時(shí)根據(jù)病邪特性予以芳香化濁、清熱解毒之品。重癥患者強(qiáng)調(diào)“急癥急治”，注重全身氣機(jī)暢達(dá)，宜用瀉肺平喘、清心開(kāi)竅、潤(rùn)腸通便等治法，恢復(fù)期以扶助正氣為主，注重存胃氣、護(hù)陰液，正氣強(qiáng)則余邪易清。根據(jù)中醫(yī)對(duì)溫疫、溫病的認(rèn)知，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病原學(xué)核酸檢測(cè)、影像學(xué)檢查等手段，認(rèn)真總結(jié)新冠肺炎的中醫(yī)辨證治療規(guī)律，將會(huì)在今后新冠肺炎的防治過(guò)程中體現(xiàn)自身的優(yōu)勢(shì)。