髂靜脈壓迫合并急性髂股靜脈血栓臨床治療方法研究進(jìn)展

姚 鑫，張秀軍，陸 偉，國(guó)永飛，鄭 辰，馬少軍

深靜脈血栓形成屬于臨床常見(jiàn)病，根據(jù)下肢深靜脈血栓的發(fā)病時(shí)間分為：急性期、亞急性期、慢性期。因?yàn)樯斫馄实奶厥庑杂绊?，左髂靜脈在匯入下腔靜脈前，受到髂動(dòng)脈和骶骨岬的壓迫導(dǎo)致局部狹窄、閉塞、管腔內(nèi)形成粘連結(jié)構(gòu)，使血液回流受阻，從而繼發(fā)血栓甚至發(fā)生血栓后綜合征，出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、慢性潰瘍及皮膚軟組織淤血性營(yíng)養(yǎng)不良等一系列癥狀。針對(duì)有癥狀的髂-股靜脈血栓形成需要迅速、有效的進(jìn)行治療，以防止肺栓塞形成，并盡量避免血栓形成后綜合征[1-2]。因此盡早清除血栓，降低血栓綜合征發(fā)生十分必要。長(zhǎng)期制動(dòng)、外科手術(shù)、外傷、高齡妊娠等因素的影響，還會(huì)誘發(fā)急性髂靜脈血栓形成。治療該疾病的手術(shù)方式有很多，包括：血栓清除術(shù)、髂靜脈松解術(shù)、人造血管支架懸吊術(shù)等方式，但是不同的治療方式其臨床療效均有所不同，且并發(fā)癥、預(yù)后存在一定差異，隨著研究的不斷深入，臨床上在治療髂靜脈壓迫合并急性髂股靜脈血栓時(shí)采取腔內(nèi)治療取得較為理想的治療效果[3]。另外，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療是治療急性、亞急性中央型深靜脈血栓的主要方式，為了進(jìn)一步了解不同治療手段的應(yīng)用價(jià)值，本文針對(duì)各種治療方式進(jìn)行綜述。

1 降低血栓負(fù)荷

1.1 導(dǎo)管接觸溶栓（CDT） 該手術(shù)方式有多種入路：頸內(nèi)靜脈、肘正中靜脈、股靜脈（健側(cè)或患側(cè)）、患側(cè)的腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、脛后靜脈、足背靜脈。各種入路的優(yōu)缺點(diǎn)不盡相同[4]?；紓?cè)的腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、脛后靜脈、足背靜脈入路屬于順行插管，操作簡(jiǎn)單，路程短，成功率高，瓣膜損傷輕微[5]。頸內(nèi)靜脈插管在溶栓期間無(wú)需制動(dòng)，患者依從性好，對(duì)雙側(cè)髂股靜脈血栓、下腔靜脈血栓患者優(yōu)勢(shì)明顯。經(jīng)健側(cè)股靜脈屬于逆行插管，并且多因患側(cè)髂總-下腔靜脈匯合處存在狹窄導(dǎo)致翻山困難[6]。

溶栓藥物的給藥方式主要有：連續(xù)給藥和間斷脈沖給藥。多項(xiàng)研究證實(shí)，間斷脈沖給藥效果優(yōu)于連續(xù)給藥，并且具有尿激酶用量少、溶栓療程短、出血風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢(shì)[7-8]。

目前在面對(duì)翻山困難的病例中可選擇的手術(shù)方法是：在超聲引導(dǎo)下以患側(cè)腘、脛后靜脈作為入路，置入5F～6F鞘管（如需配合機(jī)械碎栓吸栓可置入9F～11F鞘管），操作泥鰍導(dǎo)絲配合導(dǎo)管上行，通過(guò)髂靜脈閉塞段進(jìn)入下腔靜脈，退出導(dǎo)管，入7～8 mm球囊導(dǎo)管，行球囊擴(kuò)張，更換置入溶栓導(dǎo)管，將溶栓導(dǎo)管頭端置于髂總靜脈開(kāi)口處，進(jìn)行深靜脈置管溶栓治療，導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接微量泵，持續(xù)泵入尿激酶。在留置溶栓導(dǎo)管后，每隔24～48 h復(fù)查下肢深靜脈造影，根據(jù)肢體腫脹緩解情況和床旁彩超決定溶栓時(shí)間，復(fù)查造影，若血栓清除后髂靜脈狹窄程度超過(guò)50%的患者，先經(jīng)皮球囊擴(kuò)張治療，擴(kuò)張以后若回縮大于1/3，給予支架置入，恢復(fù)血流通暢[9]。該技術(shù)在治療急性下肢靜脈血栓形成時(shí)能夠取得較為理想的治療效果，術(shù)后并發(fā)癥主要與溶栓時(shí)間、溶栓藥物劑量密切相關(guān)。該手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥多表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)出血、便血、全身皮膚淤血瘀斑等情況，導(dǎo)致這種情況發(fā)生的主要原因是由于溶栓導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置在體內(nèi)以及溶栓藥物劑量比較大。所以應(yīng)盡可能地減少尿激酶劑量，縮短用藥時(shí)間。

1.2 經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT） 目前這類(lèi)設(shè)備品種繁多，可分為旋切型（利用頭端高速旋轉(zhuǎn)行螺旋消融和切除血栓）、流變型（通過(guò)導(dǎo)管留空效應(yīng)吸入并排除血栓）、負(fù)壓吸引型、超聲助溶型和其他類(lèi)型[10]。應(yīng)用較為廣泛的為：AngioJet和Straub系統(tǒng)。AngioJet屬于流變型，是由金屬管外套一根具有側(cè)孔的導(dǎo)管，并且在導(dǎo)管頭端金屬管形成開(kāi)口指向?qū)Ч芪膊康姆凑?，連接高壓泵逆向噴出高速的生理鹽水，根據(jù)伯努利原理，水流速度越快，局部負(fù)壓越大，經(jīng)導(dǎo)管側(cè)孔將血栓抽吸的力量越大，同時(shí)高速水流可以對(duì)血栓進(jìn)行切割[11]。該系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)在于抽吸切割血栓的同時(shí)可以應(yīng)用溶栓藥物進(jìn)行接觸性溶栓。Straub系統(tǒng)配合Aspirex導(dǎo)管對(duì)靜脈系統(tǒng)血栓進(jìn)行切割時(shí)可將血栓碎塊抽出，其頭端內(nèi)部旋轉(zhuǎn)，在清除血栓時(shí)，能很好的保護(hù)靜脈血管壁及瓣膜。根據(jù)血管直徑可選擇6F、8F、10F不同直徑的導(dǎo)管，以增加抽吸效能。

2 髂靜脈受壓處理

在左下肢深靜脈血栓患者中，合并髂靜脈狹窄的解剖現(xiàn)象普遍較高，當(dāng)導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)髂靜脈困難時(shí)，需意識(shí)到患者髂靜脈自身病變，如不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致血栓再次復(fù)發(fā)。因此糾正髂靜脈的解剖形態(tài)，維持血管通暢是十分必要的，很多學(xué)者提出早期小球囊擴(kuò)張髂總靜脈，可以更高效的溶栓，降低髂靜脈支架植入率[12-16]。

材料不斷改革更新，使用支架改變髂靜脈狹窄狀態(tài)能夠提高治療效果[8]。通過(guò)置入支架能夠進(jìn)一步提升髂靜脈通暢率，可以有效緩解大部分患者的臨床癥狀，應(yīng)用價(jià)值較高。但是支架置入同樣存在一些問(wèn)題[15-17]，因?yàn)殪o脈管壁比較薄、彈性比較差、超硬導(dǎo)絲的牽拉、球囊擴(kuò)張等因素存在會(huì)導(dǎo)致影像學(xué)部分失真；其次部分支架釋放時(shí)本身可能發(fā)生縮短或者在髂動(dòng)脈搏動(dòng)的影響下使得支架置入常常難以準(zhǔn)確定位。所以在使用支架支撐時(shí)，需要選擇一些支撐力比較強(qiáng)的且貼服性非常好的支架。對(duì)于病變部位靠近髂靜脈開(kāi)口者支架的置入方式也需要進(jìn)行改變，目前針對(duì)支架伸入下腔靜脈的程度仍需要不斷的進(jìn)行總結(jié)，深入探討，普遍認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是0.5～1.0 cm，不可影響對(duì)側(cè)血流。

關(guān)于支架的選擇：對(duì)于病變正常血管周徑＞1～2 mm，支架若植入髂總靜脈，其直徑常常選擇14～16 mm；若植入部位是髂外靜脈，其直徑大多選擇12～14 mm；若植入部位在下腔靜脈，支架直徑的選擇應(yīng)該在18 mm以上，這樣能夠避免支架移位，甚至隨著血流進(jìn)入下腔靜脈，對(duì)于支架展開(kāi)不佳的患者可以進(jìn)行球囊后擴(kuò)張，使其能夠很好地貼附在血管壁上。長(zhǎng)段狹窄病變處理：需要使用多個(gè)支架時(shí)，支架重疊區(qū)達(dá)到1 cm是可靠的，支架全程覆蓋病變位置，保證血流良好。支架入口、出口、銜接處均需要避開(kāi)血管扭曲部位，避免遠(yuǎn)端開(kāi)口在關(guān)節(jié)處。

3 并發(fā)癥防治

治療髂靜脈血栓過(guò)程中最主要的并發(fā)癥為出血以及肺栓塞，無(wú)論是進(jìn)行抗凝還是溶栓治療，都存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在溶栓過(guò)程中需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)調(diào)整溶栓藥物劑量，盡早發(fā)現(xiàn)出血傾向并展開(kāi)處理工作，如；皮膚紫癜、牙齦鼻腔黏膜出血，可以顯著降低胃腸道、顱內(nèi)出血等情況。

針對(duì)肺栓塞，需要在患者急性期內(nèi)保持絕對(duì)的臥床休養(yǎng)以及下腔靜脈內(nèi)濾器植入。但是相關(guān)研究表明，在抗凝治療不充分的前提下，下腔靜脈濾器置入容易導(dǎo)致濾器周?chē)ǎ虼藢?duì)于是否采用下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞發(fā)生存在爭(zhēng)議。除了晚期腫瘤、腦梗死引起的偏癱、再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)高且高齡患者外，其余患者在腔內(nèi)血管成形術(shù)同期取出下腔靜脈濾器，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素等抗凝藥物治療[5]。

4 小結(jié)

急性下肢深靜脈血栓形成屬于血管外科常見(jiàn)急癥，尤其是股淺靜脈近端或髂股靜脈血栓，一旦形成后很容易引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞、血栓復(fù)發(fā)、血栓形成后綜合征等，威脅到患者的生命安全。如何有效、早期、盡快地清除血栓，是治愈急性下肢深靜脈血栓，減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素所在。早期臨床上治療該疾病主要以單純的抗凝治療為主，從抗凝逐漸發(fā)展至溶栓、取栓、吸栓等多元化綜合治療方式，到腔內(nèi)聯(lián)合治療，治療效果逐漸提高。其中，臨床上常見(jiàn)的手術(shù)切開(kāi)導(dǎo)管取栓術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷性大、局限性高，受阻情況明顯逐漸被其他方式替代。而經(jīng)皮機(jī)械吸栓術(shù)則因?yàn)槲?chuàng)、借助影像學(xué)成像，除栓率高，且可以清除附壁血栓等，近年來(lái)得以廣泛應(yīng)用。隨著導(dǎo)管接觸溶栓技術(shù)逐漸成熟，該手術(shù)方式越來(lái)越被臨床認(rèn)可，認(rèn)為比全身靜脈溶栓方式效果明顯，具有較高的血栓清除率，溶栓藥物用量低，出血率低等優(yōu)勢(shì)。

總之，在治療髂靜脈血栓時(shí)需，要注意達(dá)到即刻清除血栓、恢復(fù)患者血流、保護(hù)瓣膜功能的目的，并且能夠預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞、血栓形成綜合征。當(dāng)前臨床上采取多種腔內(nèi)方法聯(lián)合治療急性髂股靜脈血栓療效確切，以抗凝為基礎(chǔ)，優(yōu)先選擇導(dǎo)管直接溶栓術(shù)，該技術(shù)因?yàn)槿芩ㄋ幬锬軌蚺c血栓直接接觸，血栓清除效果十分理想，而且屬于局部用藥，因此相對(duì)于系統(tǒng)溶栓明顯降低了尿激酶的使用劑量，出血的風(fēng)險(xiǎn)性也比較小。但是導(dǎo)管接觸溶栓存在穿刺部位出血以及置管時(shí)間比較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，部分患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的患肢制動(dòng)。而經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)則由于血栓清除效果較高，治療時(shí)間短且并發(fā)癥發(fā)生率比較低的優(yōu)勢(shì)得到廣大學(xué)者的認(rèn)可。