黃芪在中醫(yī)外科中的應(yīng)用進(jìn)展

葛 斌，高 原，梁建國(guó)，賀金玲，劉彥彤，王 微

黃芪最早出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，原作黃耆，在書(shū)中被列為上品，“黃芪，味甘，微溫。主癰疽久敗瘡，排膿止痛；大風(fēng)癩疾；五痔鼠瘺；補(bǔ)虛小兒百病。一名戴糝。生山谷?！薄吨嗅t(yī)大辭典》[1]記載：黃芪甘，微溫。入脾、肺經(jīng)。補(bǔ)中益氣，固表，利水，托膿，生肌。黃芪的臨床療效顯著且安全性高，在臨床各學(xué)科被廣泛應(yīng)用，具有提高機(jī)體免疫力、抗炎、抗病毒、抗感染、抗腫瘤、促進(jìn)傷口愈合等作用，對(duì)青光眼、缺血性視神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、牙周炎、病毒性心肌炎及腎病綜合征等多種疾病療效顯著。在中醫(yī)外科方面可用于治療術(shù)后創(chuàng)口感染、創(chuàng)面難愈、潰口難收、骨折、術(shù)后尿潴留等病癥。本文結(jié)合古今文獻(xiàn)，對(duì)黃芪在中醫(yī)外科方面的藥理作用、應(yīng)用進(jìn)展及用藥特點(diǎn)展開(kāi)綜述。

1 黃芪與中醫(yī)外科相關(guān)的藥理作用

黃芪中含有黃芪多糖、皂苷、黃酮等成分[2]，具有免疫調(diào)節(jié)、降血糖、雙向調(diào)節(jié)血壓、抗感染、抗病毒、抗腫瘤及多器官保護(hù)等作用。中醫(yī)外科方面，黃芪可發(fā)揮其提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抗菌抗病毒、術(shù)后利尿等作用，其作用機(jī)制如下。

1.1 提高機(jī)體免疫力 中醫(yī)倡導(dǎo)“扶正祛邪”理論，即以人為本?！秲?nèi)經(jīng)》云：“……正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛……”，《脾胃論》云：“……元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷……脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也……”脾胃虛弱可導(dǎo)致人體免疫力低下，使機(jī)體易感受邪氣而發(fā)病。使用具有補(bǔ)益氣血作用的方劑[3]，可補(bǔ)充人體氣血、陰陽(yáng)、津液，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[4]，黃芪有效成分可通過(guò)激活T、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞，起到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的作用。其有效成分黃芪多糖（APS）能顯著改善正常小鼠的非特異性免疫功能，且能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞免疫功能[5]。相關(guān)研究顯示[6]，APS通過(guò)誘導(dǎo)CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素2、白細(xì)胞介素4和干擾素，能提高CD8+T細(xì)胞中干擾素表達(dá)，可抑制地塞米松（DXMS）所致免疫低下模型小鼠的胸腺萎縮，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。黃芪注射液能通過(guò)提高中性粒細(xì)胞水平，減少急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）患兒化療期間的感染發(fā)生率及感染持續(xù)時(shí)間；黃芪通過(guò)增加血清補(bǔ)體C3含量，提高腎病綜合征與腫瘤化療患者的免疫功能，還可提高老年人補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫復(fù)合物的溶解能力和補(bǔ)體C3的水平[7]。綜上，黃芪在提高機(jī)體免疫力方面效果顯著，黃芪中的黃芪多糖、總苷、黃酮起到關(guān)鍵作用。

1.2 促進(jìn)傷口愈合 血管內(nèi)皮細(xì)胞在傷口愈合中起重要作用，其功能與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）密切相關(guān)[8]。實(shí)驗(yàn)顯示[9]：黃芪的活性成分通過(guò)上調(diào)VEGF及其酪氨酸激酶受體可刺激斑馬魚(yú)胚胎血管的生成，并通過(guò)增加細(xì)胞活力、DNA合成以及將細(xì)胞群體轉(zhuǎn)移到細(xì)胞周期的S期并激活DNA復(fù)制來(lái)刺激人微血管內(nèi)皮細(xì)胞-1增殖。研究發(fā)現(xiàn)[10]：黃芪通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A的表達(dá)，能顯著減少術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生率，對(duì)創(chuàng)面的恢復(fù)起重要作用。

1.3 抗菌和抗病毒 黃芪能通過(guò)降低炎性遞質(zhì)水平，促進(jìn)自身誘導(dǎo)干擾素的合成和分泌，發(fā)揮抗菌與抗病毒的作用[11]。在抗菌方面，黃芪可抑制肺炎球菌、溶血性鏈球菌、志賀菌、炭疽桿菌、結(jié)核桿菌和金黃色葡萄球菌等細(xì)菌[12]。在抗病毒方面，黃芪能增加自然殺傷細(xì)胞（NK）活性并降低可溶性白細(xì)胞介素2受體水平，延長(zhǎng)部分凝血活酶產(chǎn)生時(shí)間，產(chǎn)生抗凝作用，使血小板聚集，起到抗病毒的作用[13]。黃芪可抑制Ⅰ型和Ⅱ型單純皰疹病毒[14]、乙型肝炎病毒和腺病毒，對(duì)巨細(xì)胞病毒、偽狂犬病毒、新城疫病毒和豬細(xì)小病毒[15]等也有治療作用，其活性成分黃芪甲苷可通過(guò)改善柯薩奇病毒引起的急慢性心肌炎和擴(kuò)張性心肌病的心肌損傷和纖維化，延長(zhǎng)心肌炎小鼠的生存時(shí)間，減少心肌中Ⅰ型膠原蛋白沉積，降低死亡率[16]。

1.4 術(shù)后利尿作用 臨床中遇到術(shù)后尿潴留的患者，若直接采取留置導(dǎo)尿，會(huì)加重術(shù)后患者的痛苦，同時(shí)還會(huì)增加產(chǎn)生泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示[17]：黃芪具有利尿作用，其機(jī)制與增加Na+、Cl－排出量和競(jìng)爭(zhēng)性抑制Na+-K+-ATP酶活力有關(guān)，主要物質(zhì)基礎(chǔ)為乙酸乙酯組分和正丁醇組分。黃芪配伍白術(shù)、防己[18]通過(guò)升高血中心房鈉尿肽(ANP)，降低醛固酮（ALD）含量，增強(qiáng)尿中Na+、Cl－的排出，可明顯增多氣虛鹽水負(fù)荷模型大鼠的尿量。臨床中，對(duì)于素體虛弱或術(shù)后耗血傷氣的患者，黃芪能發(fā)揮其益氣升陽(yáng)，利水消腫的作用，有效減少或改善術(shù)后尿潴留癥狀。

2 黃芪在中醫(yī)外科中的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 外科感染性疾病的應(yīng)用 外科感染控制不及時(shí)，會(huì)逐步加重，發(fā)展為膿毒癥，致使多臟器功能障礙與功能衰竭，甚至危及生命[19]。報(bào)道顯示[20]：黃芪注射液可調(diào)節(jié)膿毒癥動(dòng)物模型下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能，通過(guò)抑制腫瘤壞死因子-α的過(guò)度釋放，減輕炎癥反應(yīng)，并對(duì)盲腸結(jié)扎和穿孔引起的膿毒癥具有免疫調(diào)節(jié)作用。高遷移率族蛋白B1（HMGB1）在由膿毒癥和膿毒癥引起的免疫功能障礙中起重要作用，黃芪甲苷可以拮抗HMGB1對(duì)小鼠調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞免疫功能的抑制作用，以減輕膿毒癥和膿毒癥的炎癥反應(yīng)，對(duì)HMGB1的炎癥增強(qiáng)有潛在的治療作用。肛周膿腫是常見(jiàn)的外科感染性疾病，手術(shù)作為根治的有效手段，由于創(chuàng)面較大，常出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)口感染，創(chuàng)面難愈，潰口難斂、難收等難題。李國(guó)棟[21]在治療90例肛周膿腫患者過(guò)程中，于術(shù)后使用祛毒生肌湯聯(lián)合成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，其中方藥組成為黃芪30 g，白芷30 g等。作為君藥的黃芪具有托膿排毒、補(bǔ)氣固表、斂瘡生肌的功效，白芷具有消腫止痛、排膿生肌的功效。服藥兩周后，對(duì)患者高熱、乏力、患處紅腫疼痛等癥狀評(píng)分，結(jié)果顯示：觀察組癥狀評(píng)分較對(duì)照組低，腐肉脫落時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，治療2周總有效率較對(duì)照組高。

2.2 促進(jìn)傷口愈合的應(yīng)用 外科術(shù)后常出現(xiàn)的傷口久不愈合現(xiàn)象，與外科手術(shù)耗傷氣血，致使患者術(shù)后氣血虛弱，無(wú)力生新密切相關(guān)。李彥麗等[22]于小針刀術(shù)前予患者靜脈點(diǎn)滴黃芪注射液20 mL作為實(shí)驗(yàn)組，其傷口愈合達(dá)90.79%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的42.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胡天成[23]使用《外科正宗》透膿散治瘡口潰久不斂，方中重用生黃芪為君以益氣托毒排膿，臣以當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，穿山甲、皂角刺消散通透，直達(dá)病所，軟堅(jiān)潰膿，若系成人則加酒少許通經(jīng)行瘀，以助藥力共為佐使，諸藥配伍，共建補(bǔ)托排膿之功。若傷口久潰不斂，則加大黃芪劑量并配補(bǔ)益氣血之品。李國(guó)棟[21]在肛周膿腫術(shù)后使用黃芪，降低癥狀評(píng)分，縮短傷口愈合時(shí)間，效果明顯。黃煌認(rèn)為[24]：黃芪的生肌作用尤其適用于“久敗瘡”，即潰瘍久不愈合的化膿性感染，外科醫(yī)家趙炳南使用黃芪膏治療“久敗瘡”，效果甚佳。

2.3 促進(jìn)骨折愈合的應(yīng)用 呂東旭等[25]通過(guò)建立白兔下頜骨骨折模型研究發(fā)現(xiàn)：黃芪注射液通過(guò)增加骨折局部鈣鹽的沉積，加快骨小梁的生長(zhǎng)連接與改建，在骨痂修復(fù)期可明顯加速骨痂的形成，增大骨痂范圍和體積，增強(qiáng)骨密度。加快成骨細(xì)胞的生成，使骨密度增加，從而促進(jìn)骨折的愈合。報(bào)道顯示[26]：抗生素聯(lián)用消毒飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯能有效預(yù)防四肢骨折術(shù)后感染，其中黃芪作為主要成分，有明顯提高創(chuàng)面愈合率的作用。

2.4 治療術(shù)后尿潴留的應(yīng)用 黃芪治療術(shù)后尿潴留效果明顯。報(bào)道顯示[27]：黃芪注射液配合穴位注射治療可明顯減少術(shù)后動(dòng)力性尿潴留。彭瑤[28]選取子宮切除術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的患者60例，治療組隨機(jī)選取20例患者，于術(shù)后第3天拔除尿管后行中藥聯(lián)合針灸治療，中藥選取君藥為黃芪30 g的補(bǔ)中益氣湯加減，配合針灸取穴，治療5天后觀察療效，治療組痊愈率50.0%，總有效率為95.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 黃芪在中醫(yī)外科方面的用藥特點(diǎn)

3.1 炮制特點(diǎn) 歷史上黃芪的炮制方法有[29]：切制、蜜炙、蒸制、蜜蒸、蜜炒、姜汁炙、酒炒、酒煮、酒蒸、鹽蒸、鹽焙制、米泔制、人乳制等，目前主要方法是蜜炙、酒制和鹽制。蜜黃芪善益氣升陽(yáng)，酒黃芪善散寒，鹽黃芪善利水退腫。中醫(yī)外科中黃芪的使用情況：生黃芪托毒透膿，去腐生肌作用強(qiáng)，可用于外科感染性疾?。幻壑它S芪升陽(yáng)舉陷，補(bǔ)中益氣作用強(qiáng)，可用于中氣下陷、久瀉脫肛、子宮脫垂等疾病。鹽制黃芪入腎經(jīng)，利尿作用強(qiáng)，可用于術(shù)后尿潴留等疾病。

3.2 用量特點(diǎn) 張仲景在《傷寒論》中用黃芪有三個(gè)劑量段：治療水氣、黃汗、浮腫用5兩，治療風(fēng)痹、身體不仁用3兩，治療虛勞不足用1兩半。現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)變化，具體如下[24]：治療上消化道潰瘍，黃芪用量15～30 g；治療骨質(zhì)增生疼痛，半身不遂等，黃芪用量30～60 g；治療糖尿病所致的深部血栓或下肢潰瘍，黃芪用量60 g；治療浮腫，黃芪用量可達(dá)60～100 g。陳杏綺等[30]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同劑量黃芪的補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以縮短傷口愈合時(shí)間，提高愈合慢性難愈性創(chuàng)面的療效，其中黃芪劑量分別為30、60和120 g的效果較顯著。胡天成[23]使用生黃芪30 g治療瘡口潰久不斂，李國(guó)棟[22]在肛周膿腫術(shù)后使用生黃芪30 g抗感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合，彭瑤[28]使用黃芪30 g治療術(shù)后尿潴留。

3.3 配伍特點(diǎn) 生黃芪30 g配伍生白術(shù)15 g可用于術(shù)后創(chuàng)面難愈，具有益氣養(yǎng)血、健脾生肌的功效，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[31]。黃芪與白術(shù)、防己配伍可明顯增多氣虛鹽水負(fù)荷模型大鼠的尿量，作為陽(yáng)性對(duì)照藥的呋塞米在給藥2 h后，利尿作用明顯降低，利尿效果較差[18]。黃芪與當(dāng)歸配伍能增強(qiáng)黃芪甲苷的活性，加快其作用進(jìn)程，使黃芪甲苷的作用峰值時(shí)間提前一倍[32]?？捎脕?lái)治療氣血虧虛的瘡瘍破潰，久不愈合，同時(shí)，還能顯著提高結(jié)直腸癌術(shù)后患者的免疫功能，顯著減少骨髓抑制，改善化療引起的外周血指標(biāo)下降，減輕臨床癥狀，從而提高化療后生活質(zhì)量[33]。兩者配伍還可改善血糖、延緩高糖狀態(tài)下的足部病變，對(duì)糖尿病足有一定的保護(hù)作用[34]。李驥等[35]使用常規(guī)療法加服當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療糖尿病足潰瘍合并低蛋白血癥時(shí)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面面積明顯縮小，且療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與兩者配伍能促進(jìn)創(chuàng)面血管生成與肉芽組織形成有關(guān)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：黃芪與當(dāng)歸配伍比為5∶1，促血管新生最強(qiáng)[36]，這正是當(dāng)歸補(bǔ)血湯的經(jīng)典配伍比例。

3.4 用藥禁忌 黃芪的毒理研究顯示[37]：黃芪提取物急性經(jīng)口毒性試驗(yàn)、亞慢性毒性試驗(yàn)結(jié)果、遺傳毒性試驗(yàn)均未見(jiàn)明顯的毒性作用，未觀察到有害作用劑量為8.0 g/kg BW(相當(dāng)于黃芪24.8 g/kg BW)，符合《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》的要求，初步證明黃芪具有較高的安全性。大劑量長(zhǎng)期服用黃芪可能出現(xiàn)一定臟器毒性、致突變效應(yīng)及生殖發(fā)育毒性。肝腎功能不良、臟器功能減退、孕婦等長(zhǎng)期服用尤其需要謹(jǐn)慎[38]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，黃芪在中醫(yī)外科方面具有提高免疫力、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抗炎抗病毒、術(shù)后利尿等作用。其使用前景廣泛，藥用價(jià)值高。結(jié)合文獻(xiàn)整理和學(xué)習(xí)，筆者發(fā)現(xiàn)，黃芪的研究和應(yīng)用仍存有不足之處：（1）黃芪在中醫(yī)外科方面應(yīng)用的文獻(xiàn)量較少，其作用機(jī)制缺乏物質(zhì)學(xué)基礎(chǔ)支持。（2）臨床中黃芪的用藥特點(diǎn)，用藥方法和配伍方面的研究不夠細(xì)致，其有效成分的臨床應(yīng)用仍有待拓展。（3）黃芪在中醫(yī)外科方面的應(yīng)用缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。因此在今后有必要進(jìn)一步精細(xì)化研究，以拓展其藥用價(jià)值和應(yīng)用領(lǐng)域。