FRAX評分在中老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估中的研究進(jìn)展

梁清洋 賀玉棚 韓超 張帆 劉佳 唐毓金

1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000 2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是一種以骨量丟失、骨小梁及其他組織結(jié)構(gòu)受損,造成骨脆性及骨折風(fēng)險增加為特征的全身性骨病。聯(lián)合國于 1982年在維也納召開“老齡問題世界大會”, 超過60歲的人被定義為老年人,并于1996年明確提出：將年齡在60～79歲的老年人口稱為“年輕老人”,年齡為80歲及以上的為“高齡老人”。我國也采用高于60歲作為老年人的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)目前的標(biāo)準(zhǔn),我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化時期。根據(jù)2015年中國統(tǒng)計年鑒,截至2015年底,我國老年人口已達(dá)到2億多人，超過總?cè)丝诘氖种唬渲?5歲以上人數(shù)超過一半以上，占總?cè)丝诖蠹s20%。2016年我國國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥患病人群中，老年人占比將近2/5，其中男性約占1/5, 女性約占1/2，這說明骨質(zhì)疏松問題在我國已經(jīng)嚴(yán)重威脅人民健康，是不容忽視的公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)統(tǒng)計表明，8年前我國骨質(zhì)疏松性骨折人數(shù)已經(jīng)超過230萬人,其中髖部骨折約占15%，椎體骨折約占一半, 其他骨質(zhì)疏松性骨折約占36%，治療費(fèi)用達(dá)到上百億元人民幣。據(jù)估計，至2050年，我國骨質(zhì)疏松性骨折患病人數(shù)可能達(dá)到8年前的2.5倍，相應(yīng)的醫(yī)療支出則更高,可達(dá)兩千億元人民幣[1]。

1 FRAX簡介

2008年，世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(fracture risk assessment tool,FRAX)可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率。美國國家骨質(zhì)疏松基金會(NOF)根據(jù)FRAX評估方法,提出了臨床實(shí)踐中的絕對骨折風(fēng)險閾值：10年的髖部骨折率≥3%, 或主要骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折≥20%。

使用FRAX評分時，可通過電腦或者手機(jī)端軟件訪問網(wǎng)站，選擇所在地區(qū)后，填寫患者的年齡、性別、體重、身高、臨床危險因子以及骨密度值(BMD)。選擇計算便可得到主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(MOF)和髖部骨折概率(HF)。并且，還可進(jìn)一步使用骨小梁指數(shù)(TBS)調(diào)整FRAX評分。在沒有詳細(xì)調(diào)查數(shù)據(jù)時，也可只使用患者的年齡、性別、體重、身高粗略計算骨折風(fēng)險概率。

FRAX評分的計算參數(shù)包括股骨BMD值和骨折風(fēng)險因子。在不方便獲取股骨頸骨密度值的情況下,也可使用全髖骨密度值進(jìn)行計算。該評分中涉及到的導(dǎo)致骨折可能性較大的影響因素有：年齡、性別、骨密度流失、體質(zhì)指數(shù)、發(fā)生過脆性骨折(特別是尺橈骨遠(yuǎn)端、椎體以及髖部)、家族骨折史、糖皮質(zhì)激素服用史(任何劑量, 口服3個月或更長時間)、抽煙、攝入大量酒精、患有可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的疾病(例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)。

目前診斷骨質(zhì)疏松癥主要根據(jù)骨密度值(BMD)。FRAX可以在輸入或不輸入BMD時進(jìn)行計算，但為了提高FRAX評分運(yùn)算結(jié)果的精度，臨床使用股骨頸BMD值可以得到更理想的結(jié)果[2]。

國外相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，在對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者使用FRAX評估10年骨折發(fā)生率時，輸入BMD值與不輸入BMD值，F(xiàn)RAX評分會產(chǎn)生差異，與輸入BMD值相比,不輸入BMD值的評估結(jié)果會偏高，但對采取治療措施影響不大[3]。

梁俊剛等[4]的研究表明，采用尺橈骨或髖部BMD值進(jìn)行FRAX計算,與使用股骨頸BMD值得到的男性人群骨折風(fēng)險概率沒有明顯的差異。針對不同種族，使用不同生產(chǎn)規(guī)格的設(shè)備取得的尺橈骨骨密度值進(jìn)行FRAX評分仍然比較理想，在一些年齡段中也沒有顯著差異，F(xiàn)RAX能夠較好的評估中老年男性未來骨折風(fēng)險，但該研究沒有提及在中老年女性中的使用情況。

2 FRAX評分應(yīng)用的局限性

骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的諸多后果中，骨折最為嚴(yán)重，需要及早預(yù)防。FRAX評分在骨質(zhì)疏松性骨折及脆性骨折研究方面的應(yīng)用愈加廣泛且更為重要。美國內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會在2016年9月給出的關(guān)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療的臨床指南中推薦將FRAX評分在當(dāng)?shù)氐母深A(yù)閾值作為骨質(zhì)疏松的輔助診斷指標(biāo)之一。目前，美國、英國、日本、瑞士等國家通過相關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查和研究，推出了符合本國實(shí)際情況的干預(yù)閾值, 而我國尚無這方面的相關(guān)研究和評價標(biāo)準(zhǔn), 因人種、年齡等因素不同, 每個國家的FRAX干預(yù)閾值也各不相同。美國、歐洲、日本、中國烏魯木齊的FRAX干預(yù)閾值在中國國內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折診療中不能普遍適用，應(yīng)加快進(jìn)行我國關(guān)于骨折發(fā)生率的大數(shù)據(jù)研究, 建立在中國普適的FRAX干預(yù)閾值[5]。

西方國家相關(guān)指南推薦使用FRAX評分進(jìn)行骨折的評價和管控。2011年我國也推出了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南，關(guān)于骨質(zhì)疏松癥人群骨折風(fēng)險的管控也推薦使用FRAX評分。目前FRAX評分還有很多不足之處：FRAX評分僅適合在治療前使用；跌倒與骨折有顯著關(guān)聯(lián)，因不便于計算，所以FRAX模型中沒有包含這一因素；FRAX危險因子包含既往骨折史，卻沒有明確的劑量和效應(yīng)的具體指標(biāo)，如骨折發(fā)生次數(shù)、程度分級以及骨折分類。FRAX尚未包括其他多種骨折危險因子,如引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的事件和分類標(biāo)準(zhǔn)、糖皮質(zhì)激素使用的多少以及使用時間、糖尿病、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、維生素D不足等[6]。

除此之外，F(xiàn)RAX評分采用股骨頸BMD值，是否可以代表其他部位骨密度值以及其預(yù)測效果是否可以代表其他部位的骨折發(fā)生概率還沒有定論。通過FRAX計算得出的骨折風(fēng)險概率小于近期骨折風(fēng)險，同時也低估了股骨頸BMD值高于椎體的情況，以及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折概率[7]。

3 FRAX評分在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素人群中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的使用是骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病危險因素之一。孟瑞等[8]的研究顯示，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生與糖皮質(zhì)激素過量使用有關(guān)。需要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療的患者，在治療前就應(yīng)使用FRAX評估10年內(nèi)髖部骨折及脊柱等主要部位骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病風(fēng)險，對于被預(yù)測為高危骨折風(fēng)險的患者，即便骨密度值沒有下降也應(yīng)及時進(jìn)行干預(yù)。對一切應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，骨折風(fēng)險評估應(yīng)該每年進(jìn)行一次。

脊柱，是糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥(GIOP)最常發(fā)生的部位。美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)指南使用雙能X射線吸收儀(DXA)和FRAX兩個指標(biāo)描述骨折風(fēng)險。FRAX評分采用股骨頸骨密度值，不能用脊柱骨密度計算。因此,脊柱T評分為2.4，但FRAX評分相對較好且風(fēng)險較低的患者，盡管仍在服用強(qiáng)的松，但可能不考慮對骨折風(fēng)險進(jìn)行干預(yù)。脊柱骨小梁評分也可能有助于確定哪些口服糖皮質(zhì)激素的患者更容易骨折。

國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF)建議所有70歲以上服用7.5 mg/d強(qiáng)的松龍(或同等劑量)或既往有骨質(zhì)疏松性骨折史的患者都應(yīng)考慮行骨質(zhì)疏松癥治療。ACR建議在使用FRAX時，最好采用雙能X射線吸收儀(DXA)測量的BMD，將患者分為低、中、高危組[9]。

4 FRAX評分在糖尿病患者中的應(yīng)用

FRAX評分可以對多種疾病使用，使醫(yī)務(wù)人員在采取防治及護(hù)理措施決策時有更多依據(jù)，及時對骨折風(fēng)險較大的人群進(jìn)行預(yù)防處理，減少骨折發(fā)生率。但是FRAX目前的評估標(biāo)準(zhǔn)，并不適合應(yīng)用于所有的患病人群。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然糖尿病患者發(fā)生骨折風(fēng)險更高，但是健康人群通過FRAX評估骨折概率高于2型糖尿病(T2DM)患者。FRAX預(yù)測糖尿病患者的骨折風(fēng)險低于實(shí)際發(fā)生骨折的概率。傳統(tǒng)的DXA測量，以及現(xiàn)有的FRAX模型用于糖尿病患者骨折風(fēng)險評估并不合適，需要對FRAX各種相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)節(jié)[10]。

其他研究團(tuán)隊的研究也發(fā)現(xiàn),與非糖尿病患者相比，糖尿病患者FRAX評分小于實(shí)際骨折發(fā)生率。絕經(jīng)后T2DM患者在使用FRAX時，需使用骨小梁指數(shù)(TBS)調(diào)節(jié)[11]。

Leslie等[12]的研究表明，T2DM是骨折的危險因素，與骨折風(fēng)險評估無關(guān)。該研究比較了四種調(diào)整FRAX評估T2DM患者骨折風(fēng)險的方法：①評估T2DM患者時勾選類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)風(fēng)險因素；②使用基于TBS調(diào)整后的FRAX；③將輸入FRAX的股骨頸T值降低0.5 SD；④將患者年齡加10歲進(jìn)行FRAX計算。

未調(diào)整的FRAX風(fēng)險低估了主要骨質(zhì)疏松性骨折(MOF)概率，在加入調(diào)整因素后，MOF概率得到糾正。在加入調(diào)整因素前髖部骨折(HF)概率被嚴(yán)重低估，僅在調(diào)整后得到部分糾正(對于RA和TBS的調(diào)整仍然很重要)。四種FRAX調(diào)整方法均減弱了糖尿病的影響，但糖尿病對TBS調(diào)整后MOF概率、RA和TBS調(diào)整后HF概率均有后遺效應(yīng)[12]。

雖然沒有一種最優(yōu)方法適用于所有情況，但是針對FRAX評估糖尿病患者骨折風(fēng)險能力的局限性所提出的每種改進(jìn)方法都對提高其效能有所幫助。

5 FRAX評分在前列腺癌患者中的應(yīng)用

前列腺癌是全球性健康問題之一，晚期發(fā)生諸多與骨相關(guān)的嚴(yán)重癥狀：22%的患者病理性骨折、7%脊髓壓迫、34%輕癱或偏癱。癌癥治療是這些患者骨量丟失和骨軟化的主要原因。有四項研究都證實(shí)了臨床危險因素(CRF)對前列腺癌患者應(yīng)用FRAX評分的影響。Saylor等的研究顯示過量飲酒(11.6%)在他們的研究隊列中是最常見的CRF，其次是長期使用糖皮質(zhì)激素(8.3%)，父母有髖部骨折史(7.4%)、吸煙(4.7%)以及個人骨折史(2.5%)。Kawahara等也證明了這一點(diǎn)，在他們的研究中,每日飲酒量≥3單位(31.1%)是最常見的CRF。

前列腺癌患者骨量丟失或骨折風(fēng)險的獨(dú)特和顯著影響因素包括高齡、種族、病程、雄激素剝奪療法持續(xù)時間、放療方式、維生素D水平、骨骼重建標(biāo)志物、近期或復(fù)發(fā)性骨折。將這些風(fēng)險因子加入FRAX模型，能夠更好地預(yù)測前列腺癌患者的骨折風(fēng)險[13]。

6 FRAX評分在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方面的研究進(jìn)展

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是FRAX模型中唯一疾病風(fēng)險因素。

在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松和髖部骨折的概率為中等以上。與骨折顯著相關(guān)的因素有：病程、絕經(jīng)期、累積疾病活動，累積功能障礙[14]。

Choi等[15]的研究顯示，世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)中，下列因素與骨質(zhì)疏松性骨折具有顯著相關(guān)性：女性、年齡和BMI。RA患者骨質(zhì)疏松性骨折高危率為33.4%～ 61%。在應(yīng)用FRAX標(biāo)準(zhǔn)時，僅有69.2%～77.0%的候選RA患者接受骨質(zhì)疏松治療。RA患者骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險因素為年齡、糖皮質(zhì)激素劑量和病程。

中國的一項研究中，RA患者BMD值、腰椎T值、股骨頸T值明顯低于對照組。該研究結(jié)果顯示，BMD、病程、糖皮質(zhì)激素使用是中國RA患者骨質(zhì)疏松性骨折的重要危險因素。使用過骨水泥的RA患者10年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險更高。使用FRAX對RA患者進(jìn)行準(zhǔn)確評估，需結(jié)合更多特異性風(fēng)險因素[16]。

7 FRAX評分在其他疾病方面的研究進(jìn)展

臨床中越來越多的醫(yī)生使用FRAX評分對各類患者的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率很高，但FRAX工具在慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治療中并未得到常規(guī)應(yīng)用。Gupta等[17]在對一組晚期COPD病人研究后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RAX可以有效輔助臨床醫(yī)生對骨折高危患者進(jìn)行識別分類，并盡早決定治療方案。

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的發(fā)作可能由于維生素D不足導(dǎo)致，是骨代謝異常的原因之一。Nakada等[18]發(fā)現(xiàn)，基于FRAX而未進(jìn)行骨密度測量的BPPV患者骨折風(fēng)險高于對照組。該研究的不足之處在于研究對象數(shù)量較少，并且有部分研究對象沒有骨密度數(shù)據(jù)。

吳玉萍等[19-20]的研究發(fā)現(xiàn)，對于中老年尿毒癥患者的骨質(zhì)疏松性骨折,年齡和女性是危險因素，體重是預(yù)防和保護(hù)因素。

在FRAX的臨床應(yīng)用中，并不是所有疾病都直接適用，有時間接計算骨折風(fēng)險概率結(jié)果更加貼近實(shí)際情況。多發(fā)性硬化(MS)患者的BMD降低、骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險高于健康成年人。據(jù)報道，F(xiàn)RAX在骨密度未知的情況下低估了MS患者的骨折風(fēng)險。Bisson等[21]對MS患者的FRAX結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RAX低估了MS病例中觀察到的10年MOF風(fēng)險。當(dāng)勾選類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎且輸入BMD值運(yùn)行FRAX時，結(jié)果最為準(zhǔn)確。使用繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或RA作為MS的風(fēng)險因子可提高FRAX結(jié)果的可靠性,這為臨床醫(yī)生提供了一種簡便易行的方法來提高M(jìn)S骨折預(yù)測的準(zhǔn)確性。

絕經(jīng)后婦女是骨質(zhì)疏松性骨折的高發(fā)人群。最近，臺灣研究人員[22]在進(jìn)行HCV血清陽性與絕經(jīng)期BMD降低的研究時發(fā)現(xiàn)，丙肝感染可能是FRAX預(yù)測絕經(jīng)期骨密度喪失和骨折的獨(dú)立危險因素。Prawiradilaga等[23]的研究表明，對絕經(jīng)后婦女使用FRAX進(jìn)行骨折風(fēng)險評估時，不輸入BMD值會導(dǎo)致計算結(jié)果偏高。而在健康的絕經(jīng)婦女中，年齡是唯一顯著的風(fēng)險因素。而Crandall等[24]的研究認(rèn)為，在50～64歲的絕經(jīng)后婦女中，F(xiàn)RAX和Garvan骨折風(fēng)險計算器在10年隨訪中對有骨折和沒有骨折的婦女的區(qū)分很差，因?yàn)檫@兩種評分都沒有有效的閾值。

骨質(zhì)疏松癥意味著骨科手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險增加。以老年人為主的腰椎管狹窄癥(LSS)患者，在術(shù)前規(guī)劃中應(yīng)考慮骨骼健康評價。瑞典的一項研究發(fā)現(xiàn)，將近一半的LSS患者在10年內(nèi)存在中高度持續(xù)性骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險。脊柱手術(shù)患者骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少較為常見，因此術(shù)前評估骨密度十分重要。該研究結(jié)果表明,在骨質(zhì)疏松癥患者的術(shù)前計劃階段，F(xiàn)RAX評估不能替代脊柱DXA測量[25]。

White等[26]的研究中大多數(shù)病人在排除椎體退行性改變后TBS下降。在大多數(shù)患者中，椎體排斥降低TBS；在某些情況下，這可能導(dǎo)致計算的骨折風(fēng)險發(fā)生相應(yīng)的變化。使用可評估椎體的TBS值對FRAX進(jìn)行調(diào)整存在可行性。但是還需要進(jìn)一步研究以確定椎體排除是否能提高骨折風(fēng)險預(yù)測。

8 其他骨折預(yù)測風(fēng)險因素的相關(guān)研究進(jìn)展

大型前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RAX計算時同時使用臨床風(fēng)險因素(CRF)和BMD，比單獨(dú)使用CRF或BMD能更準(zhǔn)確地預(yù)測骨折風(fēng)險。年齡增長和脆性骨折史是影響FRAX評分最重要的風(fēng)險因素。在FRAX計算中，雄激素剝奪療法、器官移植和長期不能活動均可作為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的誘因[13]。

FRAX的評價體系還不夠完善，在調(diào)節(jié)和提高預(yù)測精度方面，研究人員也在進(jìn)行積極探索。通過DXA評估面積骨密度(aBMD)是確定骨折風(fēng)險的臨床標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)存在骨折風(fēng)險的老年人T分?jǐn)?shù)大于-2.5，因此不符合骨質(zhì)疏松癥的臨床標(biāo)準(zhǔn)。重要的是，骨脆性增加不僅僅是由于BMD低造成的，同時還是骨結(jié)構(gòu)惡化的結(jié)果。Samelson等[27]評估了高分辨率外周定量CT(HR-pQCT)指數(shù)與股骨頸密度和FRAX的評分之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，HR-pQCT指標(biāo)和破壞負(fù)荷可不依賴股骨頸aBMD或FRAX進(jìn)行骨折預(yù)測。骨小梁和皮質(zhì)骨密度和結(jié)構(gòu)的缺陷獨(dú)立地增加了骨折風(fēng)險。

由于FRAX未將跌倒納入危險因子內(nèi)，英國研究人員對肌肉質(zhì)量、力量和功能這些風(fēng)險信息是否與FRAX概率進(jìn)行了研究。他們的研究表明身體狀況(站立時間、行走速度、握力)和四肢肌肉是發(fā)生骨折的危險因素，與摔倒和FRAX概率無關(guān)。同時他們的結(jié)果也顯示這些物理因素是FRAX預(yù)測概率的潛在調(diào)節(jié)因子[28]。

瑞典研究人員發(fā)現(xiàn)在瑞典老年婦女骨折高風(fēng)險人群中存在巨大的治療差距。既往骨折或口服糖皮質(zhì)激素的婦女接受骨質(zhì)疏松癥藥物治療的可能性更高。他們的研究結(jié)果表明，女性接受骨質(zhì)疏松癥藥物治療的重要危險因素包括既往骨折、既往或目前使用糖皮質(zhì)激素治療、以及主要骨質(zhì)疏松癥和髖部骨折的FRAX評分[29]。通過該研究結(jié)果我們可以得知，諸多風(fēng)險因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的概率是有差別的。

現(xiàn)有骨折風(fēng)險預(yù)測模型的校準(zhǔn)效果較差，尤其在亞洲人群中。基于亞洲人口數(shù)據(jù)的新預(yù)測模型的研究具有很強(qiáng)的必要性。為提高現(xiàn)有預(yù)測模型的準(zhǔn)確性，需要結(jié)合新的因素，如遺傳因素、骨周轉(zhuǎn)率標(biāo)記、小梁骨評分和時變因素。新的和更完善的個性化骨折風(fēng)險評估模型將有助于識別那些最有可能持續(xù)骨折的人，以及最有可能從治療中受益的人，并鼓勵他們調(diào)節(jié)自己的風(fēng)險狀況以降低風(fēng)險。

FRAX和Garvan的鑒別能力相當(dāng)，但它們的校準(zhǔn)水平卻有很大不同。大多數(shù)研究一致表明FRAX往往會低估骨折的風(fēng)險，尤其是在糖尿病患者中。多項研究表明，Garvan模型具有很好的校正效果。但Garvan模型往往高估了位于骨折風(fēng)險前四分位的個體的骨折風(fēng)險。Garvan與FRAX骨折預(yù)測概率的一致性不大，原因之一是Garvan模型考慮了風(fēng)險估計中普遍存在的偏低狀況，但是FRAX模型沒有考慮。盡管Garvan和FRAX在預(yù)測骨折風(fēng)險方面存在差異，但大多數(shù)差異似乎對治療建議沒有影響。

為了提高現(xiàn)有預(yù)測模型的準(zhǔn)確性，應(yīng)考慮加入更多相關(guān)因素。借助基因技術(shù)，利用基因圖譜對骨折風(fēng)險預(yù)測準(zhǔn)確性的提高可以超過臨床風(fēng)險因素。在現(xiàn)有的預(yù)測模型中加入骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可以提高絕對骨折風(fēng)險的預(yù)測。骨小梁指數(shù)(TBS)與老年婦女和糖尿病患者骨折風(fēng)險相關(guān)，是骨折風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因子，TBS能夠增加個體對骨折風(fēng)險評價的甄別能力。一種骨折類型的危險因素可能與另一種沒有相關(guān)性，應(yīng)該根據(jù)不同部位制定有區(qū)別的危險因子，以提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(ANN)等機(jī)器學(xué)習(xí)方法也可用于骨折預(yù)測，彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法的不足之處，提高傳統(tǒng)方法預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。關(guān)注風(fēng)險因素的時變性，以及研發(fā)基于人群的種族特異性和性別特異性的模型，都對提升骨折風(fēng)險概率預(yù)測精度很有幫助[30]。

骨折相關(guān)風(fēng)險因素眾多,有些因素適合應(yīng)用于FRAX計算中,可以改善FRAX預(yù)測的精準(zhǔn)度。有些因素獨(dú)立于FRAX評分之外，可以單獨(dú)評估骨折風(fēng)險的概率。橈骨遠(yuǎn)端包括皮質(zhì)體積骨密度、小梁數(shù)目和小梁厚度以及含有這些指標(biāo)和脛骨皮質(zhì)面積是骨折預(yù)測的相關(guān)危險因素。國外的一組研究結(jié)果表明，皮質(zhì)和小梁骨密度、微觀結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度與骨折的發(fā)生有關(guān)，但是與DXA測得的股骨頸骨密度值和FRAX無關(guān)。該研究結(jié)果適用于骨密度值T分?jǐn)?shù)大于-2.5，且沒有骨微體系結(jié)構(gòu)缺損的骨質(zhì)疏松癥特征表現(xiàn)的年長女性和男性。值得注意的是，大多數(shù)骨折發(fā)生在骨密度T評分沒有達(dá)到骨質(zhì)疏松癥標(biāo)準(zhǔn)的患者中，但這些患者在使用HR-pQCT檢測后均發(fā)現(xiàn)有骨微結(jié)構(gòu)的缺損。

骨微結(jié)構(gòu)檢測對那些沒有達(dá)到FRAX等現(xiàn)有骨折風(fēng)險預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)的人有很大的應(yīng)用價值。雖然股骨頸aBMD和FRAX仍然是骨折風(fēng)險分層的臨床標(biāo)準(zhǔn)，但獲得更多的骨特征數(shù)據(jù)有助于提高骨折風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確度[31]。

FRAX工具現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用，但美國近期脆性骨折患者的評估和治療率有所下降，這可能是由于擔(dān)心雙膦酸鹽會產(chǎn)生罕見的不良反應(yīng)[32]。可見僅僅提高預(yù)測手段不能滿足目前骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防和治療需求，這是一個涉及多方面的綜合性問題，需要各階段治療方法的支持。方便快捷的檢查手段、有效且不良反應(yīng)少的治療藥物、乃至對患者適時地心理疏導(dǎo)，都是FRAX工具充分發(fā)揮作用的基石。雖然FRAX工具的適用范圍是未接受過抗骨質(zhì)疏松治療的患者，但有證據(jù)表明，它仍可能在繼續(xù)或停止治療方面提供有用的指導(dǎo)[33]。

在我國，應(yīng)用FRAX進(jìn)行骨折概率預(yù)測還缺乏可靠的治療閾值。若依據(jù)NOF推薦閾值，我國將有約4/5的40歲以上的人群，以及一半左右絕經(jīng)后女性達(dá)不到治療標(biāo)準(zhǔn)而無法得到有效治療[7]。新加坡的一項研究采用翻譯邏輯、ROC曲線和判別分析的方法對不同種族的人群進(jìn)行了研究，通過尤登指數(shù)(YI)確定最優(yōu)的MOF和HF的干預(yù)閾值(ITs)。新加坡的骨質(zhì)疏松癥治療遵循了種族差異。加權(quán)平均閾值可以克服不同種族在不同閾值下進(jìn)行干預(yù)的困境。選擇固定ITs可能需要在敏感性和特異性之間進(jìn)行權(quán)衡。該研究建議以FRAX為基礎(chǔ)的年齡依賴或固定干預(yù)閾值作為新加坡使用的替代方案[34]。我國擁有眾多民族，各地區(qū)情況差異較大，該研究所采用的方法對于確定適合我國國情的閾值具有很好的借鑒意義。

我國尚缺乏全國性的流行病學(xué)資料作為制定閾值的依據(jù)，制定具有中國特色的治療閾值，需要完善的統(tǒng)計資料，并結(jié)合我國經(jīng)濟(jì)水平，以及預(yù)防保健情況，統(tǒng)籌兼顧。

9 小結(jié)

總而言之，臨床上骨質(zhì)疏松癥的診斷可以通過骨密度測量，骨代謝標(biāo)志物檢測等方式，但是這些手段都存在一些滯后性，對骨質(zhì)疏松癥患者的干預(yù)，以及預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折不利。FRAX評分可用于各類人群的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的評價和治療。目前FRAX模型已經(jīng)在世界各地逐步推廣，然而很多國家還缺乏自己的干預(yù)閾值。我國也還沒有制定出符合我國國情的閾值。深刻探討各種骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)的各種風(fēng)險要素，完善FRAX計算標(biāo)準(zhǔn)，推動FRAX評分的在我國以及世界各國的應(yīng)用，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥中老年患者的預(yù)防監(jiān)控，使FRAX評分成為骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)測和管理的更加有力的工具。