口服避孕藥在肥胖女性中的使用現(xiàn)狀及相關(guān)對策

嚴(yán)思思，韓葉芬，葛 圓，鮑秀紅，付連琪

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院，廣西530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

口服避孕藥（oral contraceptives,OC）是一種由人工合成的含雌激素和孕激素的藥物，根據(jù)所含成分的不同，可分為純孕激素藥(progestin only pills,POP)和含雌激素和孕酮的復(fù)方口服避孕藥(combined oral contraceptives,COC)[1]?？诜茉兴幵谂R床上主要應(yīng)用于女性避孕，其作用機(jī)制主要是通過下丘腦-垂體-卵巢軸的負(fù)反饋機(jī)制抑制卵巢排卵。據(jù)估計，全球有10 億以上女性在使用口服避孕藥避孕，已成為全世界最常見的可逆避孕法[2]。此外,口服避孕藥在其他疾病的治療和預(yù)防上也顯示了廣泛的應(yīng)用前景，如月經(jīng)失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位、人工流產(chǎn)術(shù)后等的治療，婦科相關(guān)腫瘤如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等的預(yù)防與治療[3‐6]。2014 年，超 過19 億 成 年 人 肥 胖［體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI）≥30 kg/m2］或超重（BMI 25～<30 kg/m2），成年女性占一半以上[7]。因此，肥胖女性使用口服避孕藥的相關(guān)問題值得去探究與思考，國外研究者已經(jīng)做了多方面的調(diào)查與臨床對照，國內(nèi)相關(guān)研究較少。現(xiàn)就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，綜述肥胖女性使用口服避孕藥的現(xiàn)狀及相關(guān)護(hù)理對策分析，以期為服用口服避孕藥的肥胖女性做出正確的健康保健指導(dǎo)。

1 口服避孕藥在肥胖女性中的使用現(xiàn)狀

目前，有超過一半的肥胖女性要么不使用避孕措施，要么使用無效的避孕措施[8‐9]。美國的一項全國性調(diào)查研究顯示，13%的超重女性和13.4%的肥胖女性沒有使用任何形式的避孕，而不使用口服避孕藥的比例更高[10]。低口服避孕藥服用率導(dǎo)致肥胖女性意外懷孕的風(fēng)險增高，也極大地增加了孕婦和新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險，如出現(xiàn)妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠糖尿病、新生兒死亡等相關(guān)并發(fā)癥[7]。針對目前的口服避孕藥使用現(xiàn)狀，分析主要有以下原因。

1.1 對口服避孕藥了解不足或存在偏見 由于肥胖女性對避孕有更多的特殊安全要求，且新型口服避孕藥在不斷研發(fā)和更新，因此，支持肥胖女性使用避孕藥的研究證據(jù)在不斷更新積累，學(xué)術(shù)觀點也在不斷交流促進(jìn)，使得國內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員如婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者以及計劃生育指導(dǎo)者等對口服避孕藥認(rèn)識可能存在滯后與不足[11]。一項針對美國635 名在職醫(yī)師以及1 323名計劃生育臨床提供者進(jìn)行的對肥胖女性避孕態(tài)度的調(diào)查分析顯示，有相當(dāng)大一部分人群對肥胖女性服用口服避孕藥的有效性和安全性存在誤解與偏見[8]。在有效性方面，大部分專業(yè)人員認(rèn)為肥胖女性使用口服避孕藥會增加意外妊娠風(fēng)險，因為肥胖女性體內(nèi)運(yùn)輸性激素的載體——循環(huán)性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone blinding globuin,SHBG)低于正常女性，它可能改變口服避孕藥的分布，導(dǎo)致藥物吸收降低、代謝增強(qiáng)[9,12]；同時，他們對口服避孕藥在肥胖女性中使用的安全性也較為擔(dān)憂，比如使用后是否會導(dǎo)致體重的增加、是否會增加心血管疾病等相關(guān)風(fēng)險以及發(fā)生其他不良事件的風(fēng)險[7,13]。

1.2 未得到有效的服藥指導(dǎo) 口服避孕藥在我國屬于非處方藥，可在藥店購買或者通過計劃生育系統(tǒng)免費發(fā)放，因此會造成醫(yī)療監(jiān)管的不足，包括對肥胖女性使用口服避孕藥相關(guān)禁忌證的篩查、不良反應(yīng)的處理指導(dǎo)以及藥物使用過程中的監(jiān)察與指導(dǎo)[11]。一項針對女大學(xué)生的調(diào)查顯示，女大學(xué)生對口服避孕藥的了解十分有限，有6.9%的人沒有聽說過口服避孕藥[14］。另一項研究顯示，在使用口服避孕藥的肥胖女性中，有31.0%～43.1%女性表示醫(yī)生或服務(wù)人員沒有給她們介紹口服避孕藥的不良反應(yīng)或注意事項，64.9%的婦女沒有接受隨訪［15］。很多肥胖女性由于不了解口服避孕藥的適應(yīng)證，擔(dān)心不良反應(yīng)的發(fā)生，因此在服藥后出現(xiàn)一些不適癥狀時她們會選擇自動停藥或不敢服藥。在英國進(jìn)行的一項研究中，近75%的肥胖女性認(rèn)為服用口服避孕藥與體重增加有關(guān)，這也是她們服藥依從性差的常見原因[16]。

1.3 口服避孕藥服藥難度大 口服避孕藥需每日服用1 片，而在無激素間隔期間會根據(jù)不同的口服避孕藥類型考慮是否用藥，在無激素間隔期后需再進(jìn)行新的服藥周期[17]。因此，需要嚴(yán)格遵照藥物的使用說明及醫(yī)囑用藥，否則容易出現(xiàn)藥物的漏服和誤服情況，增加了服藥難度，嚴(yán)重影響肥胖女性的服藥行為。由于口服避孕藥屬于日常用藥，服藥者在假期、周末、前1 d晚上出門、到不同地區(qū)旅行等時間段更容易忘記服藥，影響服藥的連續(xù)性和可獲得性[18]。此外，肥胖帶來的一切生理、心理上的不良狀態(tài)、對使用說明的理解能力差，性伴侶的不支持、低社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)以及文化信仰等因素都會導(dǎo)致肥胖女性服用口服避孕藥依從性降低[17]。

2 對策分析

2.1 樹立正確認(rèn)知 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者及計劃生育指導(dǎo)者是最主要的健康宣教和保健指導(dǎo)者，應(yīng)對他們進(jìn)行嚴(yán)格、有效的系統(tǒng)知識培訓(xùn)，使他們對肥胖女性使用口服避孕藥的有效性和安全性有一個正確的認(rèn)知。2.1.1 口服避孕藥在肥胖女性中的有效性 Luo 等[19]通過對不同BMI 人群口服避孕藥的藥代動力學(xué)分析，認(rèn)為盡管藥物在不同人群中有代謝的變化，但并不認(rèn)為這些微小的差異會導(dǎo)致肥胖女性懷孕的風(fēng)險增加。另一組研究團(tuán)隊跟蹤調(diào)查了9 256 名女性3 年，結(jié)果顯示，在不同BMI 人群中避孕失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]?？偟膩碚f，大多數(shù)高質(zhì)量研究并沒有顯示肥胖女性與非肥胖女性在使用口服避孕藥效果上的差異。更多研究者認(rèn)為，服藥依從性對于堅持治療的巨大影響可能掩蓋了肥胖對治療效果較小的影響。因此，對于有避孕需求的肥胖女性，口服避孕藥避孕仍然是一個有效的選擇。

隨著全球肥胖人數(shù)的增加，減肥手術(shù)逐漸興起。2014 年，在美國進(jìn)行了超過19 萬例的減肥手術(shù)[20]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）和法國國家衛(wèi)生局發(fā)布的術(shù)后管理指南建議：在術(shù)后12～24 個月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行有效避孕，以減少術(shù)后妊娠造成的不良反應(yīng)[21‐22]。一項前瞻性研究對40 例肥胖手術(shù)后病人在納入后至少2 年之內(nèi)，通過發(fā)放問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)在僅使用口服避孕藥的9例病人中，有2 例發(fā)生意外懷孕[23]。Back 等[24]得到了相似的結(jié)論。其可能原因是口服避孕藥在胃中的溶解吸收可能會受到減肥手術(shù)吸收不良和限制吸收不良減肥程序的影響[25]。目前尚沒有確鑿的證據(jù)來支持和反駁療效下降的原因，但指南推薦對于進(jìn)行減肥手術(shù)的肥胖女性應(yīng)避免服用口服避孕藥[23]，應(yīng)選擇其他有效的避孕方式。

2.1.2 口服避孕藥在肥胖女性中的安全性

2.1.2.1 口服避孕藥對肥胖女性相關(guān)心腦血管疾病的影響 口服避孕藥對相關(guān)心腦血管疾病的影響主要包括心肌梗死、靜脈血栓栓塞、腦靜脈血栓以及腦卒中等。眾多研究表明，與服用口服避孕藥的正常體重女性相比，肥胖女性服用口服避孕藥發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險增加了近10 倍[26]。Susanna 等[27]選取了荷蘭和瑞士的實驗者進(jìn)行了一項大型病例對照研究，發(fā)現(xiàn)服用口服避孕藥的肥胖女性發(fā)生腦靜脈血栓的風(fēng)險增加了29 倍。而肥胖女性口服避孕藥導(dǎo)致的心肌梗死和腦卒中高危風(fēng)險也屢見報道。其發(fā)生機(jī)制可能是凝血因子水平的變化：與正常體重女性相比，肥胖女性有較高的凝血因子濃度；同時，她們還可以增加活化蛋白C抵抗使其耐藥性增強(qiáng)以及升高凝血因子Ⅷ濃度，而凝血因子Ⅷ是血栓形成的危險因素[28‐29]，然而更多專家認(rèn)為停止服用口服避孕藥會增加意外懷孕的風(fēng)險，因此對于有相關(guān)心腦血管疾病風(fēng)險和病史的肥胖女性，專業(yè)人員應(yīng)對她們進(jìn)行嚴(yán)格的篩查，酌情考慮給予她們正確的口服避孕藥服藥指導(dǎo)，對于無相關(guān)心腦血管疾病風(fēng)險的健康肥胖女性，仍推薦服用口服避孕藥。2.1.2.2 口服避孕藥對肥胖女性體重的影響 Grimes等[30]認(rèn)為服用口服避孕藥出現(xiàn)肥胖女性體重增加明顯屬于非特異性副作用的一種，避孕藥導(dǎo)致的體重增加，可能是反安慰劑效應(yīng)，因為暗示和預(yù)期的力量會增加報告事件的機(jī)會[31]。一項納入了49 項臨床研究的系統(tǒng)評價對使用各種避孕方法導(dǎo)致的體重增加進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，大多數(shù)不同的避孕組合對體重?zé)o明顯影響[32]。在另一項研究中，Mayeda 等[33]得到了相似的結(jié)論。目前尚沒有確切的證據(jù)支持服用口服避孕藥會導(dǎo)致肥胖女性體重增加。且對于懷孕風(fēng)險增加的肥胖女性，口服避孕藥的使用對于她們更安全。

2.2 加強(qiáng)相關(guān)風(fēng)險篩查 對于存在相關(guān)血栓栓塞、心血管疾病史或風(fēng)險的肥胖女性，護(hù)理人員應(yīng)告知并協(xié)助醫(yī)生使用相關(guān)風(fēng)險量表篩查評估服藥風(fēng)險。世界衛(wèi)生組織指出：對于有相關(guān)心血管栓塞家族史的人群，可對其進(jìn)行遺傳性血栓性血友病篩查，因為血栓性血友病是服用口服避孕藥的絕對禁忌證，其得分越高，表明發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險越大[34]；同時，應(yīng)正確識別處理口服避孕藥對服藥者的耐受性及不良反應(yīng),督促服藥者長期按時服藥。此外，經(jīng)濟(jì)地位、住房穩(wěn)定、就業(yè)和教育、種族、肥胖等因素可能會影響服藥者連續(xù)性獲得和使用口服避孕藥的能力[7]，護(hù)理人員應(yīng)評估這些個體因素對服藥者的影響，針對不同個體采取一對一、多種形式的健康教育，給予正確、安全的用藥咨詢以及避孕方式選擇。

2.3 提高服藥依從性 口服避孕藥療效與服藥依從性緊密相關(guān)，其藥物效果很大程度上依賴于病人的服藥行為[17]。有研究表明，女性如果對口服避孕藥認(rèn)識不足，每個周期漏服2 片以上的風(fēng)險是充分知情女性的2.4 倍[35]。因此，提高服藥者依從性需要醫(yī)務(wù)人員多次接觸、提醒病人并對病人強(qiáng)化咨詢。①智能手機(jī)應(yīng)用程序等新技術(shù)以及聲學(xué)設(shè)備的使用可能將漏服、錯服的可能性降至最低。在一項納入103 例需長期服用口服避孕藥的意大利女性的多中心實驗研究中，使用有聲波警報的自動售貨機(jī)獲得口服避孕藥的女性無一人漏服，而用無聲波警報的自動售貨機(jī)獲得口服避孕藥的女性1 年內(nèi)漏服的藥物少于5 粒[36]；與此同時，對年齡在13～25 歲的年輕人群中發(fā)送日常護(hù)理的短信和微信對于他們6 個月的持續(xù)服藥率非常有效[37]。②支持與教育：肥胖人群中口服避孕藥的服藥依從性與社會、家庭、配偶的支持與理解密切相關(guān)，應(yīng)對相關(guān)支持照顧者進(jìn)行健康教育，使他們能有效督促、提醒服藥者。其中同伴支持教育是目前國內(nèi)外研究的熱點，它是指通過多樣化的方式使具有相似疾病、身體狀況及經(jīng)歷的病人相互提供實質(zhì)性的幫助以及社會實踐和情感方面的支持[38]，在病人服藥依從性方面發(fā)揮了極其重要的作用。有研究顯示，通過同伴支持教育可增強(qiáng)病人的服藥自我管理效能，提高病人參與健康教育的主動性[38]。③聯(lián)合社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式：目前社區(qū)護(hù)理在我國發(fā)展迅速，應(yīng)盡可能地發(fā)揮社區(qū)的預(yù)防與干預(yù)功能，對服用口服避孕藥的肥胖女性進(jìn)行有效隨訪，開展的延續(xù)護(hù)理模式可包含建立肥胖女性口服避孕藥俱樂部或微信群、定期開展相關(guān)知識教育活動、對相關(guān)人群與家庭進(jìn)行定期隨訪[39]。④提高服藥者藥物素養(yǎng)能力：藥物素養(yǎng)是指個人獲取、評價并對藥物信息理解的能力，服藥者通過了解相關(guān)疾病知識，對此做出正確的決策和服藥行為[40]。醫(yī)護(hù)人員采取藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷、藥物素養(yǎng)評估量表以及藥物素養(yǎng)評價量表等篩查與評估在不同的服藥情景及藥物種類下，服藥者對藥物信息理解的能力[40]，并采取有效干預(yù)提高藥物素養(yǎng)，如針對服藥人群設(shè)計一系列精細(xì)設(shè)計包裝，提高口服避孕藥服用者注意力，增強(qiáng)服藥記憶力。

3 小結(jié)

綜上所述,口服避孕藥在肥胖女性中的使用率低，提供口服避孕藥的專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)樹立肥胖女性口服避孕藥的正確認(rèn)知、加強(qiáng)相關(guān)風(fēng)險篩查并采取相應(yīng)措施，提高肥胖女性服藥依從性。此外，國內(nèi)針對肥胖女性服用口服避孕藥的相關(guān)研究較少，望后續(xù)能開展更多大樣本、多中心、長效跟蹤的隨機(jī)對照研究，探討適合我國肥胖女性的口服避孕藥的規(guī)范使用流程與保健咨詢。