《臨證指南醫(yī)案》水腫辨治淺析

劉童童 王宇陽(yáng) 占永立

水腫即由多種原因?qū)е路纹⒛I功能的失調(diào)，致使水液在體內(nèi)蓄積，泛溢肌膚所成[1]。對(duì)水腫的辨治，歷代醫(yī)家皆有發(fā)揮，《臨證指南醫(yī)案》專列“腫脹”篇特述腫與脹的病因病機(jī)與診治心法，此外，水腫一癥散見(jiàn)于全書各篇章，共有98案，復(fù)診17案，書中所載“水腫”治案內(nèi)容翔實(shí)，所涉頗廣，有胞腫、面腫、肢腫、跗腫等之分，又有喘腫、子腫、風(fēng)腫等之別。余讀其案，領(lǐng)會(huì)葉天士審因詳盡、辨證精準(zhǔn)、立法妥帖的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，茲總結(jié)如下，以期效益臨床。

1 葉桂對(duì)水腫病的認(rèn)識(shí)

1.1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

水腫有陽(yáng)水、陰水之分，葉天士認(rèn)為：“陽(yáng)水者，因風(fēng)因濕，因氣因熱?！标?yáng)水水腫多為有余之邪侵襲內(nèi)擾，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行阻滯，氣機(jī)運(yùn)行與機(jī)體津液代謝密切相關(guān)，《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》言“氣生于水，即能化水，水化于氣，亦能病氣，氣之所至，水亦無(wú)不至焉”，故若氣機(jī)運(yùn)行障礙，水液代謝由此廢積，乃成水腫?！端貑?wèn)·水熱穴論篇》言“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為浮腫”，肺為氣機(jī)運(yùn)行之本，在體合皮，風(fēng)邪侵襲，致皮膚腠理開合失司，或肺熱壅滯，致肺氣為閉，氣機(jī)稽滯，水液代謝失常，則發(fā)為水腫；《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》指出“濕盛則濡瀉，甚則水閉浮腫”，脾為氣機(jī)運(yùn)行之樞紐，濕邪由外感導(dǎo)致，或由內(nèi)生，困之于脾，致使脾之運(yùn)化失職，水液停聚而成水腫，濕性黏滯，隨氣機(jī)運(yùn)行，或留于臟腑、或滯于分肉、或阻于經(jīng)隧，郁而化熱，熱則煉液成濕成痰，痰濕阻滯氣機(jī)，則濕邪更重，水腫亦篤。

陰水者，以肺脾腎功能失調(diào)為主，涉及心肝三焦。《素問(wèn)·至真要大論篇》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，若脾之運(yùn)化功能失調(diào)，水液失其調(diào)運(yùn)，津聚而成水腫；《素問(wèn)·水熱穴論篇》言“腎者，胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為跗腫”，若腎失氣化，水液代謝失常，亦可成水腫；肺氣的運(yùn)行為肺通調(diào)水道的基礎(chǔ)，《類經(jīng)·藏象類》言“凡肺氣所及，則水精布焉”，故肺氣有損，水運(yùn)亦損，水腫由成；此外，肝之疏泄之能，可暢達(dá)氣機(jī)以布散津液，心主血脈之功，可使血運(yùn)而津行，三焦為決瀆之官，主通利水道，為水液運(yùn)行的通道，若肝失于疏泄、心主血脈之功不利，三焦通利水道之能失常，皆可導(dǎo)致水腫。

1.2 對(duì)水腫相似癥的認(rèn)識(shí)

葉天士特將腫與脹置于一篇同論，概因腫與脹臨床表現(xiàn)最為相似，如“脹不必兼腫，而則腫必兼脹，亦有腫脹同時(shí)并致者”，葉天士認(rèn)為“腫本乎水，脹由乎氣”，腫與脹的辨治法則不同。水腫之癥因于足太陰脾失于運(yùn)化，手太陰肺失于通調(diào)，足少陰腎失于溫化之“三陰結(jié)”，而導(dǎo)致水液代謝障礙泛溢肌膚所成，治在運(yùn)化與分利；脹之為病多由臟、腑、血脈三者之間氣的運(yùn)行障礙所致，治在調(diào)運(yùn)與升降。腫與脹的發(fā)病機(jī)理雖有不同，然腫之水分蓄積日久必然影響氣機(jī)運(yùn)行而導(dǎo)致脹，脹之氣病時(shí)久使水液代謝不順亦成腫。故腫與脹的辨治需兩別又要同析[2]。

2 治陽(yáng)水重在驅(qū)邪

2.1 邪居肺衛(wèi)，治在宣肺驅(qū)邪

《臨證指南醫(yī)案·腫脹》所載病案：“某,暴腫氣急，小溲澀少。此外邪壅肺，氣分不通。治當(dāng)從風(fēng)水皮水，宣其經(jīng)隧。以能食能寢為佳，勿得誅伐無(wú)過(guò)之地。前胡，蜜炙麻黃，牛蒡子，姜皮，紫菀，杏仁，茯苓皮，廣皮?！北景笧橥庑扒忠u所致肺失宣發(fā)肅降，水液積聚而成，故以前胡、蜜炙麻黃、杏仁等味輕氣薄之品輕宣上焦以散邪，姜皮、茯苓皮、廣皮利水，方使邪去水利病安。

2.2 熱壅于肺，清熱有方

如《臨證指南醫(yī)案·胎前》所載病案：“某，氣逆壅熱于上，齦腫喉痹，胸悶腹腫。七月太陰司胎，法宜宣化清上。川貝，牛蒡子，連翹，蘇梗，杏仁，花粉，菊花，橘紅。”本案因熱壅于肺，致肺失通調(diào)，故用川貝、牛蒡子、連翹以清肺，以蘇梗、杏仁、花粉、菊花、橘紅理肺氣化痰，使肺金以安，水自流行。

2.3 祛濕健脾，不忘分消走泄

分消走泄法出自葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸靶傲羧?，亦如傷寒中少?yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”分消走泄法具有通調(diào)三焦氣機(jī)，開郁行滯之功[3]，對(duì)于濕邪伏結(jié)三焦之癥，以宣化之品分消三焦之濕，以苦滲之藥走泄上下之邪。如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》有案記載：“吳，平昔濕痰阻氣為喘。茲因過(guò)食停滯。陰臟之陽(yáng)不運(yùn)。陽(yáng)腑之氣不通。二便不爽。跗腫腹?jié)M，診脈沉弦。猶是水寒痰滯。阻遏氣分。上下皆不通調(diào)。當(dāng)從三焦分治。用河間分消定議，大杏仁，萊菔子，豬苓，澤瀉，葶藶子，濃樸，桑白皮，廣皮，細(xì)木通?！北景敢运伢w痰濕之質(zhì)，又因過(guò)食傷脾，致上下不通，濕漫三焦，故以大杏仁、萊菔子、豬苓分消三焦之濕，以澤瀉、葶藶子、濃樸、桑白皮、廣皮、細(xì)木通通利走泄祛濕，方證相合，切中病機(jī)。

3 治陰水重在溫補(bǔ)

3.1 上竅不通，治在通補(bǔ)肺氣

肺為水之上源，肺失清肅之功，易使上竅痹而致下竅不利，乃成水腫。如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》所載病案：“沈，積勞憂思，固是內(nèi)傷。冬溫觸入而為咳嗽，乃氣分先虛而邪得外湊。咽痛音啞，虛中邪伏，恰值春暖陽(yáng)和。脈中脈外氣機(jī)流行，所以小效旬日者，生陽(yáng)漸振之象。谷雨暴冷驟加，衛(wèi)陽(yáng)久弱，不能擁護(hù)，致小愈病復(fù)。診得脈數(shù)而虛，偏大于右寸，口吐涎沫，不能多飲湯水，面色少華，五心多熱而足背浮腫。議宗仲景麥門冬湯。”本案為肺虛痿證，虛則補(bǔ)其母，故用麥門冬湯以培土生金。

3.2 陽(yáng)虛易見(jiàn)，溫陽(yáng)之法有殊

濕邪阻遏陽(yáng)氣，或汗泄積勞，或藥食誤傷，皆可致陽(yáng)虛不易復(fù)，無(wú)以推煦水液，溫陽(yáng)法可溫化濕邪，亦可溫煦津液，使機(jī)體水液代謝有常?！杜R證指南醫(yī)案》辨治水腫所載溫陽(yáng)之法有以下幾種：(1)補(bǔ)腎陽(yáng)法，如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》有案記載：“殷(氏)，行動(dòng)氣墜于下，臥著氣擁于上，此跗腫晝甚，頭脹夜甚，總是中年陽(yáng)微，最有腹大喘急之事。濟(jì)生丸十服。”本案患者因歲長(zhǎng)而腎陽(yáng)虛，腎失溫化與收納，故而跗腫、動(dòng)則氣墜，臥則氣擁，故以濟(jì)生丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)以治；(2)補(bǔ)火生土法，如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》有案記載：“某(三七)，腫脹由足入腹，診脈細(xì)軟，不能運(yùn)谷，當(dāng)治少陰太陰。生白術(shù)，濃樸，茯苓，淡附子，淡干姜，蓽茇?！北景府?dāng)為脾腎陽(yáng)虛，火不暖土之證，土不制水，故為水腫，故方以淡附子、淡干姜、蓽茇暖脾腎之陽(yáng)，生白術(shù)、濃樸、茯苓理氣健脾以運(yùn)化水濕乃為痊治；(3)開太陽(yáng)法，太陽(yáng)主開，主一身之表，人身之陽(yáng)已微，則太陽(yáng)經(jīng)氣不利，膀胱氣化無(wú)權(quán)，致水液代謝障礙，而肢腫漸起。開太陽(yáng)法可復(fù)水液氣化之用，如《臨證指南醫(yī)案·痰飲》有案記載：“某，太陽(yáng)經(jīng)氣不開，小水不利，下肢腫浮漸上，著枕氣塞欲坐，濁飲上干，竟有坐臥不安之象。醫(yī)者但以肺病刻治，于理未合，急用小青龍法，使膀胱之氣無(wú)阻礙，濁飲痰氣自無(wú)逆沖之患矣。桂枝，杏仁，干姜，五味，半夏，茯苓?！北景敢蛱?yáng)經(jīng)氣不開，而致水飲蓄積，故治以小青龍法溫化水飲，以開太陽(yáng)；(4)宣通腑陽(yáng)法，如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》有案記載：“王，髀尻微腫。小腿下臁腫甚。乃腑陽(yáng)不行，病甚于暮。宜辛香通其經(jīng)腑之郁。生于術(shù)，炮川烏，北細(xì)辛，茯苓，漢防己，川獨(dú)活。”髀尻為胃、膀胱經(jīng)所過(guò)，故本案因腑陽(yáng)不行，而生此癥，然腑為陽(yáng)，以通為補(bǔ)，故以炮川烏、北細(xì)辛、川獨(dú)活等溫通之品，通腑陽(yáng)以治；(5)溫蒸陽(yáng)氣法，如《臨證指南醫(yī)案·濕》有案記載：“某(三八)，舌白身痛，足跗浮腫，從太溪穴水流如注。此濕邪伏于足少陰。當(dāng)用溫蒸陽(yáng)氣為主。鹿茸，淡附子，草果，菟絲子，茯苓?！北景笧楹疂褡枘I之證，故以鹿茸、淡附子、草果、菟絲子以散寒祛濕，茯苓淡滲利濕，以熱蒸寒去，濕自通利。

4 久病難治，當(dāng)尋效于奇經(jīng)

水腫病患日久，或久治不愈，若常法不應(yīng)，當(dāng)求變法。葉天士在前人基礎(chǔ)上總結(jié)提出從奇經(jīng)論治水腫等疑難雜疴之病[4]。葉天士認(rèn)為凡脾胃肝肺腎等臟腑為病，久虛不復(fù)，致精血虧損，則必然影響奇經(jīng)司用，導(dǎo)致任脈失以擔(dān)任，帶脈不行約束，剛維蹺脈無(wú)以擁護(hù)，督脈無(wú)法總督統(tǒng)攝，繼而雜病叢生，故應(yīng)以血肉有情之品收攝奇經(jīng)精氣，調(diào)節(jié)正經(jīng)氣血，彼奇絡(luò)漸固，方可收效。如《臨證指南醫(yī)案·崩漏》所載病案：“某，經(jīng)漏三年，診色脈俱奪，面浮跗腫，肌乏華色，納谷日減，便堅(jiān)不爽，自脊膂腰髀酸楚如墮，入夏以來(lái)，形神日羸，議以早進(jìn)通陰以理奇經(jīng)，龜甲心(秋石水浸)，鹿角霜，真阿膠，柏子霜，生牡蠣，鎖陽(yáng)?！北景敢虿【弥缕婷}虛損，奇脈陰虛風(fēng)陽(yáng)動(dòng)，而所生諸癥，故以龜甲心補(bǔ)任脈，鹿角霜補(bǔ)督脈，真阿膠、柏子霜、生牡蠣、鎖陽(yáng)滋陰益精血而治。

5 典型醫(yī)案

患者，女性，65歲，退休職工，因雙下肢間斷水腫2年，加重2周，于2017年6月26日來(lái)本院門診處就診。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，無(wú)胸悶、喘憋，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，經(jīng)檢查診斷為“慢性腎小球腎炎”，擬中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀減輕后出院。兩年來(lái)，患者每因勞累后出現(xiàn)下肢水腫，2周前復(fù)因勞累出現(xiàn)雙下肢水腫加重，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治遂來(lái)求診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙下肢水腫，皮膚緊繃，皮色鮮亮，無(wú)喘憋，夜間可平臥，運(yùn)動(dòng)后加重，腰酸，乏力，小便泡沫多，納食少，大便偏稀2～3次/日，夜尿3～4次/夜，夜寐可。自述近期體重增加，具體不詳。舌淡黯，苔白滑，脈沉細(xì)弱。常規(guī)檢查：尿比重：1.020，尿蛋白：2+，潛血：-，血漿白蛋白：42.4 g/L。中醫(yī)診斷：水腫病。證屬：脾腎陽(yáng)虛，血瘀水停。治法：溫腎健脾，活血利水。處方：生黃芪30 g、麩炒白術(shù)10 g、茯苓20 g、菟絲子30 g、肉蓯蓉15 g、桃仁10 g、當(dāng)歸20 g、川芎12 g、赤芍20 g、白花蛇舌草30 g、半邊蓮30 g、車前草30 g、澤瀉20 g、穿山龍20 g，水煎服，日一劑。

2017年7月19日二診：水腫見(jiàn)輕，諸癥向愈，偶有口干，無(wú)口苦，干咳，無(wú)痰。舌淡黯，苔白略滑，脈沉細(xì)弱。上方加麥冬10 g、醋五味子10 g、北沙參20 g，水煎服，日一劑。

2017年8月12日三診：水腫已消，偶可見(jiàn)腰酸乏力，舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)弱，常規(guī)檢查：尿比重：1.015，尿蛋白：±，潛血：45.6 g/L。囑以上方加減調(diào)理6個(gè)月，謹(jǐn)飲食，慎起居，規(guī)律作息，隨訪至今病情控制滿意。

按 本案患者為典型的脾腎虧虛之證，故當(dāng)用補(bǔ)火生土之法，然既病日久，必有氣血不暢，血瘀水停，尚需參以活血之法，故以生黃芪、麩炒白術(shù)、茯苓健脾以運(yùn)化水液，菟絲子、肉蓯蓉溫腎以助蒸化，共合補(bǔ)火生土之妙，以桃仁、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血，白花蛇舌草、半邊蓮解毒而降蛋白，車前草、澤瀉、穿山龍通絡(luò)利水，諸藥合用共奏溫腎健脾，活血利水之功。二診諸癥見(jiàn)輕，說(shuō)明藥到病所，切合病機(jī)，故守方略作進(jìn)退，因既病日久，津液不得布散濡潤(rùn)，故略加養(yǎng)陰之藥，以達(dá)陰中求陽(yáng)之妙。水腫既病，當(dāng)據(jù)求病機(jī)以防變于未然；又需重視病愈善后，《備急千金要方》指出“大凡水病難治，瘥后特須慎于口味，又復(fù)病水人多嗜食不廉，所以此病難愈也”，故囑患者當(dāng)以淡泊飲食，勿為厚膩辛辣，方可完痊。