序貫療法治療小兒咳嗽

黃靖涵 王俊宏 黃夢婷 于慶洋

“咳嗽”在現(xiàn)代醫(yī)學只作為一個癥狀，病程在3周以內(nèi)的為急性咳嗽，最常見的原因為普通感冒、急性氣管-支氣管炎、支氣管哮喘、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴張急性加重等；病程3周以上的亞急性、慢性咳嗽，則需要考慮感染后氣道高反應、胃食管反流或過敏類咳嗽等[1]。中醫(yī)認為“咳嗽”是以咳嗽陣作為主癥的肺系疾??；有聲無痰為咳、有痰無聲為嗽。小兒咳嗽若是失治、誤治，使病情加重，或者反復發(fā)作、遷延不愈，可導致疾病進一步發(fā)展為肺炎喘嗽，變生他病?！毒霸廊珪ば簞t》“蓋小兒之病，非外感風寒，則內(nèi)傷飲食”[2]，說明小兒咳嗽的病因主要責之于外感與內(nèi)傷。無論西醫(yī)診斷為感染何種病原體，中醫(yī)對于外感咳嗽都應遵循中醫(yī)基礎理論進行辨證論治，不可完全依賴西醫(yī)病原學診斷，不可以見到“感染”就“清熱解毒消炎”。本文主要從咳嗽的不同階段入手，尋其內(nèi)傷因素，具體分析兒科用藥特點及分享筆者團隊的治療經(jīng)驗。

1 邪正交爭，宣肺驅(qū)邪

1.1 辨證分析

肺為嬌臟，喜清肅，上連喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，小兒生后肺氣始用，故肺尤其嬌嫩?！缎核幾C直訣·五臟所主》：“肺主喘，實則悶亂喘促，有飲水，有不飲水；虛則哽氣，長出氣?！盵3]外邪無論從皮毛或是口鼻侵襲人體，首先犯肺，肺氣不宣，清肅失職而見咳嗽。且小兒陽氣旺盛，溫病醫(yī)家大多對于兒科多有研究，錢乙、劉完素及葉天士等醫(yī)家均提出過小兒感受外邪后易出現(xiàn)化熱、化火[4]。故筆者團隊認為兒童咳嗽急性起病者，或伴發(fā)熱、口唇干裂、大便干等癥狀，初起應宣肺，給邪以出路，以免入里生變，肺實則喘；或拖延日久，以至肺虛。同時臨床應仔細關(guān)注患兒的精神狀態(tài)，煩躁不安或精神萎靡都可能是邪陷入里的征象。

1.2 用藥經(jīng)驗

小兒本就為純陽之體，加之現(xiàn)在小兒多食肥甘厚味，調(diào)護不當多穿衣過厚，即便感受風寒亦化熱迅速，就診時多見發(fā)熱、咳嗽無痰、大便干等熱象的表現(xiàn)。故筆者認為外感病初起，不得閉門留寇，需宣肺以驅(qū)邪，治療以麻杏石甘湯為主方。劉弼臣教授認為麻杏石甘湯不僅用于外感邪熱壅肺，配伍得當還可用于表證及其他疾病[5]。其中麻黃得石膏寒涼之制，則其功專于宣肺而不在解表發(fā)汗；石膏得麻黃，則其功長于清泄肺熱；石膏、麻黃的比例在本方尤為重要，二藥共成辛涼宣肺之功；杏仁宣降肺氣，助麻黃止咳平喘；甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用辛涼宣肺，避免了熱盛風動而成痙。結(jié)合小兒容易夾驚、夾滯、夾痰的特點，常配伍平肝息風、清熱化痰、消食導滯之品，如鉤藤、前胡、生山楂或焦山楂等。若用溫燥之品，恐其助熱傷陰，容易生變。

2 余熱未盡，瀉肺化痰

2.1 辨證分析

肺臟清輕肅靜，宣肺祛邪后大熱已去，但常仍有余邪未盡?！夺t(yī)碥·痰》：“茍氣失其清肅而過于熱，則津液受火煎熬轉(zhuǎn)為稠濁?！盵6]小兒脾常虛，飲食常不知節(jié)，易生痰，余邪與有形之痰搏結(jié)，故難清，多見咳嗽有痰、痰黃、脈滑等痰熱之象。此邪非宣散能解，而要在化痰的基礎上瀉肺以祛邪，痰不化則邪熱有所依，病情容易反復。

2.2 用藥經(jīng)驗

《小兒藥證直訣·肺虛熱》“唇色深紅，治之散肺虛熱，少服瀉白散”[3]?！豆P花醫(yī)鏡·兒科證治》：“肺有火邪，則瀉白散，此一定之治法也?！盵7]結(jié)合經(jīng)典古籍及臨床經(jīng)驗，此階段筆者主張以瀉白散為主方，以清熱化痰瀉肺為主要治法。桑白皮甘寒性降，清瀉肺熱，平喘止咳為君；地骨皮亦為甘寒之品，助君藥清降肺中余火，清肅肺氣；《小兒藥證直訣·雜病證》：“假令肺虛而痰實，此可下。先當益脾，后方瀉肺也?！盵3]再以甘草和中，培土生金，守中焦以護上焦。諸藥合用清中有潤、補中有瀉，對小兒稚陰之體標本兼顧。

3 余邪留戀，清肺養(yǎng)陰

3.1 辨證分析

隨病情發(fā)展，若咳嗽逐漸轉(zhuǎn)為夜間較甚、痰少、口干喜飲，則需考慮傷陰之嫌。《醫(yī)學入門·寒類·咳嗽》：“蓋外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎，俱宜開郁潤燥?！盵8]肺為嬌臟，喜潤勿燥，熱病后期，陰液漸傷，加之小兒肺常不足、陰常不足，故邪去之后應重建?！缎核幾C直訣·咳嗽》：“治嗽大法：盛即下之，久即補之，更量虛實，以意增損?！惫蚀穗A段應養(yǎng)陰以清肺。

3.2 用藥經(jīng)驗

《溫病條辨·中焦篇》：“下后急議復陰者，恐將來津虧燥起，而成干咳身熱之怯證也?！盵9]故此階段筆者結(jié)合小兒稚陰之體的生理特點，取治療溫病邪熱傷陰的沙參麥冬湯之法，養(yǎng)肺胃之陰，以沙參瀉白散為主方。崔霞等[10]將劉弼臣教授治療咳嗽總結(jié)為以下八法：疏、宣、肅、通、溫、清、補及斂，沙參瀉白散即是共用清法與補法的體現(xiàn)。南沙參、麥冬二者并用，清肺熱、養(yǎng)肺陰；繼用瀉白散以瀉邪熱，釜底抽薪，避免邪熱復來繼續(xù)煎熬陰津；諸藥合用養(yǎng)陰生津，清潤并調(diào)。

4 后天受損，固護脾胃

4.1 辨證分析

病程最終邪去正傷，這時候應該從后天之本脾胃入手調(diào)護，增強體質(zhì)。由于小兒時刻處于生長發(fā)育的過程之中，時刻依賴脾胃運化水谷，化生精血而促進機體形態(tài)、臟腑功能的完善；再者疾病狀態(tài)時脾胃健運還可促進疾病的恢復；而且“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，先天不足之小兒亦易見外感，而多用益腎之品又有性早熟等風險，所以筆者團隊主張以后天養(yǎng)先天。小兒脾常不足，運化功能稚弱，加之外邪侵襲，脾胃功能容易受損，所以在咳嗽等外感病愈后，患兒可見不欲食、面黃、山根色青、腹脹滿等脾虛表現(xiàn)，故應調(diào)理脾胃幫助小兒增強體質(zhì)，避免反復外感影響生長發(fā)育。

4.2 用藥經(jīng)驗

筆者團隊調(diào)理脾胃常以二陳湯為底，取六君子湯之法，以法半夏、陳皮、茯苓、山藥、炒枳殼益氣兼行氣，健脾及燥濕；結(jié)合小兒肝常有余的生理特點，以白芍抑木而補土；結(jié)合小兒脾常不足的生理特點，及其常因不知饑飽而進食過多，易食積礙胃，以雞內(nèi)金、生山楂、炒萊菔子配伍消食化積，暫時代脾行使運化之功。諸藥合用健脾益氣，消食化積，使得中焦樞紐功能恢復正常，促進兒童生長發(fā)育。

5 稟賦有異，祛風固本

5.1 辨證分析

亦有患兒咳嗽日久，無惡寒、發(fā)熱等表證，多于夜間或晨起咳嗽較甚，可伴噴嚏、鼻塞、流涕，甚則可見喘息氣促等癥狀，且可見每年定時發(fā)作，這就需考慮先天稟賦所致。這類患兒多有肺、脾、腎不足之象，如面黃、身高體重達不到標準水平等；另有風邪束肺，鼻為肺竅，故見噴嚏、鼻塞、流涕；夜半至晨起，自身陽氣始升，外與風邪交爭，故咳嗽發(fā)作或加重。

5.2 用藥經(jīng)驗

筆者團隊治療此類咳嗽，首先辨其有無外邪侵襲，若外邪未解，則先用以上治療思路，以驅(qū)邪為首。待外邪已散，則以銀花烏梅湯為主，藥用銀柴胡、辛夷、烏梅、五味子、鉤藤、紫菀、紫石英等。此方源于劉弼臣教授的蒼辛五味湯合過敏煎，筆者團隊總結(jié)現(xiàn)在臨床所見小兒發(fā)病規(guī)律化裁而成。蒼辛五味湯以辛夷、蒼耳子、玄參、板藍根、山豆根為主，在治療哮喘時多配伍鉤藤、地龍、紫石英、秦皮，諸藥合用調(diào)肺平肝、溫腎降氣、化痰平喘[10]；另取過敏煎之法，以銀柴胡、烏梅、五味子斂肺生津。諸藥合用，既可化痰平喘，又可斂肺、健脾、溫腎，標本同治。

6 驗案分享

患者，男，3歲，2018年2月24日初診，主因咳嗽2天，伴發(fā)熱1天就診。曾外院就診，予口服阿奇霉素后體溫稍降。就診時見發(fā)熱，咳嗽，咳嗽無明顯晝夜差異，流清涕，納可，眠差，大便日2次，質(zhì)稀。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。處方：蜜麻黃3 g、炒苦杏仁10 g、生石膏25 g、生甘草6 g、蟬蛻6 g、前胡10 g、桔梗6 g、蜜紫菀10 g、魚腥草15 g、浙貝母10 g、蜜枇杷葉10 g、地龍10 g、鉤藤10 g、黃芩10 g、蘆根15 g、白茅根15 g、醋雞內(nèi)金10 g、麩炒白術(shù)10 g、焦山楂10 g，5劑。二診：服藥后熱退，白天偶爾咳嗽，有痰，偶流清涕，納一般，眠可，大便日1～2次，質(zhì)可。舌紅，苔黃，脈數(shù)。處方：蜜桑白皮10 g、地骨皮10 g、生甘草6 g、前胡10 g、蟬蛻3 g、蜜枇杷葉10 g、炒苦杏仁10 g、魚腥草15 g、黃芩10 g、蘆根15 g、川貝母6 g、鉤藤10 g、地龍10 g、生山楂10 g、醋雞內(nèi)金10 g、麩炒白術(shù)10 g，7劑。三診：服藥后偶有咳嗽，夜甚，無痰，無咽痛，納可，眠略差，二便調(diào)。處方：上方去前胡、蟬蛻、地龍，加南沙參10 g、麥冬10 g、太子參10 g，7劑。

按 《河間六書·咳嗽論》：“寒、暑、濕、燥、風、火六氣，皆令人咳嗽。”[12]患兒發(fā)病于冬春交際，虛邪賊風外侵，西醫(yī)診斷考慮呼吸道支原體感染，中醫(yī)辨證為肺胃熱盛，以麻杏石甘湯加減，配伍蟬蛻、前胡疏散風熱；前胡、桔梗一升一降，配伍紫菀、浙貝母、枇杷葉、魚腥草化痰止咳；小兒肝常有余，外邪易引動內(nèi)風而夾驚，故以地龍、鉤藤清熱息風；以黃芩清上焦熱，蘆根、白茅根又引熱從小便而去，給邪以出路；同時考慮到小兒后天之本，脾常不足，易夾滯，以炒白術(shù)、雞內(nèi)金、焦山楂固守中焦，消食補脾。二診時痰熱未盡，以瀉白散加減，患兒仍偶有清涕，故繼用前胡、蟬蛻疏風解表；枇杷葉、炒苦杏仁、魚腥草化痰清熱，使熱無所依；肺臟喜潤惡燥，加川貝母潤肺，防止熱邪傷陰；小兒飲食常不知飽，易見食積，食積則易化熱生痰，故加生山楂以加強消食化滯之效。三診時余熱未盡，陰液漸傷，予沙參瀉白散加減，已無表癥故前方去前胡、蟬蛻；患兒咳嗽不甚，故去地龍。南沙參清肺養(yǎng)陰，其較北沙參清肺之力更甚；麥冬潤肺養(yǎng)陰；太子參補氣生津而不滋膩；三藥合用，共奏養(yǎng)陰清肺之功，清肺不傷肺，養(yǎng)陰不生痰。

7 總結(jié)

兒童的生長發(fā)育一直處于動態(tài)變化的過程中，生理、病理等各方面都與成人不同。由于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，所以發(fā)病容易、傳變迅速；另一方面，由于小兒生機蓬勃、發(fā)育迅速，所以臟器清靈，易趨康復。因此，筆者團隊在臨證治療小兒疾病時，強調(diào)要把握住小兒生理及病理的動態(tài)發(fā)展規(guī)律，結(jié)合當代小兒的生活環(huán)境及習慣等，根據(jù)實際情況全面認識疾病，及時、靈活地調(diào)整治法，指導臨床的遣方用藥。