直腸腺癌并腎透明細胞癌1例報道并文獻復習

計 托,婁 壯,于廣會,張卜天*,柳 林

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130033；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130033；3.山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)，山東 泰安271000)

重復癌發(fā)生率較低，且在臨床上極易漏診、誤診。雖然直腸腺癌及腎透明細胞癌均是日常工作中常見的惡性腫瘤，但是兩個器官同時原發(fā)腫瘤的病例卻極其少見，至今很少有相關(guān)的文獻報道，且尚未有資料可以明確解釋兩者之間的相關(guān)性。隨著生活環(huán)境的改變，重復癌的發(fā)生率呈日益增長的趨勢，同時醫(yī)療設(shè)備的增加、醫(yī)療技術(shù)的完善也提高了重復癌的診出率[1]。本文選擇了我院1例典型直腸腺癌并發(fā)腎透明細胞癌的重復癌病例，希望通過本例報道提高大家對于直腸及腎重復癌的認識。

1 臨床資料

患者，男性，53歲，2018年8月因粘液、膿血便3個月，加重半個月于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院入院就診。查體：肛門指診(膝胸位)：進指約3 cm可觸及環(huán)周腫物，堵塞腸腔，退指指套可見染血。腸鏡示：直腸約7 cm范圍內(nèi)可見腫物。全腹部CT平掃+增強檢查：直腸中段腸壁局限不均勻增厚，最厚處約為1.6 cm，相應腸腔變窄，增強掃描呈明顯不均勻強化。直腸周圍系膜內(nèi)及鄰近腸系膜血管走行區(qū)可見多個淋巴結(jié)顯示，最大短徑約為0.9 cm；左腎上極見團塊狀稍低密度影，邊界欠清，大小約為6.4 cm×7.4 cm×6.5 cm，其內(nèi)密度不均，CT值約為33 HU-49 HU，增強掃描動脈期呈明顯不均勻強化，靜脈期強化程度略減低，其內(nèi)可見彌漫多發(fā)小囊狀改變。診斷為左腎細胞癌，直腸癌伴周圍系膜及腸系膜血管走行區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。靜脈腎盂造影示：左腎上組腎盞形態(tài)欠規(guī)整。靜脈吸入復合麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、左腎切除術(shù)。病理：直腸粘膜面見一潰瘍性腫物，大小約6 cm×5 cm×2 cm，切面灰白質(zhì)硬，肉眼侵及腸壁全層，腸周找到可疑結(jié)節(jié)18枚，直徑約0.4 cm-1.0 cm，左腎上極見一多彩狀腫物，以黃為主，局部灰紅略透明，大小約為7 cm×6 cm×4.5 cm，質(zhì)軟，邊界清，腫物未累及腎竇。診斷為直腸中分化腺癌伴小灶狀粘液腺癌成分，腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可見癌結(jié)節(jié)4枚 PTNM：T3N2aMx；左腎透明細胞性腎細胞癌 PTNM：T1bNxMx。直腸中分化腺癌免疫組化：Her-2(1+)、P53(80%+)、Ki-67(灶狀80%+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。左腎透明細胞性腎細胞癌免疫組化：CAIX(+)、CK7(-)、CD10(灶狀+)、EGFH(弱+)、P53(-)、Ki67(3%+)。

2 討論

重復癌 (Multiple Primary Malignant Tumors,MPMT) ，又稱多原位癌(multiple primary carcinoma,MPC)，定義為同一個體的不同或者相同器官，同時或先后發(fā)生2個或2個以上的相對獨立的原發(fā)性惡性腫瘤[2]?，F(xiàn)在國際上多采用Billroth及Warran診斷標準：①每個腫瘤組織學表現(xiàn)均為惡性；②每個腫瘤均有各自的病理形態(tài)；③不同類型腫瘤間須存在一定距離的正常組織間隔；④每種腫瘤均必須排除轉(zhuǎn)移瘤的可能。根據(jù)癌腫發(fā)生時間將重復癌分成同時性重復癌及異時性重復癌，同時性重復癌是指半年內(nèi)機體內(nèi)出現(xiàn)兩種或以上不同類型的腫瘤；異時性重復癌是指在機體原發(fā)腫瘤的基礎(chǔ)上超過半年以上出現(xiàn)另一種或以上的腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，10%的MPC為同時性，90%的MPC為異時性[3]。由于目前臨床對于重復癌的認識有限，容易漏診、誤診，因此同時性重復癌若得不到早期識別及治療，可能會演變成更晚期的異時性重復癌[4]。

重復癌的發(fā)病機制尚沒有明確的解釋，重復癌的病因復雜，一般與下列因素相關(guān)：①遺傳因素：很多報道提示有家族史的患者比正常人更易患重復癌，據(jù)統(tǒng)計27%的重復癌患者有腫瘤家族史[5]；②宿主的內(nèi)在因素：重復癌的發(fā)生與宿主自身的免疫狀態(tài)及機體易感性有關(guān)，腫瘤患者對環(huán)境中致癌因子相對敏感，因此患重復癌的機會要超出正常人6-12倍[6]；③放療及化療：放療時，放射線會破壞生物體組織的DNA，導致癌基因的激活、抑癌基因的突變；化療時，部分化療藥物會破壞人體正常的免疫系統(tǒng)并具有一定的促癌作用，提高了患者患重復癌的幾率[7]；④環(huán)境因素及不良生活方式：吸煙會導致自然殺傷細胞的活性降低，吸煙者罹患肺癌的風險是非吸煙者的13倍[7]。此外，長時間飲酒及不健康、不合理的飲食習慣也會增加患重復癌的風險。

絕大多數(shù)典型的腎透明細胞癌為富血供腫瘤，病灶一般位于腎皮質(zhì)，內(nèi)部可見出血、壞死、囊變或鈣化，動態(tài)增強掃描病灶明顯不均勻強化，呈典型的“快進快出”表現(xiàn)[8]，患者臨床上可出現(xiàn)腰部鈍痛、腫塊及間歇無痛性肉眼血尿等癥狀；直腸腺癌是全身最常見的腫瘤之一，大多數(shù)直腸腺癌亦為富血供腫瘤，表現(xiàn)為局限性或彌漫性腸壁增厚，相應腸腔不同程度狹窄，增強掃描病變呈均勻或不均勻強化[9]，患者臨床上可出現(xiàn)排便習慣的改變、里急后重、膿血便、腸梗阻及肛門疼痛等癥狀。正是由于絕大多數(shù)腎透明細胞癌、直腸腺癌為富血供腫瘤，又因為兩種臟器同時發(fā)生腫瘤性病變的幾率極低，因此誤診為轉(zhuǎn)移瘤的可能性很大，所以臨床上作出最終診斷前一定要結(jié)合患者的臨床癥狀、影像學及實驗室檢查等多學科知識?；仡櫛静±?，患者來院就診時，發(fā)現(xiàn)直腸及左腎同時合并占位，臨床上絕不能夠依靠經(jīng)驗直接診斷為轉(zhuǎn)移瘤，因此患者經(jīng)過靜脈腎盂造影、全腹CT平掃+增強以及腸鏡等一系列檢查，并結(jié)合腎透明細胞癌典型的強化方式以及病人相關(guān)的臨床表現(xiàn)，最終考慮直腸、腎重復癌可能性大，并且最終的病理結(jié)果就是直腸中分化腺癌合并左腎透明細胞癌。本例患者在確診后進行了手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)果理想，術(shù)后密切觀察患者情況并及時正確處理術(shù)后并發(fā)癥，最終患者順利康復出院，隨訪至2019年5月份，患者狀態(tài)良好。

直腸、腎重復癌報道極少，Jayarajah和Babu[10,11]發(fā)表了兩篇相關(guān)文獻報道。通過本例及既往文獻的學習，我們在臨床上應該提高對于重復癌的認識，要做到能夠區(qū)分重復癌、轉(zhuǎn)移癌以及腫瘤復發(fā)各自的臨床影像特點，對于臨床上同時發(fā)生的兩個相同器官或者不同器官的病灶以及腫瘤治療后再次出現(xiàn)的新病灶，一定要慎重做出腫瘤轉(zhuǎn)移或復發(fā)的診斷，應結(jié)合組織病理學檢查，綜合多學科專業(yè)知識，提高對于重復癌的診出率，對于患者的治療及預后有著重要的作用。