張大偉教授治療濕熱瘀結(jié)型經(jīng)間期出血經(jīng)驗*

馮優(yōu)優(yōu)，潘 揚(yáng)，張朱青

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，河南鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，河南鄭州 450046)

一般在2次月經(jīng)中間即氤氳之期出現(xiàn)周期性的少量陰道出血或者帶下夾血，有別于崩漏及月經(jīng)先期量多等癥狀稱為經(jīng)間期出血[1]。該病為婦科常見病、多發(fā)病，具有難治愈、易反復(fù)的特點，經(jīng)間期出血不僅會對女性的生殖系統(tǒng)帶來影響，還對妊娠率有影響[2-3]。研究[4]表明：經(jīng)間期出血患者的妊娠率顯著低于正常月經(jīng)周期婦女。

張大偉教授是河南省中醫(yī)方劑學(xué)專業(yè)委員會副主任委員，河南省婦幼保健協(xié)會副主任委員，中原龐氏婦科流派第七代傳承人。張教授從事婦科臨床及教學(xué)工作三十余載，在運(yùn)用中醫(yī)中藥治療各種婦科疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗，尤其在治療月經(jīng)病方面經(jīng)驗獨(dú)到。筆者有幸隨導(dǎo)師侍診，聆聽教誨，獲益頗深?，F(xiàn)將張大偉教授運(yùn)用中醫(yī)藥辨治經(jīng)間期出血經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無經(jīng)間期出血的論述，相關(guān)記載多散見于“月經(jīng)先期”“經(jīng)漏”“月經(jīng)量少”“赤白帶下”等。直至1986年南京醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)南京中醫(yī)藥大學(xué))夏桂成教授在高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)婦科學(xué)》的編寫工作中提出“經(jīng)間期”的概念，獲得主編羅元愷教授的支持，將“經(jīng)間期出血”一節(jié)編入第5版教材，這是中醫(yī)學(xué)“經(jīng)間期出血”病名的首次提出[5]。本文所論述的“經(jīng)間期出血”相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“排卵期出血”[6]，發(fā)生在圍排卵期的出血，或發(fā)生在月經(jīng)干凈后7 d左右，出血量較少，持續(xù)12～72 h，可能與排卵期雌激素波動有關(guān)，多數(shù)伴有輕微腹痛、乳房脹痛[7]。張師認(rèn)為：濕熱瘀結(jié)乃出血的重要因素，素體脾胃虛弱或因經(jīng)期、產(chǎn)后外感濕熱；或肝氣郁結(jié)，克伐脾胃，濕熱內(nèi)生；亦可因經(jīng)產(chǎn)、手術(shù)留瘀，阻滯胞絡(luò)；或出血日久，胞宮虧虛，濕熱之邪乘虛侵入，濕熱熏蒸胞宮，熱盛及血，熱與血搏，灼血成瘀，瘀熱互結(jié)，血絡(luò)受損，損傷沖任，血海固藏失職，血溢于外，釀成經(jīng)間期出血。張師認(rèn)為濕熱的來源有3：①肝氣郁結(jié)，郁而化熱，肝旺克伐脾胃，脾胃虛弱則濕熱內(nèi)生；②先天稟賦不足，素體脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，聚而成濕，濕邪下注，日久蘊(yùn)而生熱；③后天失于調(diào)養(yǎng)，飲食不潔或不節(jié)，或居住環(huán)境潮濕，外來濕邪損傷脾胃，致脾胃虛弱，蘊(yùn)久生熱。血瘀的來源也有3：①情志不調(diào)，肝郁氣滯，氣行血，氣滯則血行瘀滯而致血瘀；②素體虛弱，復(fù)因經(jīng)產(chǎn)、手術(shù)留瘀，阻滯胞絡(luò)；③素體脾氣虛弱或外來之邪，或他臟之病損傷脾氣，氣虛則血運(yùn)之力不足，氣行不暢，血行受阻，瘀滯于沖任、胞宮脈絡(luò)[8]?？傊?，濕熱搏結(jié)，瘀滯不通，蘊(yùn)阻胞脈沖任之間，加上素體不足，經(jīng)產(chǎn)、手術(shù)留瘀，瘀阻胞脈，濕、熱、瘀損傷胞脈、胞絡(luò)，導(dǎo)致新血不得歸經(jīng)而致經(jīng)間期出血。

2 治療大法

張師認(rèn)為：若出血量很少，僅僅1～2 d，或偶爾1次者，不作病論，反復(fù)經(jīng)間期出血，持續(xù)時間較長，連續(xù)3個月經(jīng)周期者，當(dāng)及時治療。濕、熱、瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病之本因，張師臨床治療本病以清熱祛濕化瘀為主，邪去則路通，氣血通行順暢，臟腑自當(dāng)?shù)灭B(yǎng)，精血充足，經(jīng)血化生有源，按時而下，此乃以通為補(bǔ)；濕、熱、瘀得除則沖任調(diào)達(dá)，胞宮環(huán)境和諧，血海固攝正常而月經(jīng)循經(jīng)而行，經(jīng)間期出血自愈。張師結(jié)合本病的病理特點及女性月經(jīng)周期的變化，分為經(jīng)后期及經(jīng)期兩期診治。

2.1 經(jīng)后期用藥

此期以清熱祛濕為主。用藥在中原龐氏婦科的“清濕化瘀止血方”基礎(chǔ)上加減。藥物組成：黃柏12 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，炒山楂15 g，枳殼10 g，茯苓30 g，山藥30 g，川續(xù)斷15 g，柴胡6 g，墨旱蓮30 g，藕節(jié)30 g，黑梔子6 g，甘草片3 g。6劑。方中黃柏，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主五臟腸胃中結(jié)熱、黃疸、腸痔、止瀉痢、女子漏下赤白、陰傷蝕瘡”，性寒而苦，入腎經(jīng)，善清下焦?jié)駸幔F(xiàn)代研究[9]表明：黃柏具有抗菌消炎的作用；金銀花，味甘性寒，自古被各代醫(yī)家譽(yù)為清熱解毒的良藥，《滇南本草》謂其“清熱，解諸瘡、癰疽發(fā)背、無名腫毒、丹毒、瘰疬”，有清熱解毒、抗菌消炎的作用[10]；蒲公英，《新修本草》載其歸肝、胃經(jīng)，清利濕熱、解毒，《本草經(jīng)疏》謂“蒲公英味甘平，其性無毒，當(dāng)是入肝入胃，結(jié)熱涼血要藥”，3藥相合，清熱而解濕毒，祛濕而通利下焦；茯苓、山藥健脾益氣，利濕以固本，現(xiàn)代藥理研究表明：茯苓具有抗炎、健脾寧心的作用[11]；黑梔子瀉脾土而清濕熱，增強(qiáng)君藥清熱利濕之效；墨旱蓮、藕節(jié)涼血止血；炒山楂，《玉楸藥解》謂其“入肝、脾經(jīng)，消積破結(jié)，行血開瘀”，本方取其消食行瘀之功用；柴胡、枳殼相伍，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，既利于疏肝氣，又利于止血[12]；川續(xù)斷補(bǔ)肝腎，行瘀血而斂新血；甘草片調(diào)和諸藥，《本草匯言》謂其“和中益氣，補(bǔ)虛解毒之藥也”。全方清中有補(bǔ)，補(bǔ)中有清，以清為主，扶正為輔；組方嚴(yán)謹(jǐn)，寒溫并投，氣血同調(diào)，清補(bǔ)兼施，專攻一處又固護(hù)全身，清不傷正，補(bǔ)不留邪。

2.2 經(jīng)期用藥

本期宜活血逐瘀，因勢利導(dǎo)，引血下行，使宮內(nèi)積存的敗精殘物隨血而下，瘀血祛除，新血才能再生，故多以活血逐瘀止血為治則，給予逐瘀止血方加減。藥物組成：益母草30 g，枳殼10 g，墨旱蓮30 g，藕節(jié)30 g,炒山楂15 g，茯苓30 g，山藥30 g，柴胡6 g,側(cè)柏炭15 g，貫眾炭12 g，甘草片3 g。月經(jīng)量多時連用3劑。全方逐瘀而不破血。張師認(rèn)為：所謂逐瘀，實際上是選用對子宮平滑肌具有收縮作用的藥物，通過加強(qiáng)子宮收縮而達(dá)到清除胞宮內(nèi)殘留瘀濁之目的。方中益母草祛瘀生新、利尿解毒，張師稱之為逐瘀止血之要藥；貫眾炭清熱解毒、燥濕止血；枳殼調(diào)氣行瘀；炒山楂消食行瘀。側(cè)柏炭、旱蓮草、藕節(jié)涼血止血；茯苓、山藥健脾益氣生血；柴胡疏肝升提，配伍枳殼，調(diào)暢氣機(jī)；甘草片調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究[13]表明：諸藥均有增強(qiáng)子宮收縮的作用，合用可取逐瘀止血之效。全方集逐瘀、清熱、止血于一體，逐中有收，行中有補(bǔ)。

2.3 臨床調(diào)護(hù)

張師在臨證中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)間期出血的患者多存在較大的精神壓力，該病常發(fā)生于工作及生活壓力大、經(jīng)常熬夜的青春期及育齡期女性。張師認(rèn)為：經(jīng)間期為整個月經(jīng)周期中最重要的時期，正如《靈樞·邪客》云：“此人與天地相應(yīng)者”?；颊叱齼?nèi)服中藥清熱祛濕、化瘀止血之外，還應(yīng)改變不良起居之習(xí)，順應(yīng)自然規(guī)律，保證充足睡眠。醫(yī)者應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)及生活作息的指導(dǎo)，囑其減壓放松，保持心情舒暢，每晚十點半前就寢，保證7 h以上睡眠，忌食辛辣刺激等食物，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，以使精力旺盛，加快機(jī)體的恢復(fù)，正所謂“流水不腐，戶樞不蠹，動也?！?/p>

3 病案舉例

患者，女，35歲，2019年1月5日初診。主訴：經(jīng)間期出血反復(fù)發(fā)作1年?，F(xiàn)病史：患者1年前開始出現(xiàn)2次月經(jīng)中間陰道少量出血，色暗紅，質(zhì)黏稠，持續(xù)3～6 d方凈，曾于外院就診，給予屈螺酮炔雌醇片口服治療3個月后癥狀暫緩，停藥后癥狀又作。3個月前于本院行宮腔鏡檢查術(shù)，術(shù)中未見子宮內(nèi)膜息肉、宮頸息肉等器質(zhì)性病變。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期25～28 d，經(jīng)期5～7 d，量中等，色暗紅，伴腰酸，無經(jīng)行腹痛，無經(jīng)前乳脹；平素白帶量多，色黃，質(zhì)黏稠，有異味。末次月經(jīng)為2018年12月25日，7 d凈，量、色、質(zhì)同前?，F(xiàn)月經(jīng)周期第12 天，2 d前出現(xiàn)陰道少量出血，色暗紅，質(zhì)黏稠，伴腰酸?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ?，情緒急躁，作息不規(guī)律，常因工作繁忙熬夜至凌晨2點左右，眠差；納食尚可，嗜食肥甘厚味辛辣之品，小便調(diào)，大便干結(jié)，2～3日1次，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。既往史：G5P2，2010年剖娩一女活嬰，2016年剖娩一男活嬰，2014年妊娠4個月余因稽留流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)1次，2009年、2015年各孕五十余天均因計劃外妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)1次；2008年因急性闌尾炎行“闌尾切除術(shù)”；婦科檢查未見明顯異常。陰道彩超檢查示:子宮內(nèi)膜0.7 cm，子宮、雙附件未見明顯異常，宮頸納氏囊腫。西醫(yī)診斷：排卵期出血。中醫(yī)診斷：經(jīng)間期出血，證屬濕熱瘀結(jié)證。治宜健脾利濕，清熱止血。方以清濕化瘀止血方加減。處方：黃柏12 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，炒山楂15 g，枳殼10 g，茯苓30 g，山藥30 g，川續(xù)斷15 g，柴胡6 g，墨旱蓮30 g，藕節(jié)30 g，黑梔子6 g，甘草片3 g。6劑，1 d 1劑。2019年 1月12日二診：服藥4劑后出血即凈，服藥6劑后大便每日1次，不成形，小便可，手腳及小腹冰涼。處方：上方去旱蓮草、藕節(jié)，加白芷10 g、車前草30 g，6劑，1 d 1劑。并囑咐患者作息規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動。2019年1月19日三診：末次月經(jīng)2019年1月18日，1月17日見少量褐色分泌物，無明顯腰酸，腹痛，今日量較前增多，大便每日1～2次，成形。給予逐瘀止血方，處方：益母草30 g，枳殼10 g，墨旱蓮30 g，藕節(jié)30 g，炒山楂15 g，茯苓30 g，山藥30 g，柴胡6 g，側(cè)柏炭15 g，貫眾炭12 g，白芷10 g，甘草片3 g。月經(jīng)量多時連用3劑，1 d 1劑。并囑咐患者作息規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動。2019年1月30日四診：現(xiàn)月經(jīng)周期第13天，今見陰道少量褐色分泌物，未訴其他不適，納寐可，二便調(diào)，給予1月12日方不變，共7劑，1 d 1劑，早晚分服。經(jīng)期繼續(xù)服用逐瘀止血方3劑。如此周期調(diào)治3個月，患者經(jīng)間期出血治愈，后隨診2個月，未見復(fù)發(fā)。

按 患者平素精神壓力大，常熬夜，情志不舒則肝氣郁滯；喜食肥甘厚味之品，易傷脾礙胃，釀濕生熱；多次孕育，產(chǎn)后留瘀；濕熱熏蒸胞宮，熱盛及血，熱與血搏，灼血成瘀，瘀熱互結(jié)，血絡(luò)受損，損傷沖任，血海固藏失職，血溢于外，釀成經(jīng)間期出血，量少、色暗。脾受濕困，濕性重著趨下，下注于下焦，濕困帶脈而帶下量多，日久生熱，表現(xiàn)為帶下色黃，有異味。氣滯則濕阻明顯，陰血虧虛，陽氣偏旺，濕熱相結(jié)，表現(xiàn)為大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)等濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。故經(jīng)后期治宜清熱祛濕，化瘀止血。方中黃柏、金銀花、蒲公英清熱祛濕解毒；茯苓、山藥健脾益氣，利濕固本；黑梔子瀉脾土而清濕熱；墨旱蓮、藕節(jié)涼血止血；炒山楂消食行瘀；柴胡、枳殼相伍，調(diào)暢氣機(jī)，利于止血；川續(xù)斷補(bǔ)肝腎，行瘀血而斂新血；甘草片調(diào)和諸藥。經(jīng)期治以逐瘀止血，益母草祛瘀生新、利尿解毒；貫眾炭清熱解毒、燥濕止血；枳殼調(diào)氣行瘀；炒山楂消食行瘀；側(cè)柏炭、旱蓮草、藕節(jié)涼血止血；茯苓、山藥健脾益氣生血；柴胡疏肝升提，配伍枳殼，調(diào)暢氣機(jī)；白芷燥濕止痛；甘草片調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代物質(zhì)生活豐富，切不可盲目補(bǔ)虛。該病以實者多，虛者少，滯不受補(bǔ)，且以通為補(bǔ)，配合良好作息及心理疏導(dǎo)，加快疾病的恢復(fù)。

4 小 結(jié)

經(jīng)間期出血多發(fā)生于精神壓力大的青春期及育齡期女性，患者多以2次月經(jīng)中間少量點滴出血為主要臨床表現(xiàn)。張師臨床治療該病注重辨病與辨證相結(jié)合，從因論治，采用周期療法，同時注重天人相應(yīng)的思想，適時調(diào)護(hù)。筆者對張師治療經(jīng)間期出血經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，從病因病機(jī)及治法等方面進(jìn)行闡述，為臨床治療經(jīng)間期出血提供了新的思路與方藥。