局部進(jìn)展期食管癌新輔助化療及圍術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)展

吳映紅 劉慧玲

廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）胸外科，廣東廣州 510080

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一[1]，具有侵襲性強(qiáng)、致死性高的臨床特點(diǎn)，大部分患者確診時(shí)是中晚期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致食管癌患者的治療效果及預(yù)后均較差，其死亡率位列全部惡性腫瘤的第四位[2]。新輔助化療[3]是指在手術(shù)前實(shí)施化療，其目標(biāo)是為了縮小食管腫瘤的體積、降低腫瘤的病理分期、殺滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移病灶、從而達(dá)到提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。目前，新輔助治療已廣泛用于消化道惡性腫瘤的治療，部分患者在新輔助治療后甚至達(dá)到了病理完全緩解，顯著增加了手術(shù)切除率以及器官保全率，改善了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[4]。2018年版食管癌診療規(guī)范[2]指出對(duì)于ⅢB 期和ⅢC 期的食管癌患者，可考慮先行術(shù)前新輔助治療后再手術(shù)。在圍術(shù)期護(hù)理方面，由于疾病和化療對(duì)患者的雙重打擊，新輔助化療的患者圍術(shù)期除了一般食管手術(shù)的常規(guī)護(hù)理外，更加需要關(guān)注患者的心理、營(yíng)養(yǎng)和警惕術(shù)后并發(fā)癥等方面的問(wèn)題。

1 新輔助化療的研究進(jìn)展

目前針對(duì)新輔助化療在食管癌綜合治療的臨床研究雖然已經(jīng)取得一定進(jìn)展，但也存在爭(zhēng)議。國(guó)外關(guān)于食管癌的新輔助化療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT） 研究中早期比較有影響力的是美國(guó)的RTOG 8911 研究[5]，該研究選取了Ⅰ～Ⅲ期食管癌患者，新輔助化療組有213例患者，而單獨(dú)手術(shù)組有227例患者，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前接受了3個(gè)周期的順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）方案。兩組患者的總體存活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在亞組分析中，行新輔助化療后腫瘤客觀消退的患者，其存活率比新輔助化療后腫瘤無(wú)消退的患者有所提高。

另一個(gè)比較有影響力的RCT 研究是英國(guó)的食管癌新輔助化療（OEO2）隨機(jī)試驗(yàn)[6]，該試驗(yàn)入組了802例可切除局部晚期食管癌患者，其中新輔助化療組400例，該組患者術(shù)前接受2個(gè)周期順鉑聯(lián)合5-FU 方案化療，另外402例患者單獨(dú)接受手術(shù)治療，并對(duì)入組患者做了6年的追蹤調(diào)查。與美國(guó)的RTOG 8911 研究[5]相反，OEO2 隨機(jī)試驗(yàn)研究[6]結(jié)果顯示，新輔助化療術(shù)后的5年總生存率高于單純手術(shù)組（23% vs.17%，P＜0.05），新輔助化療術(shù)后的R0 切除率高于單純手術(shù)組（60% vs.54%，P＜0.05），而兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），新輔助化療在腺癌和鱗癌患者的結(jié)果是一致的。

歐美國(guó)家的食管主要以腺癌為主，而我國(guó)的食管癌則以鱗癌為主，前文闡述的兩個(gè)研究[5-6]，入組的患者多以腺癌為主。關(guān)于食管鱗癌的新輔助化療研究，比較有影響力的是日本臨床腫瘤學(xué)小組（JCOG）進(jìn)行了一項(xiàng)JCOG 99078 試驗(yàn)[7]，此試驗(yàn)確定圍術(shù)期化療的最佳時(shí)機(jī)，該試驗(yàn)入組了330例Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者，他們被隨機(jī)分為術(shù)后化療組和術(shù)前化療組，化療方案為順鉑和5-FU。分析結(jié)果表明，術(shù)前化療組的5年生存率高于術(shù)后化療組（55% vs.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且將順鉑聯(lián)合5-FU 方案訂為局部晚期食管鱗癌新輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。

國(guó)內(nèi)的研究中，楊冉等[8]的研究中，回顧分析了272例進(jìn)展期食管癌患者，其中112例行新輔助化療（方案為氟尿嘧啶300 mg/m2×5 d，順鉑30 mg/m2×3 d）后手術(shù)治療，160例行單純手術(shù)治療，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的5年生存率分別為35.7%和29.4%（P＜0.05）。隨著化療藥物的發(fā)展，新輔助化療的方案有所改變，在強(qiáng)勇等[9-10]的研究中，對(duì)進(jìn)展期食管癌患者采用紫杉醇聯(lián)合順鉑新輔助化療方案，研究結(jié)果均表明，術(shù)前采用新輔助化療有助于提高腫瘤切除率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高患者的總的生存期，這個(gè)研究結(jié)果跟蔡延慶[11]的研究結(jié)果相似。而鄭博文[12]對(duì)不同鉑類聯(lián)合紫杉的新輔助治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，3種鉑類聯(lián)合紫杉醇的臨床效果相似，但奈達(dá)鉑和洛鉑方案的不良反應(yīng)率低于順鉑方案，值得在臨床上推廣。除了鉑類聯(lián)合5-FU 或紫杉醇，臨床上還有研究[13]使用多西他賽聯(lián)合鉑類對(duì)進(jìn)展期食管癌新輔助治療有較好療效。王曉芬等[14]對(duì)不同民族的中晚期食管癌患者應(yīng)用TP 方案（多西他賽+順鉑/卡鉑）進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，TP 方案可縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率，不良反應(yīng)輕，值得推廣應(yīng)用。

2 局部進(jìn)展期食管癌新輔助化療患者的圍術(shù)期護(hù)理

研究表明[8-10]，新輔助化療后手術(shù)患者與單純手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是因?yàn)槭彻苣[瘤本身會(huì)影響患者的進(jìn)食，且化療會(huì)有一定的副作用，如骨髓抑制、胃腸帶反應(yīng)、肝腎功能的損害等，以及化療給患者生理帶來(lái)的不適感會(huì)嚴(yán)重影響患者的情緒[15]，因此新輔助化療患者的圍術(shù)期護(hù)理需更加注意。在護(hù)理新輔助化療圍術(shù)期的患者時(shí)，護(hù)士不僅需要按常規(guī)開(kāi)展手術(shù)護(hù)理，而且需要更多關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)、心理問(wèn)題以及警惕圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持

局部進(jìn)展食管癌限制了患者的進(jìn)食，加上化療藥物對(duì)胃腸道的影響，化療后的患者會(huì)存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[16]。充足的營(yíng)養(yǎng)支持是術(shù)后康復(fù)的重要因素之一，所以在食管癌新輔助化療后實(shí)施手術(shù)治療前，需要全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，臨床普遍使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩（NRS-2002）[17]對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，若評(píng)分≥4分，就需要及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診、制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施?？筛鶕?jù)患者的情況選擇口服營(yíng)養(yǎng)液，如能全力、百普力、安素等，如果患者有糖尿病，可以選擇瑞代；對(duì)于有進(jìn)食困難的患者可以選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持。研究表明[18]，術(shù)前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可提高新輔助治療的有效性及減少術(shù)后反應(yīng)。也有研究表明[19]，協(xié)同護(hù)理的管理方法，即由醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)組成管理小組，共同管理新輔助化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可改善局部進(jìn)展食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)水平。

2.2 心理護(hù)理

研究結(jié)果表明，新輔助化療食管癌患者的心理彈性處于低水平，而心理彈性和生活質(zhì)量成正相關(guān)關(guān)系[20]。所以在新輔助化療后食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理的工作中要注重患者的心理護(hù)理。青友芬[21]的研究表明，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)包括：正確的評(píng)估心理狀態(tài)、詳細(xì)的健康教育、護(hù)患間充分的溝通、病友的鼓勵(lì)以及家屬的的情感支持，可以減輕患者的新輔助化療后的負(fù)性情緒，提高患者的生活質(zhì)量。李東艷[22]的研究也表明，支持性心理干預(yù)可以降低新輔助化療患者的焦慮抑郁情緒，改善患者的生存狀態(tài)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

學(xué)者趙宏波[23]的研究指出，新輔助化療后食管癌術(shù)后患者的肺部感染和吻合口瘺的發(fā)生率有所增加。關(guān)于食管癌術(shù)后肺部感染的預(yù)防，專家指出[24]需要圍術(shù)期的整體護(hù)理，術(shù)前護(hù)理包括戒煙、正確評(píng)估肺功能，肺功能鍛煉，如呼吸訓(xùn)練器的使用及充足的營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)中需盡量縮短手術(shù)時(shí)間，使用減少對(duì)肺功能有害的藥物；術(shù)后的護(hù)理中要關(guān)注疼痛護(hù)理、合適使用抗生素、督促患者進(jìn)行有效咳嗽和利用霧化吸入、輔助排痰，使痰液盡早排出，減少肺部感染的發(fā)生率。食管術(shù)后吻合口瘺主要發(fā)生在頸部[25]，除了充足的營(yíng)養(yǎng)避免感染，吻合口瘺的預(yù)防還需要注意術(shù)后患者頸部的活動(dòng)，術(shù)后避免頭部過(guò)度向后和傷口對(duì)側(cè)移動(dòng)，防止傷口愈合不良。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生頸部吻合口的患者，需要保持傷口的清潔，有效沖洗，也可以嘗試使用云南白藥局部應(yīng)用[26]，加速傷口的愈合。

以手術(shù)為主的綜合治療是局部晚期食管癌治療的研究熱點(diǎn)，關(guān)于局部晚期食管癌的新輔助化療的臨床研究越來(lái)越多，其研究結(jié)果不盡相同，與其入組患者的選擇，治療方案的使用和手術(shù)方式等差異有關(guān)。新輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案和治療時(shí)間尚存爭(zhēng)議，需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。新輔助化療后患者的圍術(shù)期護(hù)理術(shù)前應(yīng)建立一個(gè)綜合評(píng)估系統(tǒng)，評(píng)估患者的整體狀態(tài)，以減少術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)質(zhì)量以及患者術(shù)后的生活質(zhì)量。