眼底病多郁證

蔣鵬飛，彭俊，胡藝，彭清華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.中醫(yī)藥防治眼病與視功能保護(hù)湖南省工程研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

郁是病理因素的一種，在諸多疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。郁多與肝相關(guān)，常見有肝郁氣滯,肝開竅于目，肝氣通于目，肝與目在生理、病理上極其密切。因此，肝郁不舒常導(dǎo)致目病。眼底視網(wǎng)膜血管密集，真氣推動(dòng)著精血、津液灌注眼底組織，若氣血郁滯，玄府不利，神光郁遏，則易導(dǎo)致多種眼底病，可見眼底病多郁證。本文通過探討郁證與眼底病的關(guān)系，闡述眼底病多郁證的機(jī)理。

1 郁證與肝

肝為“將軍之官”，性喜條達(dá)而惡抑郁。肝氣條達(dá)，則全身氣機(jī)和暢，五臟氣機(jī)升降有序，流通眼部組織，目竅自明。故眼底代謝正常，目中有神，神光敏銳。若肝失條達(dá)，則氣機(jī)不利，而目病生焉。故“郁”乃水輪病最主要的致病因素之一。若肝疏泄不及，則氣機(jī)運(yùn)行失暢，可發(fā)生退行性眼底病變，造成視功能受損，治宜補(bǔ)肝氣、舒肝郁。肝氣不足，無(wú)力推動(dòng)血液在經(jīng)脈中運(yùn)行，氣滯血緩，則形成氣虛血郁，證見目絡(luò)郁阻之視網(wǎng)膜血管阻塞性眼病，治宜補(bǔ)氣活血，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。若肝疏泄太過，氣機(jī)壅亢，郁而不暢，則頭目脹痛，發(fā)生眼疲勞、球后視神經(jīng)炎等病。若氣滯血郁，郁而化熱，郁熱阻礙水道，房水流出受阻，病如單純性青光眼等，治宜疏肝解郁、活血利水。

2 郁證與眼底病病理

龐贊襄教授認(rèn)為眼底病雖有實(shí)證、虛證之分，但多因郁致病?！秾徱暚幒?nèi)外二障論》說：“久病生郁，久郁生病。今之治者，不達(dá)此理，俱執(zhí)一偏之論，惟言肝腎之虛，止以補(bǔ)肝腎之劑投之。其肝膽脈道之邪氣，一得其補(bǔ)，愈補(bǔ)愈蔽，至目日昏，藥之無(wú)效，良由通光脈道之瘀塞耳?！鼻橹静皇?，則氣機(jī)不暢；七情內(nèi)傷，則升降之機(jī)阻滯；肝經(jīng)郁熱，脈絡(luò)受阻，則神水瘀滯，肝郁日久生熱，熱邪上犯于目，損氣傷血，脈絡(luò)阻遏則精光之道受損。久郁亦可致虛，腎陰不足，陰陽(yáng)兩虧則源枯而流竭?？傊?，“郁”是導(dǎo)致眼底病的主要原因。

眼底病從郁治，郁結(jié)熱邪清散，脈絡(luò)通暢，目得所養(yǎng)，則目明矣。其治療常以疏肝解郁、健脾清熱法入手，多用散結(jié)導(dǎo)滯、宣通開竅之品，方如逍遙散加減。河南名醫(yī)張望之創(chuàng)制了開郁導(dǎo)滯首施方：當(dāng)歸15 g，川芎9 g，香附15 g，桃仁9 g，熟地黃24 g，茺蔚子20 g，黃芪12 g和甘草3 g。

3 郁證所致眼底病

3.1 視網(wǎng)膜水腫

人體氣血與津液均化生于脾胃。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人受氣于谷，谷之入胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”。又云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以成血?！碧迫荽ㄕf:“氣既水也，血中有氣即有水……水與血源并行不?！?。若“氣血功能失調(diào)，不能化生津液，瘀阻脈道，血不行即為水”。水液滲漏于眼底，則可導(dǎo)致眼底組織水腫。若風(fēng)驟變，內(nèi)淫于肝，肝經(jīng)風(fēng)氣郁與肺衛(wèi)，則肺氣不宣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，致使水液運(yùn)行失常，上犯目竅，潴留于眼底，發(fā)為水腫。水液的運(yùn)行排泄，雖然依靠肺氣之通調(diào)，脾氣之轉(zhuǎn)輸，腎氣之開闔及膀胱之氣化。但與肝氣的疏泄不可分。唐容川說：“氣行水亦行”。若肝失調(diào)達(dá)水泄，氣血運(yùn)行不暢，氣不行水，則水濕泛濫于眼底，滯為水腫。

3.2 中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變

本病簡(jiǎn)稱“中漿”，屬中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”范疇，情志內(nèi)傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，玄府不利，神光郁遏，視物昏朦發(fā)為本病，肝郁氣滯，日久可致血脈瘀滯，玄府郁閉，則病難愈。研究表明，中漿患者A型人格分布高于正常人群[1]，A型行為的人情緒易波動(dòng)、易激動(dòng)、精神易緊張，與中醫(yī)肝郁證候相似。以疏肝解郁的逍遙散治療中漿，有效率為91.1%，西醫(yī)常規(guī)治療總有效率為68.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)[2]。

3.3 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎

情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，郁久化火，肝火上擾目竅，灼脈迫血，不循常道而溢目?jī)?nèi)，導(dǎo)致本病，本病與郁密切相關(guān)，治療方法有疏肝解郁法、清肝解郁法、瀉肝解郁法、滋陰解郁法等。

3.4 視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞

本病屬“暴盲”范疇，發(fā)病急驟，多為單眼發(fā)病，延緩救治，可造成永久性失明，預(yù)后較差，是眼科急重癥。本病可因忿怒暴悖，氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致氣血郁滯，血絡(luò)瘀阻[3]，竅道不利，《審視瑤函》中介紹了以加味逍遙散疏肝解郁治療本病。劉悅等報(bào)道了以疏肝解郁、補(bǔ)脾益氣的柴胡桂枝干姜湯(柴胡15 g、桂枝10 g、干姜10 g、牡蠣10 g、黃芩10 g、甘草10 g、白術(shù)10 g、升麻10 g、當(dāng)歸10 g、地龍10 g、川芎10 g、紅花10 g、桃仁10 g)配合針灸通絡(luò)明目，治療20 d后，視力有所提高，眼底櫻桃紅斑消失[4]。

3.5 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的 “視瞻昏渺”“暴盲”等范疇。飲食不節(jié)，脾胃損傷，或情志傷肝，肝郁犯脾，脾虛則運(yùn)化失司，而使目失所養(yǎng)，因此可從肝郁脾虛論治糖尿病視網(wǎng)膜病變[5-6]。

3.6 視網(wǎng)膜色素變性

視網(wǎng)膜色素變性(RP)屬于“高風(fēng)內(nèi)障”范疇，又名“高風(fēng)雀目”“高風(fēng)障癥”“陰風(fēng)障”等?！赌拷?jīng)大成·陰風(fēng)障》記載“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，幾疑天地黑?！薄峨s病源流犀燭·目病源流》謂本病“亦有生成如此，并由父母遺體?！闭J(rèn)為該病的發(fā)生主要是由于先天稟賦不足所致。與此同時(shí)還記錄了該病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸：“至晚不見，曉則復(fù)明，蓋元陽(yáng)不足之病。”視網(wǎng)膜色素變性發(fā)展到晚期還可并發(fā)白內(nèi)障和視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致患者完全失明：“不則，變內(nèi)障者有之，變青盲者有之?！币暰W(wǎng)膜色素變性的病因以虛為主，或腎陽(yáng)虛虧，命門火衰，陽(yáng)虛而不制陰，陰氣漸盛，陽(yáng)氣下陷于陰中；或肝腎兩虧，精血不足，陰陽(yáng)不濟(jì)，陽(yáng)氣不能為用；或脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濁陰上盛，陽(yáng)不彰明；或氣血不足，氣虛無(wú)以攝血，血虛致瘀，阻礙氣機(jī)等。

本病中后期有視網(wǎng)膜血管狹窄及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮，視網(wǎng)膜色素變性患者存在眼部血流量的改變[7]，視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要是靠脈絡(luò)膜的血液循環(huán)來(lái)完成，因此如何解決脈絡(luò)膜的血運(yùn)是治療關(guān)鍵，通過建立睫狀前動(dòng)脈和赤道部后脈絡(luò)膜血管的吻合，形成側(cè)支循環(huán)，可以調(diào)節(jié)患者眼部血流，改善脈絡(luò)膜動(dòng)脈血流量[8]。光學(xué)相干斷層掃描血管造影術(shù)可以實(shí)現(xiàn)非侵入的估計(jì)淺層和深層的視網(wǎng)膜血流[9-10]。日本的一項(xiàng)研究納入了110名RP患者，分析其OCTA圖像，發(fā)現(xiàn)RP患者深層和淺表的視網(wǎng)膜血流量均低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了RP患者的視力損失與視網(wǎng)膜血流量之間的相關(guān)性[11]。這些現(xiàn)象與中醫(yī)學(xué)的瘀滯相吻合，本病病程冗長(zhǎng)，久病多郁，故本病的根本病機(jī)是虛中兼瘀兼郁。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李傳課教授經(jīng)過50余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制的益氣明目丸選用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、黃精等藥健脾補(bǔ)虛、益氣明目；山藥、黃精、菟絲子既可補(bǔ)脾，又可補(bǔ)腎，久服聰耳明目；柴胡助補(bǔ)益藥升舉清陽(yáng)，上達(dá)于目；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血以化瘀，現(xiàn)代研究表明丹參的入血活性成分13個(gè)，包括隱丹參酮、木犀草素、丹參酮ⅡA等，其治療RP的作用靶點(diǎn)有117個(gè)[12-13]；葛根可助柴胡升舉脾胃之清氣，又能擴(kuò)張血管，增加血流[14]，可助當(dāng)歸、丹參加強(qiáng)活血化瘀，改善微循環(huán)，解除視網(wǎng)膜血管郁滯狀態(tài)，以提高視網(wǎng)膜功能。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)益氣明目丸可抑制視網(wǎng)膜凋亡因子Bax、Caspase-3等的表達(dá)[15-17]，從而降低視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的凋亡，維持視力。

3.7 視神經(jīng)炎

中醫(yī)學(xué)將視神經(jīng)稱為“目系”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有足厥陰肝經(jīng)連目系之論，《醫(yī)林改錯(cuò)》對(duì)目系的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相似：“兩目系如線，長(zhǎng)于腦，所見之物歸于腦。”本病起病較急，視力驟降甚至失明，屬“暴盲”范圍?！秾徱暚幒穼?duì)本病由較為詳細(xì)的論述：“謂目平素別無(wú)他癥，外不傷于輪廓，內(nèi)不損乎瞳神，倏然盲而不見也?！睂?duì)本病的病因解釋為：“病于陽(yáng)傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辛，好燥膩，及久患熱病痰火人得之，則煩躁秘渴；病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故；傷于神者，因思慮太過，用心罔極，憂傷至甚。”悲憂過度，或忿怒暴悖，情志內(nèi)傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，玄府不暢，肝經(jīng)不調(diào)，神光發(fā)越壅滯而發(fā)本病。故《審視瑤函》在治療上主張以丹梔逍遙散、柴胡參術(shù)湯之類以疏肝解郁。以疏肝解郁法治療本病在臨床上課取得較為滿意的效果[18-19]。

3.8 視神經(jīng)萎縮

本病眼外觀端好，瞳神無(wú)障翳氣色可察，視物日漸昏蒙，終至盲無(wú)所見，中醫(yī)學(xué)稱之為“青盲”?！吨T病源候論·目病諸候》中說：“青盲者，謂眼本無(wú)異，瞳子黑白分明，直不見物耳?！北静】梢蛴舳』蛞虿《?，情志郁結(jié)，肝氣不條達(dá)，經(jīng)脈不利，目系經(jīng)氣不暢，目失濡養(yǎng)。張鳳梅教授、孫河教授等多位中醫(yī)眼科?？凭鲝垙母斡羝⑻撜撝伪静?，取得較好的臨床效果[20-23]。

4 小結(jié)

在治療眼底疾病時(shí)，癥見肝郁者，均可用疏肝解郁法治之。治療眼底病，注重從郁證論治，肝得疏，則郁熱除，氣血暢行，目系得養(yǎng)，視物復(fù)明。眼底疾病與郁密切相關(guān)，本文僅對(duì)部分常見眼底病的郁證機(jī)制及治療進(jìn)行了簡(jiǎn)單介紹，尚不全面，希望今后有更多的臨床研究從郁論治各類眼底疾病，為眼底疾病的診治提供思路。