齊聰治療免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，201203)

胡 慧 齊 聰△

齊聰教授為上海市名老中醫(yī)，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事婦科臨床工作近40年，精中通西，對(duì)于診治免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，本人有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，侍診左右，獲益匪淺，遂將導(dǎo)師診治免疫性RSA經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參閱。

RSA指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生≥3次、孕齡小于28周的妊娠物或胎兒丟失[1]，其在育齡期女性中的發(fā)生率為1%～5%，隨著生殖免疫研究的不斷進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)RSA的病因約半數(shù)以上與免疫功能異常有關(guān)，但目前免疫性RSA的診治尚處于探索階段，妊娠結(jié)局仍不盡如人意，屬婦科疑難病癥。

免疫性RSA分為自身免疫型RSA和同種免疫型RSA[2- 3]。自身免疫型RSA約占1/3，主要是抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾病或自身抗體陽(yáng)性導(dǎo)致的流產(chǎn)。同種免疫型RSA約占2/3，由于母體對(duì)胚胎父系抗原識(shí)別異常致使母胎免疫失衡，從而導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其診斷需在排除其他病因的基礎(chǔ)上建立。免疫性RSA屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”范疇，具有“應(yīng)期而下”的特點(diǎn)。

齊聰教授根據(jù)免疫性RSA的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)理論和自己多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病的基本病機(jī)是脾腎兩虛、陰陽(yáng)氣血失衡，治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、調(diào)和氣血、平治陰陽(yáng)以期母胎免疫平衡為關(guān)鍵。為此，強(qiáng)調(diào)孕前干預(yù)與孕后保胎的診治方案：孕前病證結(jié)合，審因論治，重視預(yù)培其損，予健脾補(bǔ)腎填精之法以培補(bǔ)養(yǎng)胎之源；孕后重視標(biāo)本兼顧，以健脾補(bǔ)腎為主，佐以養(yǎng)血活血或養(yǎng)陰清熱以安胎。如此通過(guò)孕前孕后序貫治療，使臟腑氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡而胎元固盛，方可如期臨盆。

孕前審因論治，預(yù)培其損

1.診斷崇中參西，審證求因

RSA病因復(fù)雜，可以是單因素致病，亦可是混雜的多因素導(dǎo)致。自身免疫型RSA需排查自身免疫性疾病及自身抗體，如自身抗體包括器官特異性抗體和非器官特異性抗體，最常見(jiàn)的是抗磷脂綜合征導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。同種免疫型RSA的診斷為排除性診斷，需排除其他可能病因后才能診斷，主要和滋養(yǎng)細(xì)胞與蛻膜免疫活性如T細(xì)胞、NK細(xì)胞之間的交互對(duì)話而產(chǎn)生的復(fù)雜免疫網(wǎng)絡(luò)平衡有關(guān)，臨床以封閉抗體缺乏、NK細(xì)胞數(shù)量及功能異常多見(jiàn)。RSA的病因未除，再次發(fā)生流產(chǎn)的概率居高不下，如抗磷脂抗體陽(yáng)性未治療者約70%以上將發(fā)生自然流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)[4]。

齊教授認(rèn)為，免疫型RSA究其根本是免疫失衡，而脾腎是維持母胎免疫穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵，脾腎既與妊娠密切相關(guān)，又與機(jī)體免疫密切相關(guān)?！陡登嘀髋啤穂5]言：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實(shí)關(guān)于脾腎，脾腎虧損則帶脈無(wú)力，胞胎即無(wú)以勝任矣……脾腎虧則帶脈急，胞胎所以有下墜之狀也……補(bǔ)先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血。”因此脾腎虧虛、陰陽(yáng)氣血失衡是免疫性RSA的基本病機(jī)。

2.治療病證結(jié)合,健脾補(bǔ)腎

明確RSA病因后，齊教授在治療上主張病證結(jié)合,針對(duì)患者自身免疫或同種免疫異常情況，予以免疫抑制、抗凝、主動(dòng)免疫等對(duì)因治療方案。同時(shí)強(qiáng)調(diào)健脾補(bǔ)腎，自擬健脾補(bǔ)腎方(組成：黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、菟絲子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、芡實(shí))以培源固本，方中以黨參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，菟絲子、巴戟天補(bǔ)腎填精，補(bǔ)骨脂、芡實(shí)健脾固腎，陽(yáng)虛甚者予以熟附片、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，血瘀者予以丹參、雞血藤、益母草活血化瘀，陰虛內(nèi)熱者以黃芩、知母、丹皮滋陰清熱，氣滯者佐以柴胡、郁金、佛手疏肝理氣。全方補(bǔ)脾腎、調(diào)氣血，以求沖任通盛、胞宮得養(yǎng)，母強(qiáng)自能萌子，且無(wú)滑胎之虞。齊聰教授治療滑胎強(qiáng)調(diào)預(yù)培其損，多予孕前干預(yù)調(diào)治3～6個(gè)月再?lài)谌焉?，待脾腎健旺，氣血充盛，則宜備孕。

安胎標(biāo)本兼顧，中西并重

齊聰教授考慮免疫性RSA多有屢孕屢墮、應(yīng)期而下的特點(diǎn)，故特別強(qiáng)調(diào)孕后及時(shí)安胎保胎。齊聰教授定期觀察患者人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮(P)、雌二醇 (E2)、凝血功能、血小板聚集率、自身免疫或同種免疫異常指標(biāo)及彩超的情況，并根據(jù)不同檢查結(jié)果兼顧補(bǔ)充孕激素、抗凝、抑制血小板聚集、免疫抑制等。齊教授認(rèn)為免疫性RSA患者孕后陰血下聚以養(yǎng)胎，虛損更甚，或胎元蓄熱，陰血內(nèi)燥，或運(yùn)化無(wú)力，痰濁凝滯，阻礙氣機(jī)，或血行不暢，瘀血阻滯，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證，其以脾腎兩虛為本，陰虛、血熱、血瘀為標(biāo)。因此治療強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，以健脾補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血安胎為主，佐以滋陰清熱或活血化瘀之法，自擬健脾補(bǔ)腎安胎方(組成：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、菟絲子、桑寄生、巴戟天、山萸肉、生熟地黃)加減，方中重用黨參、黃芪健脾益氣，配合白術(shù)、甘草補(bǔ)養(yǎng)中氣以載胎元，菟絲子、桑寄生、巴戟天、山萸肉補(bǔ)腎填精以資胎元，生熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)血以安胎；陰虛內(nèi)熱者予以黃芩、白術(shù)清熱安胎，血瘀者以當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血安胎，全方益氣健脾、補(bǔ)腎固本、調(diào)養(yǎng)氣血、平衡陰陽(yáng)，使其沖任調(diào)和，胞脈有所寄而胎自穩(wěn)，直到超過(guò)既往流產(chǎn)時(shí)間。

病案舉隅

案1：患者張某某，34歲，2015年1月11日初診。主訴：未避孕10年未孕，不良妊娠3次?，F(xiàn)病史：患者未避孕10年未孕，曾行宮腔鏡檢查提示雙側(cè)輸卵管通而極不暢。2012年于外院行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)，生化妊娠；2013年2月外院行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)，鮮胚移植，孕7周未見(jiàn)胚芽胎心，予以清宮。2013年12月再次于外院行ICSI，鮮胚移植，孕7周余未見(jiàn)胚芽胎心予以清宮。目前尚有2個(gè)凍胚。刻下：夜寐多夢(mèng)，腰酸乏力，胃脘脹滿，偶有反酸，納可便調(diào)。脈細(xì)沉軟，舌淡紅，苔薄白。月經(jīng)及婚育史：患者平常月經(jīng)規(guī)則，初潮年齡15歲，月經(jīng)周期28±2天，經(jīng)期5～6天，量多，色紅，有血塊，伴痛經(jīng)。末次月經(jīng)(Lmp)：2014年12月28日，經(jīng)期5天，量多，色紅，有血塊，有痛經(jīng)。生育史：0- 0- 3- 0，生化妊娠1次，胎停清宮2次。輔助檢查：封閉抗體陰性；陰超示子宮附件未見(jiàn)異常；宮腔鏡示宮腔未見(jiàn)異常，雙側(cè)輸卵管通而極不暢。內(nèi)分泌、解剖、夫婦染色體、感染、自身免疫、男方精液等排查均未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn),封閉抗體缺乏；中醫(yī)診斷：滑胎,證屬脾腎兩虛。治則：健脾益腎、益氣活血。方藥：黨參18g，炒白術(shù)9g，干姜6g，蒲公英15g，菟絲子12g，巴戟天12g，當(dāng)歸15g，制附片6g，川芎9g，烏賊骨15g，丹參18g，炙甘草6g，白芍15g，焦內(nèi)金15g，14劑，水煎服。

二診：2015年1月25日。服藥后仍有多夢(mèng)，腰酸乏力改善，納可便調(diào)。脈細(xì)沉軟，舌淡紅，苔薄白。方藥：黨參18g，炒白術(shù)9g，茯苓15g，干姜6g，蒲公英15g，菟絲子12g，巴戟天12g，當(dāng)歸15g，川芎9g，丹參18g，莪術(shù)15g，炙甘草6g，白芍15g，焦內(nèi)金15g，14劑，水煎服。

遵補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法予以中藥治療4個(gè)月，復(fù)查封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)，建議移植。

復(fù)診：2015年5月15日。5月3日凍胚移植，今晨自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，要求保胎治療。刻下：小腹隱痛，偶有腰酸，無(wú)陰道出血。脈細(xì)滑，舌淡紅，苔白膩。治擬健脾益腎，安胎。輔助檢查：β-HCG：1265 mIU/mL， P：51.4 nmol/L。方藥：黨參18g，炒白術(shù)9g，白芍15g，知母9g，杜仲15g，炙甘草6g，熟地15g，百合9g，菟絲子15g，巴戟天15g，桑寄生15g，淡芩9g，生黃芪18g，焦內(nèi)金15g，制首烏15g， 7劑，水煎服。西藥：達(dá)芙通10 mg,每日三次，口服。

中藥補(bǔ)腎健脾法加減保胎3個(gè)月后隨訪，患者于2016年1月27日足月剖腹產(chǎn)一女，母女均安。

按：患者不孕，試管移植后生化妊娠1次、胎停2次，封閉抗體陰性屬同種免疫型RSA，為母胎免疫識(shí)別低下型，屬中醫(yī)“滑胎”范疇。腎主藏精、主生殖，為先天之本，脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血，為后天之本?；颊吣I虛無(wú)力系胎，脾虛無(wú)以載胎，脾腎兩虛致胎元不固，予以補(bǔ)腎健脾方藥調(diào)養(yǎng)以安胎?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，補(bǔ)腎健脾中藥可提高機(jī)體免疫功能，能調(diào)節(jié)母胎免疫穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)母胎免疫耐受、封閉抗體形成，保護(hù)胚胎正常發(fā)育。

案2：患者施某，女，36歲，2017年9月6日初診。主訴：流產(chǎn)3次，反復(fù)陰道不規(guī)則出血伴小腹隱痛1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2013年8月孕3月胎停清宮，2014年10月孕10周胎停清宮，2016年5月孕3月胎停清宮。既往月經(jīng)規(guī)律，初潮年齡14歲，月經(jīng)周期28～30天，經(jīng)期5～7天,量中，色紅，伴輕微腹痛及少量血塊。近一月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)后不規(guī)則陰道出血伴小腹隱痛，量時(shí)多時(shí)少。Lmp：2017年8月28日, 6天，量中，有血塊，輕微腹痛。刻下：陰道出血，量少色黯，小腹隱痛，腰膝酸軟，納少便溏，夜寐尚安。舌淡紅,苔薄白，脈弦。輔助檢查：連續(xù)兩次(間隔8周)抗心磷脂抗體IgM陽(yáng)性；血小板聚集率80%；陰超示子宮內(nèi)膜8 mm，子宮雙附件未見(jiàn)異常。內(nèi)分泌、感染、解剖、夫婦染色體、同種免疫、男方精液等排查均未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：月經(jīng)失調(diào)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，抗磷脂綜合征；中醫(yī)診斷：經(jīng)間期出血，滑胎，證屬脾腎兩虛、血瘀內(nèi)阻。治則：健脾益腎、活血調(diào)經(jīng)。方藥：黨參15g，炒白術(shù)9g，白芍15g，當(dāng)歸15g，川芎9g，郁金9g，枳殼9g，菟絲子12g，巴戟天15g，莪術(shù)30g，制黃精12g，炙甘草6g，烏藥6g，生茜草15g，蒲公英15g， 7劑，水煎服。

二診：2017年9月13日。服藥后陰道出血止，腹痛腰酸改善，納少，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。方藥：黨參15g，炒白術(shù)9g，白芍15g，黃芪18g，川芎9g，丹參15g，煅牡蠣30g(先煎)，菟絲子12g，巴戟天15g，莪術(shù)15g，生茜草15g，炙甘草6g，14劑，水煎服。

三診：2017年9月27日。陰道出血，量中，色紅，伴血塊，輕微腹痛，納少，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。方藥：黨參15g，炒白術(shù)9g，白芍15g，黃芪18g，蒲公英15g，丹參15g，菟絲子12g，巴戟天15g，制首烏12g，制黃精12g，烏藥6g，生茜草15g，海螵蛸15g，炙甘草6g， 14劑，水煎服。

遵補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)法予以中藥調(diào)理半年余。

復(fù)診：2018年4月16日。Lmp：2018年3月17日，5天，停經(jīng)30天，乳房脹痛，心煩欲嘔，不思飲食，腰酸乏力，無(wú)陰道出血，無(wú)腹痛腹墜，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白；脈細(xì)滑。查血β-HCG:532.19 mIU/mL，P：77 nmol/L，E2：1481 pmol/L，抗心磷脂抗體IgM陽(yáng)性，血小板聚集率81%。凝血功能：D-二聚體0.25 ug/mL。治擬健脾益腎、養(yǎng)血安胎。方藥：黃芪30g，生熟地各15g，白芍15g，佛手片6g，制首烏15g，焦內(nèi)金15g，廣木香6g，砂仁6g(后下)，菟絲子15g，巴戟天15g，桑寄生15g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，丹參12g，7劑，水煎服。西藥：速碧林4100 u，每日一次，皮下注射；達(dá)芙通10 mg，每日三次，口服；阿司匹林75 mg，每日一次，口服；強(qiáng)的松5 mg，每日一次，口服。

中藥補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血活血化瘀法加減保胎治療3個(gè)月，西藥治療至2018年6月30日、7月30日兩次復(fù)查抗心磷脂抗體陰性，血小板聚集率、凝血功能正常，陰超：胚胎發(fā)育良好，予停強(qiáng)的松、阿司匹林。后隨訪于2018年12月15日剖腹產(chǎn)一女，母女均安。

按：本病患者為抗磷脂抗體陽(yáng)性，屬自身免疫型RSA，為母胎免疫識(shí)別過(guò)度型?？沽字C合征是自身免疫型RSA的主要原因，未經(jīng)治療其流產(chǎn)率高達(dá)70%以上，屬中醫(yī)“滑胎”范疇。患者屢孕屢墮，證屬脾腎兩虛、瘀血內(nèi)阻。腎者作強(qiáng)之官，為胞脈之所系者，腎氣虧損，系胞無(wú)力；脾者倉(cāng)廩之官，主運(yùn)化而周養(yǎng)全身，脾虛則胞脈無(wú)以調(diào)養(yǎng)；氣化無(wú)力，瘀血阻滯，令胎無(wú)寧日而胎殞。治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾為主，佐以養(yǎng)血活血祛瘀，使脾腎旺、氣血充、陰陽(yáng)調(diào)和而胎元茂盛。

綜上所述，齊教授認(rèn)為免疫性RSA多為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎兩虛為其本，兼有血瘀、血熱之標(biāo)，治療應(yīng)以健脾補(bǔ)腎為主，佐以祛瘀、清熱之法，腎精充盛、脾氣健旺、氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平治而能如期臨盆。