1例星座鏈球菌所致的鼻竇炎合并銀屑病病人的護(hù)理體會(huì)

劉 爽，王斌全，潘 樂，李麗紅

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

星座鏈球菌隸屬于米勒鏈球菌組，廣泛分布于人和動(dòng)物的口腔、呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等部位，作為一種機(jī)會(huì)致病菌，其在黏膜損傷后可通過血液傳播，造成肺炎、心內(nèi)膜炎、菌血癥和其他感染，尤其是機(jī)體免疫力下降時(shí)，感染率增加[1-2]。鼻竇炎發(fā)病的主要原因是呼吸道種群微生物改變?cè)斐杀歉]黏膜非特異性化膿性炎癥反應(yīng)[3]，由于眼眶與各鼻竇之間僅隔一薄骨板，且該部位有很多血管及神經(jīng)通過，因此鼻竇炎常會(huì)誘發(fā)眶周感染等眼眶并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)展為腦膜炎等顱內(nèi)并發(fā)癥[4-5]。銀屑病是一種遺傳與環(huán)境因素共同作用的全身炎癥性疾病，發(fā)病率為2%[6]，常見誘因有細(xì)菌感染、病毒感染、壓力、局部創(chuàng)傷、藥物、低溫[7]，病人往往伴發(fā)糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常等代謝綜合征[8]。我科于2018 年4 月收治1 例星座鏈球菌所致的鼻竇炎合并眶周感染的病人，其在住院期間并發(fā)銀屑病，該病例較為少見，現(xiàn)將病人護(hù)理經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

病人，男，19 歲，2018 年2 月行鼻內(nèi)鏡下硬腦膜膿腫切開+額竇膿腫切除術(shù)，出院后病情控制尚可。來院前1 周，病人感冒后出現(xiàn)不適癥狀，表現(xiàn)為左側(cè)眼瞼腫脹，觸之疼痛，流黃色膿稠涕，遂于2018 年4 月30 日收治于我院耳鼻咽喉頭頸外科。一般體格檢查：體溫37.5 ℃，心率90/min，呼吸22/min，血壓116/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。頭顱檢查：左側(cè)眉弓及上眼瞼腫脹，皮溫略高，觸之稍有波動(dòng)感。眼部檢查：左側(cè)眼瞼腫脹，眉弓處局部皮膚腫脹，壓痛（+），眼裂變小。鼻部檢查：外鼻無畸形、瘢痕，鼻根處左側(cè)皮膚稍紅腫、壓痛，雙側(cè)鼻腔欠通暢，可見少量黃色膿性分泌物，左側(cè)顯著；鼻中隔無偏曲、穿孔，下鼻甲略肥大，鼻腔粘膜略充血、水腫。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14.0×109/L。初步診斷為急性鼻竇炎。2018 年5 月4 日經(jīng)神經(jīng)外科會(huì)診，頭顱磁共振成像（MRI）示左前額竇膿腫，額竇后壁骨質(zhì)不完全，未見明顯顱內(nèi)感染。2018 年5 月6 日全身麻醉下行功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)+雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇開放術(shù)。術(shù)后第1 天主訴鼻腔疼痛、鼻塞，左眶部疼痛。雙側(cè)鼻腔可見少量分泌物，未見活動(dòng)性出血，左眶部未見異常分泌物滲出。術(shù)后第2 天，雙側(cè)鼻腔未見活動(dòng)性出血，可見少量膿性分泌物，左眶部可見少量淡血性分泌物滲出。術(shù)后第3 天，眼眶部可見少許膿液。術(shù)后第5 天，左眶部可見少許膿液，鼻竇內(nèi)窺鏡示雙側(cè)鼻腔未見異常分泌物，可見少許干痂，予以清理。術(shù)后第8 天，在左眶部放置引流條。微生物培養(yǎng)結(jié)果為星座鏈球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果改行敏感抗生素青霉素抗感染治療。術(shù)后第9 天，皮膚科會(huì)診，查體四肢、軀干對(duì)稱分布多個(gè)黃豆至花生米大小的鱗屑性紅斑，診斷為銀屑病。給予鹵米松乳膏外用，每日2 次；澤康洗劑洗發(fā)用，每周2 次；窄譜中波紫外線(UVB)治療，隔日1 次。2018 年6 月10 日病人病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好，遂出院。出院定期復(fù)查，6 個(gè)月后電話隨訪，病人病情控制良好、無復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 鼻塞會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的睡眠及呼吸紊亂，進(jìn)而容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒[9]，病人頸部、四肢及背部有鱗屑型紅斑，可能產(chǎn)生自卑、悲觀等情緒[10]，恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可以改善病人不良情緒、減輕其疼痛感受。本例病人住院期間情緒低落，不愿主動(dòng)與醫(yī)生、護(hù)士及病友交流，其母親反映病人在家時(shí)較為開朗，這可能與醫(yī)院環(huán)境不適應(yīng)、存在明顯的疾病癥狀、擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。巡視病房期間發(fā)現(xiàn)病人喜歡觀看足球類節(jié)目、聽音樂等，故每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問病人觀看節(jié)目的感受，與病人進(jìn)行交流，以拉近護(hù)患距離；晚間護(hù)理前30 min 為病人推薦舒緩輕音樂，改善病人焦慮狀態(tài)，以提高病人睡眠質(zhì)量[11]；日常護(hù)理工作中，向病人講解鼻竇炎相關(guān)注意事項(xiàng)、功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后不適感及遵醫(yī)囑的重要性等，并與皮膚科護(hù)士共同開導(dǎo)病人，用通俗易懂的語言向病人講解銀屑病相關(guān)知識(shí)，告訴病人銀屑病不會(huì)傳染，只要遵醫(yī)囑治療、保持良好的生活習(xí)慣以及樂觀的心態(tài)，病情會(huì)好轉(zhuǎn)，其間護(hù)士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)向病人講述銀屑病康復(fù)病例，以增強(qiáng)病人信心?！瓣柟馓焓埂迸R床心理工作者每周末與該病人進(jìn)行40 min 的深入交流，引導(dǎo)病人真實(shí)地表達(dá)自身感受，并強(qiáng)調(diào)樂觀心態(tài)有助于疾病康復(fù)，同時(shí)，建議病人母親多開導(dǎo)病人，為其提供充分的家庭支持。

2.2 飲食指導(dǎo) 功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)前2 d 訓(xùn)練病人經(jīng)口呼吸時(shí)的進(jìn)食方式[12]，先用棉球堵住病人一側(cè)鼻孔，囑病人采取半坐臥位，用吸管或湯匙分次、少量進(jìn)食流質(zhì)飲食或半流食，病人適應(yīng)后堵住雙側(cè)鼻孔進(jìn)行練習(xí)。為病人制定飲食計(jì)劃，術(shù)后1 d 進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d逐漸恢復(fù)至正常飲食，防止發(fā)生嗆咳。病人皮膚存在長(zhǎng)時(shí)間紅斑、脫屑等癥狀，易造成機(jī)體熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等大量流失[13]，故給予病人溫涼飲食，囑病人多進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂低糖、易消化食物，如雞肉、豆制品、大棗、核桃等，鼓勵(lì)病人多飲水、多進(jìn)食水果和蔬菜，忌煙酒、辛辣刺激飲食和牛羊肉、海鮮等食物。

2.3 鼻部護(hù)理 術(shù)前2 d 指導(dǎo)病人用棉球堵住鼻孔，練習(xí)縮唇腹式呼吸，以減輕術(shù)后鼻腔填塞的不適感，告知病人術(shù)后避免打噴嚏或用力咳嗽，有先兆時(shí)，可用舌頭抵住上顎或深呼吸，實(shí)在忍不住可輕捏鼻子以防填塞物噴出導(dǎo)致出血。取出鼻腔填塞物后，指導(dǎo)病人正確使用鹽酸麻黃堿滴鼻液滴鼻，告知病人堅(jiān)持正確滴鼻與愈后密切相關(guān)，從而提高病人滴鼻依從性。有效的鼻腔沖洗可以減輕黏膜水腫，及時(shí)清除分泌物，防止黏膜粘連等，對(duì)于鼻黏膜恢復(fù)至關(guān)重要[14]。為提高病人鼻腔沖洗的正確性，護(hù)士先向病人演示鼻腔沖洗方法，待病人首次使用生理鹽水自行沖洗鼻腔時(shí)，指出病人錯(cuò)誤之處并針對(duì)性地向病人講解注意事項(xiàng)，直至病人掌握正確的操作方法，同時(shí)告知病人鼻腔沖洗的重要性，以引起病人重視。

2.4 疼痛管理 病人鼻腔填塞的膨脹海綿會(huì)壓迫鼻黏膜從而造成鼻黏膜反應(yīng)性水腫、組織缺血、缺氧，病人可能出現(xiàn)頭痛、鼻腔脹痛等不適[15]，告知病人及家屬這些都是正常的術(shù)后反應(yīng)，給予病人低流量鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)鼻部采用間斷性冷敷，以緩解術(shù)后疼痛。告知病人醫(yī)生會(huì)根據(jù)恢復(fù)情況于術(shù)后2～3 d 將鼻腔填塞物取出，囑病人切勿自行將鼻腔填塞物隨意取出，以免引起出血。鼓勵(lì)病人按照術(shù)前指導(dǎo)呼吸和進(jìn)食，以減輕鼻腔填塞帶來的不適感。

2.5 預(yù)防感染 術(shù)前1 d 為病人清潔鼻腔、剪鼻毛、剃胡須。術(shù)后觀察并記錄病人鼻腔及眼周分泌物情況，包括顏色、性質(zhì)、量，并予以清理，保持眶周清潔干燥。術(shù)后第1 天病人雙側(cè)鼻腔可見少量分泌物，術(shù)后第2 天病人雙側(cè)鼻腔有少量膿性分泌物，左眶部有少量淡血性分泌物，術(shù)后第3 天病人眼眶部可見少許膿液，術(shù)后第5 天，病人左眶部見少許膿液，雙側(cè)鼻腔見少許干痂，告知病人其為正?，F(xiàn)象，不必過分擔(dān)憂。住院期間病人發(fā)生星座鏈球菌感染，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果改行青霉素抗感染治療，同時(shí)觀察病人皮溫和體溫，其間未發(fā)現(xiàn)異常變化。囑病人進(jìn)食前后漱口，保持口腔清潔，飯后半小時(shí)在科室走廊或醫(yī)院走動(dòng)，進(jìn)行太極柔力球等有氧運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感冒。

2.6 皮膚護(hù)理 病人皮膚表現(xiàn)為紅色鱗屑樣斑塊，偶有脫屑，因此每日定時(shí)觀察病人皮膚情況，包括皮膚損傷嚴(yán)重程度、紅斑面積及皮溫等，及時(shí)清除脫落的皮膚鱗屑，保證床單和被褥等清潔。保持病人皮膚清潔、干燥，囑病人每日溫水擦浴，避免用肥皂等刺激性強(qiáng)的洗浴用品。囑病人勤換衣物，不要穿過緊和不透氣的內(nèi)衣。囑病人勤剪指甲，切勿抓撓皮膚，避免二次損傷，瘙癢部位涂抹外用藥膏，涂抹之前確保皮膚損傷部位清潔、干燥、無鱗屑。

2.7 用藥指導(dǎo) 桉檸蒎腸溶軟膠囊能有效緩解鼻塞、改善通氣、減少感染[16]，指導(dǎo)病人于飯前半小時(shí)用涼開水服用，服藥時(shí)囑病人切勿打開或是嚼碎膠囊，每日3次，每次1 粒。鹵米松為含氯基的新型外用糖皮質(zhì)激素，具有明顯的抗炎、抗增生、抗過敏、抗?jié)B出、止癢等功效，臨床常采用卡泊三醇與鹵米松序貫療法治療銀屑病，或窄譜紫外線與鹵米松聯(lián)合治療[17]。該病人采用鹵米松與窄譜中波紫外線聯(lián)合治療，可以避免單獨(dú)使用治療措施時(shí)出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，二者協(xié)同作用可使效應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)、不良反應(yīng)減少、安全性提高[18]。該病人每日外用2 次鹵米松，根據(jù)病人皮膚情況，指導(dǎo)病人從低濃度、小面積開始涂抹，連續(xù)使用不超過3 周，告知病人該藥的不良反應(yīng)較少[19]，避免病人擔(dān)憂。指導(dǎo)病人正確使用澤康洗劑，溫水浸濕頭發(fā)，搖勻洗發(fā)劑并倒5 mL 于頭皮上，輕輕揉搓并按摩10 min，清水沖洗干凈即可。

2.8 并發(fā)癥觀察與預(yù)防 由于眼眶基本被鼻竇包繞，因此鼻竇炎很容易引發(fā)眶內(nèi)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能引起海綿靜脈竇感染，進(jìn)而導(dǎo)致腦膜炎[20]。該病人就診時(shí)除表現(xiàn)為典型的鼻竇炎癥狀外，還伴發(fā)眶周感染。功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后可能存在出血、感染、眼部并發(fā)癥和顱內(nèi)并發(fā)癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]，故密切進(jìn)行病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防尤為重要。觀察病人術(shù)后鼻部分泌物情況，未流出新鮮血液和清水樣液體；觀察病人眼球及視力情況，未出現(xiàn)視力障礙及眼球運(yùn)動(dòng)障礙；病人術(shù)后未出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀；未出現(xiàn)活動(dòng)性出血、腦脊液鼻漏、眶內(nèi)并發(fā)癥及顱內(nèi)并發(fā)癥。此外，銀屑病還可能因慢性炎癥狀態(tài)引起肥胖，進(jìn)而誘導(dǎo)胰島素抵抗、血管內(nèi)皮功能障礙，產(chǎn)生心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征等[22]，故住院期間需定期監(jiān)測(cè)病人體重、血壓及血糖，該病人術(shù)后體重、血壓及血糖于術(shù)前相比變化較小。

2.9 出院指導(dǎo) 告知病人定期復(fù)診的重要性，提醒病人出院后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月到門診復(fù)診，如有不適癥狀可隨時(shí)來院就診。健康的生活方式對(duì)鼻竇炎和銀屑病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，不良環(huán)境、感染、外傷、錯(cuò)誤用藥、不良生活習(xí)慣、精神緊張等均為其誘發(fā)因素[23]。故需與皮膚科護(hù)士合作共同對(duì)病人進(jìn)行健康宣教，囑咐病人季節(jié)交替時(shí)及時(shí)增添衣物，多喝水，預(yù)防感冒，保證家中空氣濕潤(rùn)，避免鼻腔過度干燥，建議出門戴口罩；按照護(hù)士指導(dǎo)方法正確擤鼻，堅(jiān)持鼻腔沖洗和滴鼻，切勿用手摳鼻，勤剪指甲，每日清潔皮膚，避免皮膚外傷；慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，在使用藥物前要仔細(xì)閱讀說明書，避免服用誘發(fā)銀屑病的藥物；勞逸結(jié)合，確保睡眠時(shí)間和質(zhì)量；每日?qǐng)?jiān)持慢走1 次或2 次，每次1～2 h，充分享受陽光浴，紫外線較強(qiáng)時(shí)，應(yīng)該佩戴墨鏡、穿防曬衣；飲食應(yīng)清淡，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物和魚腥發(fā)物，禁煙、酒、濃茶，多食水果、蔬菜；保持良好心態(tài)，以平常心看待生活和疾病，保持樂觀、積極的態(tài)度。

3 小結(jié)

星座鏈球菌感染的鼻竇炎合并銀屑病的病例報(bào)道較少，在整個(gè)護(hù)理過程中，多學(xué)科診療發(fā)揮著重要作用，如耳鼻咽喉頭頸外科、皮膚科和心理專業(yè)醫(yī)護(hù)人員均參與其中，通過全面評(píng)估與干預(yù)，使病人得到有效治療與護(hù)理。該病人并發(fā)眶周感染，故觀察與預(yù)防并發(fā)癥是關(guān)鍵，需密切觀察病人的病情變化及生命體征，警惕顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，積極做好預(yù)見性護(hù)理；同時(shí)還需注意關(guān)注病人心理變化，采用恰當(dāng)語言與病人進(jìn)行溝通；此外，需注重對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)前呼吸及飲食訓(xùn)練，告知病人遵醫(yī)囑的重要性，囑病人保持健康的生活方式，避免鼻竇炎及銀屑病再發(fā)。