《傷寒論》厥陰病篇考辨

山東省莘縣中西醫(yī)結(jié)合研究所(莘縣，252400) 李登嶺 趙紅霞 田寶軍

《傷寒論》厥陰病篇“竟是千古疑案”[1]一說，源于民國醫(yī)家陸淵雷的《傷寒論今釋》。后世醫(yī)家，特別是當(dāng)代學(xué)者多有發(fā)揮，以“千古疑案”特指《傷寒論》厥陰病篇紛繁凌亂、雜湊成篇、隱晦曲折、古奧難懂。

對于厥陰病篇的實質(zhì)，諸如厥陰病綱要、本證、治法、主方，仍假說紛呈、莫衷一是。《傷寒論教材》[2]將六經(jīng)病劃分本證、變證、類似證講解，忽視了趙刻宋本《傷寒論》(以下稱宋本《傷寒論》)之原文精神?，F(xiàn)行全國統(tǒng)編七版教材《傷寒論講義》[3]中，《辨太陽病脈證并治》《辨陽明病脈證并治》《辨少陽病脈證并治》《辨太陰病脈證并治》《辨少陰病脈證并治》這五個章節(jié)中，均是將篇中各病分為××病綱要、本證、變證或兼變證幾部分進行講解。而唯有《辨厥陰病脈證并治》一篇分為厥陰病綱要、辨厥熱勝復(fù)、辨厥、辨下利、辨嘔噦、預(yù)后等幾部分進行講解。這是因為傷寒學(xué)界對厥陰病的本證、變證或兼變證并沒有統(tǒng)一的認識。

傷寒學(xué)文獻研究和臨床研究的不斷發(fā)展及進步，為《傷寒論》厥陰篇的考辨提供了極大的便利，使破解厥陰病篇“千古疑案”成為可能。我們參照不同版本厥陰病篇，對康治本《傷寒論》、古本康平《傷寒論》[4]108- 121(以下簡稱康平本《傷寒論》)、宋本《傷寒論》，及《金匱玉函經(jīng)》[5]各版本條文的醫(yī)理、文理作分析、考辨如下。

康治本《傷寒論》中的厥陰病條文及辨析

康治本《傷寒論》厥陰病條文有3條。

第一條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐，下之利不止?！?/p>

第二條：“發(fā)汗若下之后，煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！?/p>

第三條：“傷寒脈滑厥者，里有熱也，白虎湯主之?！?/p>

康治本《傷寒論》全書僅有65條條文，諸條文全屬六經(jīng)病篇，起自太陽病，終于厥陰病，諸篇首條為該篇提綱證。厥陰病篇錄入3條條文，第一條為厥陰病提綱證，第二條為“煩熱胸中窒”梔子豉湯證，第三條為熱厥白虎湯證?？抵伪尽秱摗穬H有厥陰之“熱”證的論治，舉治“煩熱”“熱厥”之法。此種舉例以梔子豉湯、白虎湯治厥陰病證，也可以從一個側(cè)面窺見梔子豉湯和白虎湯具有相同之處。白虎湯證“一定不屬于太陽表證……又不是陽明病胃家實，當(dāng)屬醫(yī)之變證無異”，白虎湯證不獨在陽明，更可在太陽、少陽，甚或見于厥陰病中[6]，而梔子豉湯亦有此種特性。了解了這一規(guī)律，就可以知道，清代柯琴在《傷寒來蘇集》注解傷寒論第223條時的“梔子豉湯所不及者，白虎湯繼之”。其所謂此陽明起手之法，在厥陰病亦可酌情使用。進而可知，傷寒湯方的用法，是在辨識病機，以六經(jīng)病中的證侯為標，而不應(yīng)局限于麻桂之劑必用在太陽病，承氣之劑必用在陽明病，小柴胡之劑必用在少陽病等。諸如桂枝湯在太陰病，承氣湯在少陰病，梔子豉湯、白虎湯、小柴胡湯在厥陰病，均可酌情使用。

康平本《傷寒論》中的厥陰病條文及辨析

康平本《傷寒論》厥陰病條文有5條。

第一條：“厥陰之為病，(消渴)，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐。(吐蛔)。下之。利不止?！?/p>

第二條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。”

第三條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”

第四條：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！?/p>

第五條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！?/p>

細讀康平本《傷寒論》，可以發(fā)現(xiàn)全書由仲景原文(頂格書寫、豎排27字)、后世附注(降一或二格書寫，豎排25或26字)，及對仲景原文旁注、嵌注等四類文字組成。筆者認為，在康治本《傷寒論》、康平本《傷寒論》、宋本《傷寒論》這3類版本中，康平本《傷寒論》最能反映《傷寒論》原貌。從康平本《傷寒論》中，我們集錄以上厥陰病5條條文(均為頂格書寫)。第一條為厥陰病提綱證，“消渴”“吐蛔”為旁注，而非仲景原文?！巴禄住奔葹楹笕伺宰?，則是指對厥陰病提綱證“食則吐蛔”的理解，這就解釋清楚了厥陰病主證是蛔厥、主方是烏梅丸的錯誤認識。更能說明問題的是，康平本《傷寒論》并未將烏梅丸條列為仲景原文。第二條為厥陰病熱厥證，第三條、第四條為厥陰病寒厥證，第五條為厥陰病寒熱錯雜證。這樣看來，康平本《傷寒論》厥陰病篇由“提綱證”“熱厥”“寒厥”“寒熱錯雜”證共同構(gòu)成，且“熱厥用白虎湯”“寒厥用當(dāng)歸四逆湯及當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”“寒熱錯雜用干姜黃芩黃連人參湯”等。其論述精當(dāng)、內(nèi)容完備、易學(xué)易用、緊貼臨床，符合“仲景論廣湯液”[7]成《傷寒論》，符合“昔南陽張機，依此諸方(二旦、四神大小等湯)撰寫《傷寒論》一部”[8]，符合“張仲景本為一師式《湯液經(jīng)法》的民間草醫(yī)”的考證[9]。

筆者認為，應(yīng)正視仲景為一師式民間中醫(yī)高手的考證，康平本《傷寒論》對仲景原文、叔和附注、旁注、嵌注的特別標注及排印方式，科學(xué)地反映了仲景學(xué)術(shù)的發(fā)展變化，便于后學(xué)者視起源、見本質(zhì)、明于醫(yī)理、驗于臨床，為提高臨床療效提供了極大的便利。并可從中理解后世傷寒學(xué)對仲景學(xué)說過分解讀，及構(gòu)建運氣框架、以經(jīng)注論等的時代原因。

宋本《傷寒論》中的厥陰病條文及辨析

宋本《傷寒論》中的厥陰病條文總計56條，僅以下4條屬于專門論述厥陰病的條文(此4條中的后3條，在康平本《傷寒論》中均非仲景原文，而為后世附注)。

326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱。饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！?/p>

327條：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！?/p>

328條：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上?！?/p>

329條：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之，愈?！?/p>

此4條屬于宋本《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》篇中正文“原文”條[10]。 該篇目下有小注 “厥利嘔噦附”，意指本篇正文“原文”條56條文(第326～381條)中，除有“厥陰病”條文外，尚附有“厥利嘔噦”條文。這些內(nèi)容在該篇提綱“法”條中均有明確標注。如第一提綱“法”條[10]下有“前后有厥陰病四證，厥逆一十九證”，是指烏梅丸證條前有13條，烏梅丸證條后有10條，加上烏梅丸證條1條，總計24條。如上所述，我們本段落前引用的4條是“厥陰病”條文，一十九證為“厥逆”條文。其余如“下利”，在該篇第九、第十提綱“法”條下有注明，“嘔”在該篇第十七提綱“法”條下有注明，“噦”在該篇第十九提綱“法”條下有注明。厥陰病篇56條條文，可以在篇目下的小注、提綱“法”條下的小注提示下，在正文“原文”條中分辨得清清楚楚。因為諸提綱“法”條下的小注，明確標注了正文“原文”屬厥陰病、厥逆、下利、嘔、噦等的不同排列，所以我們可以把宋本《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》篇正文“原文”56條，分別歸屬于六經(jīng)厥陰病、厥、利、嘔、噦的內(nèi)容，為考辨厥陰病實質(zhì)提供依據(jù)。

需要再次說明的是，宋本《傷寒論》六經(jīng)病脈證并治篇，只有厥陰病篇篇目下加有小注“厥利嘔噦附”。在該篇第一提綱“法”條下加注“前后有厥陰病四證，厥逆一十九證”；在該篇第九、十提綱“法”條下加注“下有欲自利一證”“下有下利一十病證”；在該篇第十七提綱“法”條下加注“前有嘔膿一證”；在該篇第十九提綱“法”條下加注“下有噦二證”。這些篇目下的小注，以及提綱“法”條下的小注，為理清厥陰病篇紛繁雜亂的條文提供了必要的線索和極大的便利。這也是宋代“廣招天下鴻儒碩老……講求微義，殫精極神，參之古今……重為注解……如揭日月于上，而學(xué)者庶乎得其門而入也”[11]，在精研仲景之學(xué)、編校仲師之書方面的具體體現(xiàn)。

但是還應(yīng)看到，在見到康平本《傷寒論》之前，第326條很難講通。本條為厥陰病提綱證，文中“消渴，氣上撞心，心中疼熱”，意為厥陰病所表現(xiàn)的癥狀為消谷善饑、煩渴引飲，胃脘部有氣體向上撞逆，胃脘近心窩部灼熱不適等，尚可理解。而句中的“食則吐蛔”則顯然割裂了本條為提綱證的實質(zhì)。一般說來，傷寒六經(jīng)病不會以蛔蟲病為某經(jīng)主病，更不會是提綱證。因此后人隨之臆斷出各種解釋。如把提綱證分解為以“饑而不欲食”為熱厥、痰食厥，以“食則吐蛔”為蛔厥，以“下之利不止”為寒厥?？傊?，為貫通上下文，以“消渴，氣上撞心，心中疼熱”講厥陰之共性、必然癥，“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”講厥陰之個性、或然癥。只有在見到康平本《傷寒論》該條其中明確標示“吐蛔”為旁注后，才明白沒有“吐蛔”二字的該條作為厥陰病提綱證，醫(yī)理自然貫通，才是正確的條文原貌。同理，參閱康平本《傷寒論》可知，宋本《傷寒論》第327、328、329條，較正文“原文”條均降兩字格排印，以示區(qū)別，故此類條文疑為宋本篡入之內(nèi)容。

《金匱玉函經(jīng)》中的厥陰病條文及辨析

《金匱玉函經(jīng)》厥陰病條文總計4條。

第一條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，甚者食則吐蛔，下之不肯止。”

第二條：“厥陰中風(fēng)，其脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！?/p>

第三條：“厥陰病欲解時，從丑盡卯。 ”

第四條：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之即愈?！?/p>

《金匱玉函經(jīng)》和宋本《傷寒論》均為宋代高保衡、孫奇、林億等同時代校本，且《金匱玉函經(jīng)》之校訂在宋本《傷寒論》之后。宋本《傷寒論》厥陰病篇條文總計56條，《金匱玉函經(jīng)》中的厥陰病篇條文總計4條，而其余52條列入《辨厥利嘔噦病形證治第十》。恰恰印證了一個事實，即宋本《傷寒論》和《金匱玉函經(jīng)》文理不同，是為“圣賢之法，不敢臆斷，故兩并存之”?！皟刹⒋嬷备苷蔑@厥陰病實質(zhì)，從而破解所謂“千古疑案”。

小 結(jié)

筆者認為各版本《傷寒論》厥陰病篇之厥陰、厥陰病，雖論述各有側(cè)重，其實質(zhì)則是一以貫之?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈份d：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！薄端貑枴分杏钟小叭枮楸恚帪槔?，一陰至絕，作朔晦，卻具合以正其理”[12]。此兩段經(jīng)文，謂“兩陰交盡”“一陰至絕”，均寓厥陰陰氣最少之意。李克紹先生謂“一陰至絕，作朔晦”“由晦到朔，這很形象地刻畫出厥陰是陰陽的轉(zhuǎn)折點，涵有陰盡陽生、陰中有陽的含義”[13]。筆者亦認為厥陰為陰陽之樞，而非為三陰之樞。三陰之樞為少陰，陰陽之樞為厥陰。此與《素問·陰陽離合論》之“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”不悖?？傊?，厥陰是低水平的陰陽穩(wěn)態(tài)，厥陰病是低水平的陰陽穩(wěn)態(tài)下出現(xiàn)的病狀。

各版本《傷寒論》厥陰病篇，在統(tǒng)一的厥陰病提綱條下從不同的角度闡述厥陰病。其一，康治本《傷寒論》從臨床證治記錄條文，偏重闡明厥陰病熱證、熱厥證治。其二，康平本《傷寒論》分類錄入條文，一類條文為仲景原文，二類條文為附注、旁注、嵌注，貼近臨床實際。從臨床證治角度，簡明地闡述了厥陰病證治：白虎湯治熱極陽邪內(nèi)閉熱厥，當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治陽虛寒邪凝滯之寒厥，干姜黃芩黃連人參湯理上下寒熱格拒。其三，宋本《傷寒論》在校注中改變和加重了仲景學(xué)說體量，從厥熱勝復(fù)講病勢及病機轉(zhuǎn)化，從寒熱錯雜講病位及病機特點。其四，《金匱玉函經(jīng)》厥陰病形證治篇僅4條條文，且不出證治。

筆者認為，宋本《傷寒論》竄入了編校者的理論認識，所附厥利嘔噦亦不易被把握，且主方亦有簒變之嫌(烏梅丸條是干姜黃芩黃連人參湯的演義深化，干姜黃芩黃連人參湯才是烏梅丸的精華)。而康平本《傷寒論》厥陰病篇一類條文，最能揭示厥陰病實質(zhì)，最能闡明厥陰篇臨床證治，最能反映出仲景之作原為臨床實用方書。時至今日《傷寒論》厥陰病篇諸條文，對臨床急性熱病的治療仍有重要的指導(dǎo)意義。《傷寒論》厥陰病篇諸湯方，對傷寒六經(jīng)極期之精氣衰微、寒熱真假、虛實夾雜、陰陽格拒之危急重證，如白虎湯治熱、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治寒、干姜黃芩黃連人參湯治寒熱格拒，仍屢用屢效。

至此，我們回頭再看“千古疑案”。陸淵雷《傷寒論今釋·辨厥陰病脈證并治》篇載：“傷寒厥陰病篇，竟是千古疑案，篇中明稱厥陰病者僅四條，除首條提綱有證候外，余三條文略而理不清，無可研索，以下諸條，皆不稱為厥陰病，《金匱玉函經(jīng)》且別有一篇，題曰《辨厥利嘔噦病形證治第十》，然其論意與序次，厘然可辨?！睋?jù)《傷寒論今釋·敘例》可知，陸淵雷所稱的“宋本”即“惲鐵樵氏影印《傷寒論》”。據(jù)葉橘泉考證，“惲鐵樵氏影印《傷寒論》，號稱明趙開美本，實則……惲氏固未見趙刻原書耳”(見《古本康平傷寒論》原序)[4]6- 9。另據(jù)錢超塵考證，“1923年惲鐵樵影印本不是依趙開美翻刻本影印”[14]。今見陸淵雷“千古疑案”論述中，稱《金匱玉函經(jīng)》“辨厥利嘔噦病形證治第十，然其論意與序次，厘然可辨”，而不見宋本《傷寒論》厥陰病篇“附厥利嘔逆”論述之詳備，足見陸淵雷參考版本，斷非趙刻宋本《傷寒論》影印件?？梢婈憸Y雷厥陰病篇“千古疑案”的判定，依據(jù)版本不當(dāng)，考證事實不清，結(jié)果判定錯誤。厥陰病篇“千古疑案”一說子虛烏有。

筆者認為，《金匱玉函經(jīng)》厥陰病形證治篇僅4條條文，且不出證治，顯系過簡。宋本《傷寒論》厥陰病篇收錄厥利嘔噦諸條，成56條條文，又顯然過繁(繁而不亂)。但是，讀者若融會貫通六經(jīng)各篇，則《金匱玉函經(jīng)》之作以提挈綱領(lǐng)、突出厥陰病本質(zhì)見長，而宋本《傷寒論》以厥陰病臨床復(fù)雜多變，厥、利、嘔、噦諸證均可見于厥陰病，在同一篇中講述，更易使后學(xué)者提高認識層次和辨別能力。而康平本《傷寒論》中，仲景原文、后世附注，及仲景原文之旁注、嵌注等，主次有序、涇渭分明，以平實、科學(xué)的態(tài)度，將仲景之學(xué)力求原貌傳世，更能破解所謂“千古疑案”于無形。

余云岫曾參與康平本《傷寒論》校對。葉橘泉在二次重印附言中說：“愿將手邊僅存之本，贈予重印，并力求存其舊有面目以饗學(xué)者?！?/p>