腫瘤整合治療中免疫聯(lián)合治療的機(jī)制與策略

王志高，方祁琪，高飛，李慶霞

0 引言

隨著社會的發(fā)展，惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高。美國癌癥協(xié)會預(yù)測2019年將會新增170余萬例腫瘤患者[1]。癌癥也是嚴(yán)重危害中國居民健康的疾病之一。隨著醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，許多腫瘤的治療手段及療效也取得了長足的進(jìn)步，除手術(shù)、放療及化療三大經(jīng)典治療手段外，靶向和內(nèi)分泌治療等也取得了良好的治療效果。但腫瘤的治療，尤其是晚期腫瘤的治療仍然面臨著治療效果差、疾病進(jìn)展快、死亡率高的問題。

過去的30年中，由于科學(xué)家們對腫瘤免疫有了更加深入的認(rèn)識及研究，腫瘤的免疫治療已經(jīng)在臨床上逐步展開[2]。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞可以通過多種途徑逃避免疫監(jiān)視，包括改變其細(xì)胞表面表達(dá)的抗原、防止免疫系統(tǒng)激活、影響免疫細(xì)胞并使其產(chǎn)生促進(jìn)腫瘤存活的分子、增強(qiáng)調(diào)節(jié)T細(xì)胞（Treg）和其他免疫抑制細(xì)胞的活性[3]。免疫檢測點(diǎn)抑制劑的主要原理也是針對上述機(jī)制，部分藥物可以通過阻斷腫瘤免疫逃逸起到抗腫瘤的作用。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的加入使經(jīng)過多線治療的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者5年生存率預(yù)期達(dá)到16%[4]，對于程序性死亡蛋白配體 1（programmed death-ligand 1,PD-L1）高表達(dá)的NSCLC患者，與鉑類化療相比，帕姆單抗（pembrolizumab）治療效果不劣于標(biāo)準(zhǔn)化療[5]。但是單用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療其疾病應(yīng)答率較低，整合多種手段的綜合治療是腫瘤治療的發(fā)展方向，本文就免疫治療聯(lián)合方案及機(jī)制進(jìn)行概述。

1 免疫治療聯(lián)合化療

既往研究發(fā)現(xiàn)化療可以在一定程度上發(fā)揮正向免疫調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答，機(jī)制可以分為以下三方面：（1）化療可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫原性的細(xì)胞死亡（immunogenic cell death,ICD），誘發(fā)機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答[6-7]；（2）化療可以增加腫瘤細(xì)胞表面抗原表達(dá)，從而加強(qiáng)免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的識別[8]。有研究表明依托泊苷、拓?fù)涮婵?、長春新堿、紫杉醇還可以通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分泌干擾素（interferon,IFN）-β，繼而通過自分泌環(huán)的作用增加腫瘤細(xì)胞主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex-Ⅰ, MHC-Ⅰ）分子表達(dá)[9]。（3）化療雖然可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞總數(shù)減少，但同時可以調(diào)節(jié)各免疫細(xì)胞亞群的比例及其功能，降低外周血和腫瘤病灶免疫微環(huán)境中抑制性免疫細(xì)胞的比例，增加具有抗腫瘤作用的效應(yīng)淋巴細(xì)胞，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答[10-11]。

一項納入36例Ⅱ～Ⅳ期黑色素瘤的臨床研究結(jié)果顯示，化療聯(lián)合免疫治療組患者第1日給予800 mg/m2達(dá)卡巴嗪，再給予黑色素瘤相關(guān)抗原gp-100多肽（melan-A/MART-1/gp-100多肽）疫苗，單純免疫治療組患者僅給予多肽疫苗治療，與單獨(dú)免疫治療相比，化療聯(lián)合免疫治療可以增加免疫應(yīng)答相關(guān)基因的表達(dá)、增加體內(nèi)特異性T細(xì)胞數(shù)量、促進(jìn)記憶性T細(xì)胞應(yīng)答，患者生存期有延長的趨勢[12]。2018年ESMO報道的IMpower130研究，共入組724名Ⅳ期非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者，Atezolizumab聯(lián)合卡鉑+白蛋白紫杉醇與單獨(dú)化療比較，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組和單獨(dú)化療組的PFS分別為7.0月和5.5月，總生存期分別為18.6月和13.9月[13]。同樣有關(guān)Pembrolizumab聯(lián)合化療的Ⅲ期臨床研究的Keynote-189研究[14]和Keynote-407研究[15]分別證實(shí)了Pembrolizumab聯(lián)合化療方案一線治療非鱗狀NSCLC和鱗狀NSCLC的效果更優(yōu)。另有研究顯示對順鉑不敏感的尿路上皮癌，基于卡鉑的化療，免疫療法治療第1年的生存率低于化療，但對于存活超過第1年的患者，免疫療法療效優(yōu)越[16]。

雖然目前研究發(fā)現(xiàn)免疫治療聯(lián)合化療可以獲得更佳的治療效果，但化療可以導(dǎo)致骨髓抑制、淋巴細(xì)胞減少；此外部分化療藥物前的預(yù)處理還會應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，這些都會引起機(jī)體的免疫抑制?；熍c自身免疫治療聯(lián)合順序、劑量等方案還需要更多的試驗驗證。

2 免疫治療聯(lián)合放療

放療、化療及手術(shù)是傳統(tǒng)腫瘤治療的三大經(jīng)典治療手段。放射治療利用高能射線殺傷腫瘤細(xì)胞，其通過釋放活性氧介導(dǎo)DNA損傷和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，最終導(dǎo)致這些受損細(xì)胞阻滯于正常的有絲分裂周期，以凋亡、壞死、衰老等形式進(jìn)入細(xì)胞死亡階段[17-18]。放療在直接殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，還可以釋放腫瘤相關(guān)抗原，甚至引起“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”，控制非放療區(qū)域的病灶[19]。遠(yuǎn)隔效應(yīng)目前認(rèn)為是由于受照腫瘤釋放了大量腫瘤抗原，激活免疫反應(yīng)而引起的。遠(yuǎn)隔效應(yīng)的發(fā)生可能與放療劑量及分割模式、治療介入時機(jī)、腫瘤類型等多種因素有關(guān)。在放療大分割方面，有研究發(fā)現(xiàn)大劑量照射聯(lián)合Thl細(xì)胞與單純照射相比，CD8+CTL的數(shù)量明顯增多，這些CD8+CTL在淋巴結(jié)成熟并聚集后釋放出來，與單純照射相比CD8+CTL的增多不僅使受照射腫瘤局部消失，并且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶也縮小[20]。但是單獨(dú)放療引起的“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”臨床上極為少見，究其原因：（1）放療會引起腫瘤表面PD-L1上調(diào)，使其免疫原性減弱，并且與T細(xì)胞表面程序性死亡蛋白-1 （programmed cell death-1，PD-1）分子結(jié)合后觸發(fā)抑制性信號通路，發(fā)生免疫逃逸[21]。（2）患者自身腫瘤經(jīng)抗原調(diào)變后，抗原丟失，免疫原性減弱；（3）多數(shù)晚期腫瘤患者體內(nèi)的免疫抑制微環(huán)境限制效應(yīng)T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷[22]。免疫檢測點(diǎn)抑制劑理論上是通過阻斷腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸（PD-1/PD-L1）而達(dá)到抗腫瘤的效果，所以放療聯(lián)合免疫檢測點(diǎn)抑制劑一定程度上應(yīng)該可以起到“1+1＞2”的效果，同時也有研究發(fā)現(xiàn)免疫治療聯(lián)合放療及免疫調(diào)節(jié)劑，可以改善腫瘤細(xì)胞的免疫微環(huán)境，改善腫瘤細(xì)胞的接觸抑制作用，有動物實(shí)驗結(jié)果提示免疫檢測點(diǎn)抑制劑聯(lián)合放療同時加上免疫調(diào)節(jié)劑環(huán)磷酰胺，可以增強(qiáng)治療療效，而且具有腫瘤特異性抗原記憶功能[23]。因此放療與免疫檢查點(diǎn)阻斷劑相互協(xié)同，有望成為腫瘤治療領(lǐng)域一項極具潛力的新策略。

放療聯(lián)合免疫治療可以增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答，增加“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”，有小鼠實(shí)驗顯示原位腫瘤接受外照射，第二腫瘤模擬轉(zhuǎn)移灶不接受外照射，經(jīng)放療聯(lián)合抗CTLA-4抗體治療后，非照射區(qū)腫瘤病灶生長減緩[24]。Postow等發(fā)現(xiàn)黑色素瘤患者接受CTLA-4單抗Ipilimumab治療時病灶緩慢進(jìn)展，病情進(jìn)展后給予脊柱旁病灶放療，治療后未接受照射的肺門旁淋巴結(jié)和脾臟轉(zhuǎn)移灶也相繼縮小[25]。放療聯(lián)合雙重免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療療效更好，惡性黑色素瘤患者行放療聯(lián)合雙重免疫檢查點(diǎn)阻斷劑較放療聯(lián)合CTLA-4阻斷劑有更好的療效[26]。三聯(lián)療法在多種腫瘤類型治療療效中的優(yōu)越性提示：放療可增加腫瘤內(nèi)T細(xì)胞受體（T cell receptor,TCR）庫的多樣性，增加CD8+/Tregs比例；添加PD-L1阻斷劑可反轉(zhuǎn)T細(xì)胞耗竭，從而減輕對CD8+/Tregs比例的抑制，并進(jìn)一步促進(jìn)T細(xì)胞寡克隆擴(kuò)增；阻斷CTLA-4可以抑制Tregs，從而增加CD8+/Tregs比例。除此，其他伴隨TCR通路激活的免疫抑制分子也被認(rèn)為是可供干預(yù)的新型靶點(diǎn)，包括TIM-3、LAG-3、BTLA、VISTA、B7-H3等。Kim等開展了一項立體定向放療聯(lián)合抗PD-1抗體、抗TIM-3抗體治療GL261膠質(zhì)瘤的動物實(shí)驗，研究顯示：聯(lián)合治療組較單獨(dú)放療組小鼠具有顯著的生存獲益[27]。

雖然多項研究顯示放療聯(lián)合免疫治療取得了可喜的結(jié)果，但這一治療模式的具體方案尚未明確：“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”發(fā)生的具體機(jī)制、如何篩選治療人群及癌種、放療部位、分割模式與總劑量、聯(lián)合治療的時間窗等，并且兩者不良反應(yīng)也是需要面對的難題。

3 免疫治療聯(lián)合抗血管生成靶向藥物

腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移與其血管生成密切相關(guān)，但是腫瘤血管組織紊亂、高通透性，多達(dá)50%的腫瘤血管是無功能的[28]，因此腫瘤組織微環(huán)境處于高滲透壓、乏氧、酸化的狀態(tài)，靜脈藥物難以滲入并作用于腫瘤細(xì)胞。介導(dǎo)腫瘤血管生成的調(diào)節(jié)分子主要有血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）及其受體（vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR），尤其是VEGFR-2[29]，抗血管藥物主要是針對血管內(nèi)皮生長因子受體，最初的治療目的是減少腫瘤組織內(nèi)的血管，削減腫瘤組織的血供[30]，但是單獨(dú)應(yīng)用抗血管生成藥物療效差，治療并沒有達(dá)到“餓死腫瘤”的目的，反而許多研究顯示使用直接或間接的血管形成抑制劑（VEGF受體拮抗劑），在不同類型的腫瘤中出現(xiàn)了血管正?；内厔輀31-32]。有研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)劑量抗血管生成治療不僅可以誘導(dǎo)腫瘤血管正常化，還可以促進(jìn)腫瘤CD8+T淋巴細(xì)胞的浸潤并增強(qiáng)癌癥的免疫治療[33]；如用貝伐珠單抗治療的結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)了外周血B細(xì)胞和T細(xì)胞的增加、Treg細(xì)胞減少，并且樹突狀細(xì)胞功能得到增強(qiáng)[34]。血管正?；?，免疫治療藥物及殺傷性T細(xì)胞可以進(jìn)入腫瘤微環(huán)境，起到抗腫瘤作用。以上研究為檢查點(diǎn)抑制劑和抗血管生成藥物的聯(lián)合用藥提供了理論基礎(chǔ)。

Shigeta等[35]在小鼠肝細(xì)胞肝癌模型的實(shí)驗中發(fā)現(xiàn)，PD-1聯(lián)合抗血管生成藥物可以增加肝細(xì)胞肝癌模型的治療反應(yīng)率，克服單獨(dú)治療帶來的治療抗性并且增加響應(yīng)性HCC模型的總體存活率。同時臨床研究也獲得了類似的結(jié)果，阿帕替尼是針對VEGF-2的抗血管藥物，卡瑞利珠單抗是國內(nèi)上市的PD-1單抗。兩者聯(lián)合在肝、胃癌或食管胃交界癌患者的治療中也獲得一定的療效。徐建明等開展的試驗入組了43例患者，其中39例可評估患者的客觀反應(yīng)率為30.8%（95%CI:17.0%～47.6%）。16例可評估的肝細(xì)胞肝癌患者中，有8例達(dá)到部分緩解（50.0%，95%CI:24.7%～75.4%）。試驗中不良反應(yīng)均可耐受[36]。2019年被CSCO收錄作為壁報（摘要號1066）的一項卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療三陰性乳腺癌的研究結(jié)果顯示：卡瑞利珠單抗+阿帕替尼連續(xù)治療組（d1～d14）客觀反應(yīng)率（腫瘤縮小的比率）為47.4%（9/19），疾病控制率為68.4%，療效顯著。最常見的不良事件僅為疲勞（65.0%）、手足綜合征（63.3%）和肝功能異常（73.3%），耐受性良好，未出現(xiàn)與治療相關(guān)的死亡。

4 PD-1/PD-L1抑制劑和CTLA-4聯(lián)合

CTLA-4是最早發(fā)現(xiàn)的免疫檢查點(diǎn)，且只在T細(xì)胞中表達(dá)，當(dāng)它和抗原提呈細(xì)胞（antigen presenting cell,APC）中的B7結(jié)合后，能夠產(chǎn)生T細(xì)胞應(yīng)答。CTLA-4抑制劑Ipilimumab能夠通過釋放檢查點(diǎn)，以及通過抗體依賴的細(xì)胞毒作用清除腫瘤內(nèi)部的抑制性T細(xì)胞來增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能[37]。

一項發(fā)表的Ⅲ期臨床試驗（CheckMate-227 NCT02477826）顯示：與鉑類雙聯(lián)化療相比，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab一線治療晚期非小細(xì)胞肺癌明顯延長高腫瘤突變負(fù)荷（TMB）患者的無進(jìn)展生存（PFS），并且不良反應(yīng)可以耐受[38]。此外，一項有關(guān)durvalumab和tremelimumab聯(lián)合用藥劑量的臨床ⅠB期、多中心研究（NCT02000947）顯示，對102例入組前未經(jīng)免疫治療的NSCLC患者，給予不同劑量的上述藥物治療，中位隨訪時間為18.8周（IQR11-33），36%的患者出現(xiàn)了不良事件（AEs），最終有28%的患者因治療AEs終止治療，63例可評估患者的ORR為17%[39]。臨床試驗同時得出聯(lián)合用藥的抗腫瘤作用不依賴于PD-L1的表達(dá)程度，因此可能為那些PD-L1表達(dá)陰性的患者提供了一個新的治療方案。但同時，雙免聯(lián)合也會增加治療的不良反應(yīng)，如何減少治療過程中的不良反應(yīng)，將會是以后治療中面對的另一個問題。

5 免疫治療聯(lián)合表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)-酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)靶向藥物

針對EGFR敏感突變的肺癌患者，EGFR-TKI靶向治療是各大指南推薦的首選治療[40]，但仍有部分患者在使用該類藥物1年左右時間出現(xiàn)耐藥和疾病進(jìn)展[41]。下一步治療的選擇，尤其是出現(xiàn)非T790M突變或者3代藥物奧西替尼耐藥后的治療成為了臨床決策的難題。有基礎(chǔ)研究顯示，連續(xù)使用TKI類藥物會誘導(dǎo)H1975和HCC827細(xì)胞系中PD-L1的上調(diào)[42]。因此，TKI耐藥后免疫治療的加入是優(yōu)選方案之一。

目前研究顯示針對EGFR突變患者應(yīng)用免疫治療是否獲益存在矛盾。Check Mate057試驗[43]和KEYNOTE010試驗[40]對二線PD-1/PD-L1抑制劑與多西他賽（docetaxel）治療NSCLC的療效進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，具有EGFR突變的患者在總生存期（overall survival,OS）上無法從PD-1/PD-L1抑制劑中獲益，在無疾病進(jìn)展時間（progression free survival,PFS）上甚至遜于多西他賽。但另一項研究（Impower150）中將四藥（atezolizumab、卡鉑、紫杉醇、貝伐珠單抗）聯(lián)用于晚期非鱗癌患者的一線治療，結(jié)果顯示無論患者PD-L1狀態(tài)如何，有無EGFR基因改變，觀察組較對照組（atezolizumab）中位PFS、OS均顯著改善，其中兩組發(fā)生基因突變者的（共108例）中位PFS分別為97月和61月。聯(lián)合方案不良反應(yīng)也是需要考慮的問題，有研究顯示在EGFR突變的肺癌患者中奧西替尼之后應(yīng)用PD-1藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，達(dá)15%（6/41），尤其是間隔少于3月的人群中高達(dá)24%（5/21）。但是在應(yīng)用PD-1后再使用奧西替尼，或序貫使用其他靶向藥物，未觀察到如此明顯的不良反應(yīng)發(fā)生[44]。

目前臨床治療上針對EGFR敏感突變的患者EGFR-TKI藥物仍是首選，但對于少見突變或TKI耐藥后的患者，免疫治療仍不失為備選方案之一，但治療期間不良反應(yīng)仍是需要關(guān)注的問題。

6 展望

整合多種治療手段的綜合治療是腫瘤治療的發(fā)展方向。免疫治療的出現(xiàn)為許多腫瘤患者帶來新的希望，但是單一治療仍有局限。傳統(tǒng)治療方法包括放療、化療、靶向治療均有著各自的利弊，或許以免疫治療，尤其PD-1/PD-L1抑制劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他治療方法能夠在一定程度上解決這個問題。目前許多聯(lián)合用藥已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗或取得了初步結(jié)果，但是聯(lián)合用藥中尚有一些問題不得不深入思考：（1）如何篩選合適的治療人群，找到有效的預(yù)測指標(biāo)。有研究顯示TMB及PD-L1的表達(dá)可一定程度上預(yù)測免疫治療的結(jié)果[45]，但聯(lián)合用藥上述預(yù)測指標(biāo)是否適合，例如在聯(lián)合不同用藥時是否需要同時考慮TKI突變、HER2突變以及TMB/PD-L1表達(dá)等情況，綜合各藥物的預(yù)測靶點(diǎn)做出選擇。將來還需要找到更有預(yù)測價值的指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究；（2）聯(lián)合治療的方法。放療、化療均可在一定程度上導(dǎo)致免疫功能下降。如何趨利避害，找到免疫治療與其他治療聯(lián)合的最優(yōu)方案，也是以后的一個研究方向；（3）聯(lián)合用藥中劑量的選擇和不良反應(yīng)的處理及預(yù)測。多藥聯(lián)合必然面對藥物毒性反應(yīng)的疊加，如何減少不良反應(yīng)的發(fā)生，是臨床醫(yī)生不得不面對的一個問題；（4）合適的評價標(biāo)準(zhǔn)。免疫治療的療效具有滯后性及“拖尾效應(yīng)”，甚至有“假性進(jìn)展”的存在，同時部分患者會出現(xiàn)超進(jìn)展的可能，目前腫瘤評價標(biāo)準(zhǔn)多依據(jù)實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST），但顯然免疫治療并不完全適合，尋找更加合適的評價標(biāo)準(zhǔn)仍需探討；（5）其他藥物聯(lián)合治療方法。隨著國家政策的調(diào)整，臨床藥物研究尤其是腫瘤藥物具有優(yōu)先審批權(quán)，這意味著以后會有更多更好的抗腫瘤藥物上市，新藥物與目前的藥物聯(lián)合，面臨的問題將是我們新的挑戰(zhàn)。

腫瘤的治療任重道遠(yuǎn)，免疫治療尤其檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)給腫瘤患者帶來福音，相信隨著對腫瘤免疫更深入的了解和探索，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案會使更多的患者獲益。