劉蔚楚溫病醫(yī)案賞析

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽(yáng)，110000) 張文慧 趙鴻君

劉蔚楚，名永相，廣東香山人，生卒年不詳。年少時(shí)體質(zhì)不佳，時(shí)時(shí)遺精咳血，家人請(qǐng)香港大學(xué)西醫(yī)診療，久治不愈，最后重癥昏厥，西醫(yī)斷定不治。后有幸得到老中醫(yī)楊來(lái)儀的救治，死里逃生，從此棄文從醫(yī)，跟隨楊來(lái)儀學(xué)習(xí)岐黃之術(shù)。劉氏研讀陳修園、王士雄、喻嘉言、葉天士等名家醫(yī)著，每有感悟，便在書(shū)中批注記錄，幾年后臨證診病，莫不藥到病除，故聲名大噪，與張錫純、楊如侯、陸晉笙并稱為民初四大名醫(yī)[1]。

劉蔚楚博覽群書(shū)，學(xué)貫中西，學(xué)術(shù)上主張融匯各家之精華，認(rèn)為大師治病“因天之時(shí)，因地之宜，因人之遇，各展所長(zhǎng)”，對(duì)于后世醫(yī)家偏而宗之的行為，劉蔚楚痛斥其“離經(jīng)叛道”。他認(rèn)為醫(yī)道精微，醫(yī)者辨證時(shí)應(yīng)四診并重，必要時(shí)還需了解患者的心情與境遇，用藥時(shí)攻補(bǔ)涼瀉都不要走向極端。

民國(guó)時(shí)期受西方思潮影響，中醫(yī)學(xué)受到了西方醫(yī)學(xué)的沖擊，面臨被廢止的危機(jī)。為保中醫(yī)，業(yè)內(nèi)有識(shí)之士紛紛成立中醫(yī)學(xué)社，創(chuàng)辦中醫(yī)期刊。劉蔚楚作為當(dāng)時(shí)的中醫(yī)名家，也積極投身于此，將自己的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、治病思想、臨床醫(yī)案等記錄整理成文，數(shù)次投稿于《奉天醫(yī)學(xué)雜志》。晚年劉蔚楚將自己的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、治病思想以及臨床醫(yī)案匯編為《遇安齋證治叢錄》，分上下兩卷，于1924年由上海千頃堂首次發(fā)行，1927年由福建李鼎新書(shū)耑再版發(fā)行。該書(shū)每部售價(jià)大洋1元，刊印數(shù)量稀少，現(xiàn)存版本為1924年鉛印版[2]。

《奉天醫(yī)學(xué)雜志》原名《沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)雜志》，創(chuàng)辦于1924年，由沈陽(yáng)醫(yī)社發(fā)行。名醫(yī)馬二琴、沈文魁為其主要?jiǎng)?chuàng)辦人，張錫純、劉冕堂任主編，共發(fā)行26期，刊載文章681篇，設(shè)立欄目包括論說(shuō)、學(xué)說(shuō)、筆記、纂述、醫(yī)案、驗(yàn)方、藥物、文苑、通訊、流行病、問(wèn)答、雜爼等。該刊以昌明醫(yī)術(shù)、闡揚(yáng)學(xué)理為宗旨，面向全國(guó)收集各類醫(yī)學(xué)文章、醫(yī)案驗(yàn)方。劉蔚楚曾向《奉天醫(yī)學(xué)雜志》投稿醫(yī)案13篇。以下對(duì)劉蔚楚投稿于《奉天醫(yī)學(xué)雜志》中的溫病醫(yī)案進(jìn)行梳理研究，分析其治療思想。

春溫伏邪救誤案一

王君官法曹，性剛直，優(yōu)時(shí)之士也。辛酉春，京師大疫，君病甚，與余長(zhǎng)子元同事，余應(yīng)請(qǐng)往視之。時(shí)面唇深赤，舌干發(fā)熱，大汗淋漓，額汗珠漬手，上氣狂喘，呆視不識(shí)人，脈浮數(shù)。其家人羅列醫(yī)方，余曰：“現(xiàn)流行病雖有白喉紅疹吐瀉霍亂發(fā)現(xiàn)，而君無(wú)疫狀，乃冬令伏邪，乘春之氣升揚(yáng)，而發(fā)為溫病也。”藥初系達(dá)原飲、人參敗毒散，繼以柴葛藿諸香，燥涸升開(kāi)，熱灼陰竭，連誤十日，危猶幸焉?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“冬傷于寒，春必溫??；冬不藏精，春必病溫?！敝賻熞嘤蟹鼩鉁夭∑饨?jīng)者謂：“上條是寒邪化熱，下條是不藏精。”不止淫欲，煩勞神苦，形搖其精爽者皆是，故生長(zhǎng)化收藏，宜保養(yǎng)以預(yù)發(fā)生之本，否則逆四時(shí)之氣，病發(fā)于他時(shí)?！抖Y》云：“君子春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，其本也?！庇鄤t謂：精固是睪丸下精囊之精，而運(yùn)諸上下內(nèi)外以存養(yǎng)者亦曰精，精足以存養(yǎng)即曰藏。當(dāng)寒盛凜冽，外束肌表，自覺(jué)胸?zé)峥诟?，不必飲酒圍爐，體燥熱者已傷其精液，非一定外感于寒也。溫?zé)岵〖抑^，溫邪由外吸入，伏邪由內(nèi)發(fā)出，俱主諸肺，鼻通于肺，肺者皮毛之合也，皮應(yīng)天，為萬(wàn)物之大表也。君初病皮熱頭刺，干微渴，并不鼽嚏惡風(fēng)，故命曰伏邪。仲師曰：“若發(fā)汗已，身灼熱者，曰風(fēng)溫?！北局竷?nèi)風(fēng)火升擾，即使兼外風(fēng)亦只可甘涼帶辛涼以導(dǎo)之，奈何全是燥涸升開(kāi)耶？今救陰止汗，但因其肩抬胸滿，發(fā)熱未退，不敢用沉膩藥向腎陰，浪圖堅(jiān)塞，因擬清骨散加減，用銀州柴胡、布包旋復(fù)花、紫菀茸、鮮杷葉各二錢，鮮枸杞根、生牡蠣、知母各三錢，鹽水泡透黃連一錢，柿蒂三枚。一貼汗少，去黃連，加白薇錢半，三貼氣定熱退。至五日，面色不純赤，舉首見(jiàn)余，瞿然曰：“今始知世伯之日來(lái)救我也。”脈轉(zhuǎn)洪大，汗多引飲，又小劑白虎三貼，病退，能行汗，渴止，口味淡，舌白脈濡，擬六君去陳術(shù)，用高麗參錢半，云苓、法夏各二錢，甘草三分，加葳蕤、淮山藥、胡桃肉、冬青子各二錢，制首烏三錢，砂仁四分，煎成，和服珍珠母粉錢半，上調(diào)肺胃，下養(yǎng)肝腎，約十貼以善其后，此癥治已兩旬，身始康復(fù)，交情自此彌厚矣。

按：此案病機(jī)為伏氣致病，病位首先在肺，治宜辛涼解表，切忌發(fā)汗傷陰。《時(shí)病論》云：“凡有一切溫?zé)?，總宜刻刻顧其津液，在陰虛者，更兼滋補(bǔ)為要耳?！被颊叱醪”緹岫鵁o(wú)汗，但前人誤用燥涸升開(kāi)之品，加重?zé)釀?shì)，致使患者大汗淋漓，耗傷真陰，津液不能上乘導(dǎo)致口舌干燥，腎氣不納而致上氣狂喘，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致呆視不識(shí)人。劉氏認(rèn)為此時(shí)患者在治法上應(yīng)先采取救陰止汗之法，但患者仍上氣狂喘，發(fā)熱未退，所以用藥不可過(guò)于沉膩，同時(shí)注重滋養(yǎng)腎陰，故劉蔚楚創(chuàng)新選用清骨散加減。清骨散首見(jiàn)于《證治準(zhǔn)繩》，主要治療陰虛火旺的虛勞。方選銀柴胡入腎經(jīng)清虛熱，《醫(yī)林纂要》稱其“堅(jiān)腎水，平相火”，佐以枸杞根(又名地骨皮)更益養(yǎng)陰之功，《本草述鉤元》贊其“能裕真陰之化源，而不傷元陽(yáng)”，黃連清熱瀉火，知母生津潤(rùn)燥，旋復(fù)花、紫菀茸、鮮杷葉、柿蒂降氣平喘，生牡蠣潛陽(yáng)補(bǔ)陰、鎮(zhèn)靜安神。全方滋腎陰以瀉火，兼顧納氣斂汗，補(bǔ)而不膩，收而不澀。黃連苦寒，不宜多用，所以一貼熱退，便去黃連改用白薇，以續(xù)清熱益陰之功。二診癥見(jiàn)脈轉(zhuǎn)洪大，汗多引飲，乃氣分熱盛之象。《溫病條辨》云：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之?！比\雖病已退，但遷延日久，脾氣已傷，故口味淡，舌白脈濡。方擬六君去陳術(shù)，加葳蕤補(bǔ)中益氣、生津除煩。《本草新編》云葳蕤“入心、腎、肺、肝、脾五臟……且葳蕤補(bǔ)陰，必得人參補(bǔ)陽(yáng)，乃陰陽(yáng)既濟(jì)之妙，所收功用實(shí)奇?！奔踊瓷剿幯a(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精，佐以胡桃肉、冬青子，更益補(bǔ)腎之功，加砂仁以消補(bǔ)之太過(guò)，《本草新編》云：“入之砂仁，以蘇其脾胃之氣，則補(bǔ)藥尤能消化，而生精生氣，更易易也?！奔诱渲槟敢宰谈侮?。全方取上調(diào)肺胃、下養(yǎng)肝腎之意，調(diào)補(bǔ)正氣以善其后。

秋燥吐血兼伏暑案二

孔君當(dāng)永利泰行經(jīng)理，盛暑因上午逾月奔馳，季秋病發(fā)，余往診則在秋末矣。病者壯熱煩渴，微喘，不食，吐血盈盤，舌干紅，困臥而不能起，目張而不能合，時(shí)或似睡非睡，則盜汗出，溺短便結(jié)，脈洪數(shù)。余曰：此燥甚，傷其肺津胃液，中西醫(yī)藥或太澀或太散未當(dāng)也，喻嘉言引《內(nèi)經(jīng)》，秋傷于燥，上逆而咳，發(fā)為痰厥。秋燥論訂正，秋傷于濕，一濕字豕亥之訛，費(fèi)伯雄謂解經(jīng)者多濕燥混淆，惟喻公獨(dú)具雙眼，惟論中拘定，秋不分不燥未得圓相，因伸明燥者干也，對(duì)濕言之也，立秋后，濕氣去，燥氣來(lái)則燥熱，而深秋既涼則燥而涼，以燥為全體，而以熱與涼為之用。湏兼此雨義云固精核之言也。余謂天氣有變化，燥病須察熱與涼，不必拘泥初秋必?zé)?、深秋必涼，乃善?huì)費(fèi)公之意者，秋云暮矣，而脈癥純熱，降肺胃宜清金保肺飲，金石斛、南杏仁、瓜蔞仁各三錢，茜草、沙參各二錢，去二冬、蛤粉、玉竹、苓、貝，加鮮杷葉、鮮枸杞根、冬桑葉、茅根、熟蕤仁肉、側(cè)柏炭各三錢，布包旋覆花、舊管仲炭二錢煎服，另多與以生梨藕汁，又以汁下舊十灰散每服錢半。三劑喘定熱退血減，盜汗止。仍不寐不食，不能起，大渴引飲，脈轉(zhuǎn)洪大，舌更全赤如朱砂造成，詢得炎暑勞苦，已覺(jué)時(shí)有不適，為先伏暑熱發(fā)于秋燥，熱燥合傷其營(yíng)液亦可診而知者也，擬玉女煎去牛膝，加生石膏一兩，知母四錢，麥冬二錢，粳米兩杯，和服鮮生地汁一杯。奈舌赤退，次日復(fù)赤，葉天士謂熱病初不甚，稍有清導(dǎo)之而反大燒者，忽變色者是伏邪外達(dá)，甚則肢冷寒戰(zhàn)，正與邪爭(zhēng)，無(wú)變象則不必多疑。余仍前方三劑，溺漸長(zhǎng)，大便秘走，思食，以潤(rùn)腸丸法導(dǎo)其下，以通其中上，是導(dǎo)出伏邪滋生營(yíng)液之法也。蜜浸麻仁、秦艽各三錢，大黃二錢，桃仁一錢，皂角仁錢半，去歸尾、羌活，加甘草八分，大便得下，舌色退。次日復(fù)純赤如朱砂，計(jì)已三次，治病亦已九日矣，雖納粥，盜汗早止而熱汗多，血由唾中帶出，神志默默不能起坐，藥效頗遲，余心焦急，乃決意以重劑白虎與之。生石膏八兩，知母一兩，舊稻谷五錢，甘草八分，另煎管仲炭、生地各三錢，水磨犀角尖數(shù)分和服。越日始能起坐不大渴，而血未全止，脈右寸關(guān)沉數(shù)，應(yīng)從滋降不膩立法也，用鮮茅根八錢，重樓、金線、金石斛、真建蘭葉、知母各三錢，紫菀、郁金、茜草、生龍骨、牡蠣各二錢，百草霜、鹽水泡黃柏各一錢，藕汁已連日必用，即此汁送下舊十灰散，每次一錢。十服血全止，脈轉(zhuǎn)沉數(shù)，此時(shí)宜滋水制火，酥沙炙敗龜板、大生地、知母各三錢，鹽泡黃柏一錢、加熟蕤仁肉、川續(xù)斷、杜仲、鎖陽(yáng)各三錢，女貞子、洲參、桑葚、百合、麥冬、合歡皮、鹿銜草各二錢，牛膝錢半，此大補(bǔ)陰丸加降潤(rùn)之法。共治月余，乃廖?？拙撕笸€敬禮有加，厚篤君子也，或謂此病全是伏暑。余曰：秋燥何嘗無(wú)初診時(shí)現(xiàn)狀，后脈象舌色層層變化，知病兼伏暑，遠(yuǎn)因愧無(wú)光見(jiàn)之明，藥隨病轉(zhuǎn)，幸已痊愈，差告無(wú)罪已耳，然與否與。

按：此案病因?yàn)槭⑾膫顭嶂胺隗w內(nèi)，至秋季復(fù)感燥邪引動(dòng)而發(fā)病。熱灼津液則煩渴，舌干紅，盜汗出，溺短便結(jié)，迫血妄行則吐血盈盤，其病位在肺胃，故治法宜宣肺清胃，涼血止血。劉氏選用清金保肺飲合玉女煎、十灰散加減，標(biāo)本同治，同時(shí)令其服粳米兩杯、鮮生地汁一杯滋陰生津。3劑溺漸長(zhǎng)，大便秘走，復(fù)以潤(rùn)腸丸導(dǎo)余邪從大腸出，但藥效頗遲，劉氏遂大膽重用白虎湯劑，加生地、犀角清其里熱，復(fù)用茅根、石斛、龍骨、牡蠣等滋陰潛降之品，此時(shí)脈轉(zhuǎn)沉數(shù)，熱邪位于下焦，劉氏擬方大補(bǔ)陰丸滋水制火，共治月余而愈。

內(nèi)科中暑挾痰案三

黃母太夫人，年七十六，由廣西撫署回香山原籍中暑挾痰癥。

太夫人，黃中丞植庭夫子之正配，余師母也。體豐多痰，患足疾，少行動(dòng)，盛夏猝仆病甚，諸世兄促余往診。脈洪實(shí)，面色暗濁，唇深紅，舌厚膩，兩液汗多，壯熱引飲，言語(yǔ)蹇澀，口角流涎，神志昏昏，二便直下。余曰：此外中之暑熱，擾動(dòng)內(nèi)伏之濕痰，濁邪彌漫三焦，阻其樞機(jī)，責(zé)在肺胃。王士雄引《內(nèi)經(jīng)》“在天為熱，在地為暑”，斷定暑既是熱，或以富貴家納涼廣榭，瓜果前陳，寒中致病，疑暑中有陰陽(yáng)，未免入誤，且溫者暑之漸，暑者熱之極，前哲云然，讀書(shū)者亦宜省記也。但暑有兼濕者，有不兼濕者，濕溫已經(jīng)化熱，便不治濕，此則必兼治濕，惟不宜發(fā)汗，香薷飲不中與也。暑邪外襲，濕痰孔張，白虎湯不可與也。二便自利，承氣湯更不可與也。病三日，而醫(yī)者于四診，僅診其半，徒畏其年老，談經(jīng)說(shuō)古指為風(fēng)門直中類中，則風(fēng)引湯、地黃飲子亂投，雄視高談，宋人論議未定，兵已渡河矣。此病人應(yīng)盡知為中暑，所伸論者，肺臟形如海綿，富有彈力性，有諸細(xì)管通氣，隨胸腔容積而縮張，即起呼吸運(yùn)動(dòng)，與支氣管相接觸，有肺門，炎暑爍蒸，肺胃之濕痰，熬為枯質(zhì)，肺門黏窒，所以言語(yǔ)蹇澀，氣阻則不能收攝，所以口角流涎，頭者精明之府，肺主天氣，氣阻則艱于吸清吐濁，清氣不上達(dá)，頭能遂其精明，腦能司其知覺(jué)乎？熱迫下注，所以二便直流，口舌孔爭(zhēng)，病乃滋熾，勢(shì)急矣?；I治非清肺胃，通經(jīng)絡(luò)，滌膠痰，烏呼可。藥用鮮藿香葉六片，搗碎入茶碗加鹽七顆，猛開(kāi)水泡入，蓋密和暖取飲，葉味辛氣烈，通氣解暑，逐穢降痰。茍暑病壯熱引飲，石膏羚犀弗效者，飲三二次，往往有效，方擬通絡(luò)飲，鮮荷葉邊、西瓜翠衣、絲瓜絡(luò)各三錢，扁豆花二錢，去竹葉、銀花，加六一散布包二兩，射干、真建蘭葉各二錢，橘紅花、羚羊角各八分，煎和竹瀝一兩服。六世兄藻泉亦知醫(yī)，問(wèn)六一散何以重用。余曰，肺與大腸相表里，肺清則熱不下迫，西醫(yī)謂水入于胃，吸管隨即抽吸入腎，滑石外疏毛竅，內(nèi)清濕熱，水管通活，便不下溜于大腸，歸于膀胱而去，即可止大腸之瀉，而胃氣借以回復(fù)，滑石正是要藥，倘悉徒止其二便，熱無(wú)從洩，不上逆以生變乎？藻兄釋然。此類藥服三劑，退熱，神未甚醒，再五劑便瀉止，小水仍多。余曰母虛也，改用千全三仁湯，滑石布包一兩，厚樸一錢，法夏二錢，白蔻仁八分，去杏苡通竹，加花蕊石、真建蘭葉各三錢，射干、甜牛蒡藶各二錢，橘紅花八分，分煎成，入竹瀝一兩服。此外或加絲瓜絡(luò)、扁豆花、土茵陳各二錢，郁金、麥煨皂莢各半錢等，煎成以煆皂礬五分，牛黃六分和服，惟滑石一兩，竹瀝一兩未嘗減去，有時(shí)渴而汗太多，則加石膏四錢，知母三錢，以言語(yǔ)未大清，故注意治熱痰也，脈左漸緩，寸關(guān)實(shí)，故主通豁肺胃也。此類加減約月余，諸病漸退，此后清養(yǎng)肺胃，總以六君為主，去白術(shù)用高麗參錢半至二錢，云苓二錢，甘草三分，舊廣皮六分，法夏錢半，加桑螵蛸、淮山藥、覆盆子各二錢，麥冬、石菖蒲各六分，五味子三分，干茅根、金石斛、鮮枸杞根、嗽稻秧各三錢，川木瓜錢半等類，又調(diào)養(yǎng)月余乃愈。太夫人壽登耄耋，藻兄謂余曰：家母年高病重，小便直流，用滑石以過(guò)三斤，兄知之乎？余曰：學(xué)觀其大，理匯其通，一孔不能洞五洲，一書(shū)不能廢萬(wàn)卷，病有重輕，藥有分量，無(wú)病身當(dāng)，有病病當(dāng)，何論老幼，弟未暇統(tǒng)計(jì)也。魏文帝典論云：臟腑而能語(yǔ)，醫(yī)師面如土，然癥未辨則病進(jìn)，藥果對(duì)則病退，病進(jìn)便是錯(cuò)癥誤藥，病愈便是識(shí)癥合藥，臟腑何嘗不能語(yǔ)乎？是在臨床診病時(shí)，醫(yī)者之肯聽(tīng)不肯聽(tīng)也，藻兄常笑引以為達(dá)言。

按：此案病機(jī)為外中暑熱之邪，煎灼伏痰，郁閉肺胃，治法宜宣肺清胃、通絡(luò)滌痰。方擬通絡(luò)飲合六一散加減，用鮮荷葉邊、絲瓜絡(luò)、西瓜翠衣、扁豆花等甘寒入胃經(jīng)之品，清解胃熱。六一散中重用滑石，取其清熱利濕、通調(diào)水道之功效，使肺中熱邪從小便而走，則大腸之瀉可止，胃氣可復(fù)，故3劑而熱退，5劑而瀉止。但小水仍多，劉蔚楚以其母虛，改用三仁湯，去杏苡通竹，加健脾化痰之品，有時(shí)渴而汗多，再加山藥、覆盆子收澀補(bǔ)腎，加石膏、知母滋陰清熱，月余悉愈。案中諸方隨癥加減，惟滑石不曾減去，用量超過(guò)3斤，劉蔚楚重用滑石，稱“滑石外疏毛竅，內(nèi)清濕熱，水管通活，便不下溜于大腸，歸于膀胱而去”，《本草新編》贊其“利九竅，津液頻生。行六腑，積滯不阻。逐瘀血而解煩渴，分水道以實(shí)大腸，上氣降火，實(shí)有奇功”，此藥正對(duì)此癥，故收效甚奇。

劉蔚楚年少?gòu)奈牡慕?jīng)歷，使其擁有了深厚的文化底蘊(yùn)，是其學(xué)習(xí)和撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)論著的基礎(chǔ)。劉氏治病講求因地、因時(shí)、因人而治，不拘泥于古方，充分體現(xiàn)其天人合一的治療思想。在治療溫病方面，劉氏善用清宣肺胃、養(yǎng)陰清熱等治法，同時(shí)注重調(diào)補(bǔ)脾胃，在方藥的選擇與使用方面有著獨(dú)特的見(jiàn)解。如運(yùn)用清骨散加減治療伏邪誤治而損傷腎中真陰的病癥，以及重用滑石治療中暑挾痰癥等。劉氏的溫病治療思想，值得后世醫(yī)家繼續(xù)在溫病的臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)借鑒。