從新型冠狀病毒肺炎疫情防控看傳染病流行期口腔門診管理策略

華成舸 劉治清 王晴 楊征 徐慶鴻 張靜

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔全科及急診科，成都 610041；

2.四川省口腔醫(yī)療質(zhì)量控制中心，成都 610041；

3.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院感染科，成都 610041

2020年新年伊始，新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)成為 一場席卷全國的公共衛(wèi)生事件[1]，口腔診療由于其專業(yè)特殊性，受到了業(yè)界和衛(wèi)生行政主管部門的關(guān)注。那么在新型冠狀病毒肺炎以及類似的流行性疾病爆發(fā)流行期間，口腔門診應(yīng)該怎么開展工作？如何避免口腔診療給疫情防控帶來負(fù)面影響？本文就本次疫情發(fā)展和控制情況對口腔門、急診在疫情控制期控制交叉感染和醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等方面進(jìn)行概述，希望為今后類似疫情發(fā)生時(shí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對和相關(guān)的臨床研究提供參考。

1 傳染性疾病管理概況

我國《傳染病防治法》對傳染性疾病分甲、乙、丙三類進(jìn)行預(yù)防、治療和管控。國務(wù)院衛(wèi)生行政管理部門根據(jù)疫情情況和控制需要，對特定的乙類或丙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病，可采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]，如傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和肺炭疽等。本次的新型冠狀病毒肺炎即被納入乙類傳染病并按甲類管理[1]。

當(dāng)傳染性疾病暴發(fā)、流行時(shí)，衛(wèi)生行政主管部門會根據(jù)疾病流行情況，發(fā)布一級、二級或三級公共衛(wèi)生事件響應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置預(yù)檢、分診，分流和隔離疑似和確診患者，政府行政部門會對傳染源、交通工具和設(shè)施以及人群密集場所進(jìn)行監(jiān)測和管制，必要時(shí)可實(shí)施疫區(qū)封鎖[3]。

傳染病暴發(fā)、流行時(shí)，不同區(qū)域疾病流行情況有差異，目前尚無統(tǒng)一的疫區(qū)分級概念。四川省將新型冠狀病毒肺炎流行期間疫區(qū)分為四類：無現(xiàn)癥病例區(qū)、散發(fā)病例區(qū)、社區(qū)暴發(fā)區(qū)和局部流行區(qū)[4]，值得借鑒。不同地區(qū)的疾病流行情況不同，故可能有不同的響應(yīng)級別。相對應(yīng)的，上述不同區(qū)域的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)疾病傳播方式有不同的應(yīng)對策略。

2 口腔診療過程中傳染性疾病的傳播風(fēng)險(xiǎn)

在傳染病暴發(fā)、流行期間，因?yàn)榛颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)的相對集中和醫(yī)患的密切接觸，可能導(dǎo)致其他患者和醫(yī)務(wù)人員的感染，這必將對疫情防控造成極大的不利影響[5]。評估口腔診療在傳染性疾病播散中的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要根據(jù)病原微生物的生物學(xué)特性和傳播特點(diǎn)、疾病臨床特點(diǎn)、屬地傳染病流行情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身?xiàng)l件來綜合考慮。

傳染性疾病根據(jù)病原微生物的不同，有不同的傳播方式，常見的與口腔診療有關(guān)的傳播方式有呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播和血液/體液傳播等[6]。呼吸道傳播中的飛沫傳播和氣溶膠播散是口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最主要的風(fēng)險(xiǎn)。對于消化道，有些病原菌不會完成糞-口傳播循環(huán)，但可在消化道特別是口腔存活甚至繁殖，而導(dǎo)致口腔診療中的傳播風(fēng)險(xiǎn)。接觸傳播分為直接接觸傳播和間接接觸傳播，在口腔診療環(huán)境和診療過程中幾乎無法避免。血液及分泌物傳播的疾病不容易在短時(shí)間內(nèi)造成疾病暴發(fā)，但可能在口腔診療中發(fā)生交叉感染和患-醫(yī)傳播。

結(jié)合口腔診療過程，發(fā)生傳染性疾病播散的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要有以下幾個方面。

1）預(yù)檢分診環(huán)節(jié)。在傳染病暴發(fā)、流行時(shí)期，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置預(yù)檢分診處，對于疑似患者進(jìn)行分流和確認(rèn)，在這個環(huán)節(jié)，可能導(dǎo)致接診人員被感染。

2）候診室。國內(nèi)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員較集中，導(dǎo)致候診處有大量患者和陪護(hù)集中等候，這在傳染性疾病流行時(shí)可能導(dǎo)致人群聚集性感染。

3）檢查初診和常規(guī)治療環(huán)節(jié)。初診檢查時(shí)，由于患者病情尚未完全清楚，口腔檢查需要近距離接觸，這時(shí)通過接觸和飛沫傳播的疾病，感染風(fēng)險(xiǎn)就會增加。而在診療過程中，患者和醫(yī)護(hù)人員會頻繁接觸到診療環(huán)境中一些設(shè)施設(shè)備表面，高頻接觸的臨床表面如果沒有及時(shí)規(guī)范進(jìn)行處置，將導(dǎo)致直接或間接接觸傳播。

4）牙科動力的使用。牙科動力主要有渦輪鉆和電鉆，在操作中會造成噴濺，噴濺液中含有唾液和血液，混合后產(chǎn)生氣溶膠，擴(kuò)散可導(dǎo)致無防護(hù)的醫(yī)務(wù)人員和同診室患者感染[7]。超聲波潔牙過程中，因超聲波的空化效應(yīng)，會產(chǎn)生大量的水汽霧，與患者呼出的氣體、唾液和血液混合后，形成氣溶膠，而潔牙操作時(shí)間長，導(dǎo)致氣溶膠在診室內(nèi)較大范圍內(nèi)持續(xù)存在，成為疾病播散的潛在危險(xiǎn)[7]。

5）醫(yī)療廢物及器械的處理。診后醫(yī)療廢物及器械的不當(dāng)處理是導(dǎo)致疾病擴(kuò)散的重要途徑，故疫情流行期口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物及器械更應(yīng)規(guī)范處置。

上述不同環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)在不同的傳染性疾病情況下風(fēng)險(xiǎn)程度是不同的，常規(guī)情況下，口腔診療的醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)提倡的是標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，也就是在常規(guī)情況下，如果做好日常的醫(yī)院感染控制措施，可以基本截?cái)喔腥经h(huán)節(jié)。當(dāng)然，在傳染性疾病暴發(fā)、流行時(shí)，需要一些特殊的防護(hù)和感染控制措施。

3 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對策略

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織策略

3.1.1 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作模式的確定 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接到疫情通告后，可以按照無現(xiàn)癥病例區(qū)、散發(fā)病例區(qū)、社區(qū)暴發(fā)區(qū)和局部流行區(qū)等不同疫情流行情況，遵照屬地衛(wèi)生行政部門及疾病預(yù)防控制中心的要求，結(jié)合本機(jī)構(gòu)的實(shí)際條件決定診療工作的安排?？谇会t(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）可根據(jù)實(shí)際情況全面常規(guī)開診、部分診室/科室開診、僅保留急診或?qū)嵤┤嫱Ｔ\[8]。

3.1.2 組織與人員培訓(xùn) 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員應(yīng)密切關(guān)注當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生行政主管部門發(fā)布的疫情通告，及時(shí)成立疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定應(yīng)急預(yù)案并完善物資準(zhǔn)備，完成人員的梯次安排，儲備必要的后備人員，避免工作人員帶病工作。有針對性地開展人員培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)初診預(yù)檢人員的培訓(xùn)，以做好初診預(yù)檢和甄別工作。

3.1.3 場地和空間安排 口腔診療場所日常就應(yīng)規(guī)劃好人流、物流通道。在疫情控制期，盡量分隔醫(yī)患流通通道，醫(yī)護(hù)人員從辦公區(qū)至診療區(qū)盡可能設(shè)置緩沖區(qū)。

口腔診療區(qū)和候診區(qū)應(yīng)有硬性隔離，并有良好的通風(fēng)通氣條件。疫情控制期，應(yīng)盡量為候診人員提供一次性口罩并指導(dǎo)其正確佩戴，疫區(qū)口腔診所還應(yīng)采取進(jìn)一步的措施，盡量減少集中候診人員和人群密度，縮短患者候診時(shí)間，有條件者可采用分時(shí)段預(yù)約等措施來最大限度縮短候診人員的集中候診時(shí)間。無法保證醫(yī)療區(qū)和候診區(qū)硬性隔離的疫區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在疫情防控期間應(yīng)暫停診療工作。

3.1.4 預(yù)檢分診制度 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是否在疫區(qū)，在疫情防控期間都應(yīng)建立預(yù)檢分診制度，根據(jù)疾病特點(diǎn)，制定初診預(yù)檢流程和篩查分流標(biāo)準(zhǔn)。非疫區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做好應(yīng)急預(yù)案和預(yù)檢分診工作后，可以保持正常工作秩序。

預(yù)檢分診處應(yīng)有良好的通風(fēng)條件，保證醫(yī)護(hù)人員和患者之間的空間距離，至少保證1 m左右。配備快速體溫監(jiān)測設(shè)施設(shè)備、個人防護(hù)用品、物品表面及皮膚表面消毒劑，定時(shí)消毒。消毒間隔時(shí)間根據(jù)具體疫情管理需要來制定[9]。對于疑似患者，應(yīng)準(zhǔn)備單獨(dú)的留置空間和轉(zhuǎn)送通道。

3.2 醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)策略

3.2.1 防護(hù)級別 目前尚無口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在流行性疾病暴發(fā)、流行期間對醫(yī)護(hù)人員防護(hù)的確切和統(tǒng)一的認(rèn)識。基于傳染性疾病在口腔診療環(huán)節(jié)中發(fā)生播散的可能性，建議在疫情控制期，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用分級防護(hù)。建議不同情況下工作人員個人采取下列防護(hù)措施[9]。

一級防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防）：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩和工作服（白大褂），必要時(shí)使用防護(hù)目鏡或防護(hù)面罩和一次性乳膠手套或丁腈手套。

二級防護(hù)（高級防護(hù)）：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、工作服（白大褂）外面加套一次性隔離服或手術(shù)衣，戴一次性乳膠手套。

三級防護(hù)（加強(qiáng)防護(hù)）：有條件者應(yīng)穿戴防護(hù)服，若確無條件可以穿工作服（白大褂）外面加套一次性防護(hù)服，穿戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用防護(hù)口罩和外科口罩、防護(hù)面罩或防護(hù)目鏡、一次性乳膠手套、防滲漏鞋套。

3.2.2 人員防護(hù)和消毒

3.2.2.1 醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù) 根據(jù)感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，疫情控制期不同崗位的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取不同的防護(hù)措施。為避免人員之間的交叉感染，口腔診療機(jī)構(gòu)所有工作人員應(yīng)該常規(guī)做到：醫(yī)務(wù)人員工作期間不戴手鐲（鏈）、手表、戒指等飾品；正確佩戴醫(yī)用外科口罩，對于飛沫傳播性的疾病，還應(yīng)佩戴防護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；在診療過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循“兩前三后”（接觸患者前，無菌操作前，直接接觸患者后，接觸患者周圍環(huán)境及物品后，接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物后）手衛(wèi)生的原則，診間洗手。

口腔診室的安排根據(jù)疫情流行情況而定。無發(fā)病地區(qū)，經(jīng)過預(yù)檢分診，診室內(nèi)的感染風(fēng)險(xiǎn)與日常無異，具體內(nèi)容可以參照《四川省口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制規(guī)范》[10]。需要注意的是，某些口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常工作中未養(yǎng)成良好的防護(hù)習(xí)慣，即使不感染流行的傳染病也可能被其他疾病感染。

對于疫區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診室內(nèi)工作人員應(yīng)采用二級防護(hù)?；颊呖谇粌?nèi)的分泌物、血液、唾液等均可能是傳染源，故即使是簡單操作，也應(yīng)盡可能實(shí)施四手操作，并充分吸唾，避免患者嗆咳。

對于確診和疑似的傳染性疾病患者，原則上應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院口腔科治療，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按三級防護(hù)，穿防護(hù)服進(jìn)行操作。

對于醫(yī)療輔助人員，非疫區(qū)工作人員只需進(jìn)入診療區(qū)時(shí)穿工作服、佩戴一次性醫(yī)用或外科口罩，進(jìn)出和事前事后洗手即可。疫區(qū)的醫(yī)療輔助人員，進(jìn)入診療區(qū)時(shí)采用一級防護(hù)。處理疑似和確診患者醫(yī)療廢物和所在診療區(qū)消毒的人員，應(yīng)穿防護(hù)服。

3.2.2.2 診療單元和環(huán)境消毒 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門和疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的病毒等致病微生物特性，在診療區(qū)采取有效的消毒措施，做好診間消毒，患者接觸區(qū)域和部位建議采用消毒劑擦拭的方法消毒。診療區(qū)域按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》（WS/T 512-2016）的要求，做好診室環(huán)境清潔與消毒。

電梯空間狹窄，容易發(fā)生疾病的傳播，故應(yīng)定時(shí)對電梯進(jìn)行消毒，疫情流行區(qū)電梯應(yīng)減少使用，乘坐電梯應(yīng)正確佩戴口罩并注意避免直接接觸按鈕等物體表面。

3.2.3 醫(yī)療廢物的處理 醫(yī)療廢物應(yīng)做到日產(chǎn)日清，及時(shí)把醫(yī)療廢物（含使用后的一次性防護(hù)用品）運(yùn)送儲存至本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。重復(fù)使用的診療用品，按照《口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS 506-2016）的要求，規(guī)范進(jìn)行預(yù)處理、清洗、消毒滅菌和適當(dāng)儲存。對于疑似和確診患者診療產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾，均視為感染性醫(yī)療廢物，應(yīng)使用雙層黃色醫(yī)療廢物包裝袋、“鵝頸式”結(jié)扎封口，在包裝袋表面做標(biāo)識，并按照醫(yī)療廢物處理規(guī)范處置。

3.3 口腔不同亞?？频膽?yīng)對策略

口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了在疫情防控期根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊×餍星闆r制定工作策略外，還應(yīng)根據(jù)各亞?？频墓ぷ魈攸c(diǎn)進(jìn)行具體安排。

3.3.1 口腔頜面外科 口腔頜面外科門診可以開展初診，在疾病散發(fā)區(qū)域可開展簡單拔牙、門診小手術(shù)和其他非手術(shù)治療，在有完善防護(hù)條件下可以開展復(fù)雜牙拔除手術(shù)。在疾病暴發(fā)、流行區(qū)域，可僅開展初診和非手術(shù)治療，以盡量縮短患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)滯留時(shí)間。

3.3.2 牙體牙髓科 牙體牙髓治療在安全防護(hù)下可以進(jìn)行，除了使用高速渦輪機(jī)和超聲波治療儀時(shí)，醫(yī)護(hù)人員采用二級防護(hù)是足夠的，需要開髓等使用牙科動力的操作，可臨時(shí)加用醫(yī)用防護(hù)口罩。橡皮障可以在口腔環(huán)境與操作部位間形成硬性隔離，故而在可以使用橡皮障的情形下應(yīng)盡量使用。牙體牙髓治療過程中，步驟繁瑣，涉及器械、設(shè)備繁多，醫(yī)護(hù)人員在操作中應(yīng)該注意盡量不要污染無關(guān)物體表面，對于頻繁接觸部位應(yīng)做好診間消毒和隔離。

3.3.3 牙周科 牙周治療中僅處理急性發(fā)作的牙周炎癥。盡管手工潔牙產(chǎn)生噴濺和氣溶膠均小于超聲潔牙，但因?yàn)獒t(yī)患空間距離很接近，故無論是手工器械、超聲潔牙還是牙周手術(shù)，均建議采用二級防護(hù)并戴醫(yī)用防護(hù)口罩。疾病流行地區(qū)患者需要超聲潔刮治的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿防護(hù)衣，戴醫(yī)用防護(hù)口罩進(jìn)行操作。操作前，患者應(yīng)用有效的漱口液漱口，吸入鎮(zhèn)靜裝置不建議使用。

3.3.4 口腔黏膜科 口腔黏膜病病情復(fù)雜，而新發(fā)的傳染性疾病的口腔黏膜表現(xiàn)也不確定，需要專科醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷，故疫區(qū)口腔黏膜病診治時(shí)，二級防護(hù)是需要的。醫(yī)生檢查中必須戴乳膠手套，一人一換，并做好診間消毒和手衛(wèi)生。

3.3.5 口腔修復(fù)科 口腔修復(fù)科的治療中，口內(nèi)取印模和使用渦輪機(jī)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員防護(hù)遵循二級防護(hù)。而體外磨改修復(fù)件時(shí)，主要是粉塵污染。注意修復(fù)件進(jìn)出患者口腔時(shí)，可增加噴淋清洗步驟，而不僅僅使用氣槍噴吹。種植牙手術(shù)建議延期實(shí)施，但上部牙冠修復(fù)可以按計(jì)劃進(jìn)行，治療中醫(yī)護(hù)人員根據(jù)疫情流行情況采用一級或二級防護(hù)。

3.3.6 口腔正畸科 口腔正畸治療可以按計(jì)劃進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員采用一級或二級防護(hù)，個別復(fù)雜操作應(yīng)暫緩。復(fù)診患者采用分時(shí)段預(yù)約，減少集中候診患者人數(shù)，縮短候診時(shí)間。

3.3.7 兒童口腔科 兒童患者常有較多陪護(hù)，且兒童抵抗力較弱，故疫情期兒童口腔科和預(yù)防科不建議常規(guī)開診，而僅處理急診。

3.3.8 口腔頜面放射影像科 放射檢查在口腔診療中不可或缺，只要門/急診開診，放射影像科即需要開展檢查工作，疫區(qū)口腔放射科醫(yī)師防護(hù)采用一級防護(hù)，盡量采用口外照片技術(shù)，診間應(yīng)做好手衛(wèi)生。

3.3.9 檢驗(yàn)科 綜合醫(yī)院的檢驗(yàn)科按醫(yī)院統(tǒng)一要求管理，口腔?？漆t(yī)院檢驗(yàn)科疫情期應(yīng)以二級以上防護(hù)開展工作，采血窗口應(yīng)有足夠有效的消毒液，做好診間消毒工作。

3.3.10 病理科 疫區(qū)綜合醫(yī)院的病理科按醫(yī)院統(tǒng)一要求管理，口腔?？漆t(yī)院病理科的接待窗口建議按一級防護(hù)實(shí)施，處理標(biāo)本的時(shí)候應(yīng)實(shí)施二級防護(hù)。

早在非典暴發(fā)時(shí)期，即有證據(jù)提示呼吸道流行性疾病可能通過氣溶膠傳播[11]，所以，傳染性疾病暴發(fā)、流行期間，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門發(fā)布的疫情通告和疫情控制要求，結(jié)合致病微生物的生物學(xué)特性、傳播方式、易感性和本機(jī)構(gòu)的軟硬件條件，做好口腔科門診的管理，完善初診預(yù)檢，做好醫(yī)護(hù)人員的個人防護(hù)，完善診間消毒和手衛(wèi)生，適當(dāng)壓縮與傳染方式相關(guān)的診療操作，避免因口腔診療導(dǎo)致疫情擴(kuò)散，保護(hù)醫(yī)患健康。

截至目前，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)中傳染病防護(hù)體系的研究主要集中在常見的血液/體液傳播性疾病的防護(hù)中[12]，對于暴發(fā)流行的傳染病的應(yīng)對尚無成熟經(jīng)驗(yàn)，這將是一個持續(xù)和完善的過程，本文的討論希望能起到拋磚引玉的作用，激發(fā)廣大同行對此問題的關(guān)注。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。