疏利少陽(yáng)、宣暢肺氣在新型冠狀病毒肺炎治療中的應(yīng)用

福建中醫(yī)藥大學(xué)(福州，35022) 汪舒云 汪海飚

2019年12月起，新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID- 19，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)迅速蔓延。疫情肆虐之下，舉國(guó)同心，中西醫(yī)聯(lián)合共同抗疫，使得不斷攀升的確診和死亡病例呈現(xiàn)出控制態(tài)勢(shì)。隨著中醫(yī)藥療法在不同階段的參與，新冠肺炎治愈率不斷提高，也在一定程度上緩解了大眾焦慮和擔(dān)憂(yōu)的情緒。目前，我國(guó)多地針對(duì)該病推出有關(guān)新冠肺炎的中醫(yī)治療方案，體現(xiàn)了“三因治宜”的治療思想，為我們提供了很好的治療策略。

筆者溫習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，學(xué)習(xí)各家學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為本次疫情的病機(jī)以溫毒燥傷津血兼夾寒濕為主，主要表現(xiàn)為肺氣蘊(yùn)閉，治療當(dāng)疏利少陽(yáng)、宣暢肺氣。現(xiàn)不揣淺陋，簡(jiǎn)述如下。

發(fā)病特點(diǎn)

此次新冠肺炎發(fā)病的最大特點(diǎn)是發(fā)病迅速、傳播很快、傳染性極強(qiáng)。其次，病人大多具備相同主癥：發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咯痰，繼而胸痛、氣喘。雖然初始僅以發(fā)熱、咳嗽或兼有消化道癥狀，但病情變化迅速，很快進(jìn)入重癥期，常表現(xiàn)為壯熱、神昏或煩躁、暴喘甚至有呼吸衰竭。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中也指出，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。這些特點(diǎn)與歷代醫(yī)家記載的“疫病”“瘟疫”等十分相似?！端貑?wèn)》強(qiáng)調(diào)疫病具有強(qiáng)烈的傳染性，《素問(wèn)·遺篇·刺法論》載：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！薄秱摗ば颉酚浭觯骸坝嘧谧逅囟?，向余二百。建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！泵鞔鷧怯挚稍凇稖匾哒摗分姓摷埃骸耙哒?，感天行之癘氣也……此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病?！鼻宕鷧蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》中言：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁?！?這些論述在今天仍有極強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

致病因素

《素問(wèn)·遺篇》對(duì)于疫病的發(fā)病有深刻論述，強(qiáng)調(diào)了自然因素、人體因素、毒邪因素，即天、人、邪三個(gè)方面的因素。其中自然因素指“天”氣交失守，為“天虛”，人體因素指人體正氣因素，臟腑虧虛，神失守位，為“人虛”，毒邪因素指具有傳染性的疫毒之氣，此三者合而生疫病。

1.“天”氣交失守

中醫(yī)認(rèn)為，人秉天地之氣生，四時(shí)之法成，人乃道器合一之物。自然環(huán)境和節(jié)氣的變更給人們提示了春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏的養(yǎng)生規(guī)律。葉天士所說(shuō)的“春月受風(fēng)，其氣已溫”，及吳鞠通所說(shuō)的“風(fēng)溫者，初春陽(yáng)氣始生，厥陰行令，風(fēng)夾溫也”，都是指此而言。若春季過(guò)暖或過(guò)寒，氣候變化失?；蚨緫?yīng)寒反暖等，都可導(dǎo)致風(fēng)熱時(shí)邪形成。正如吳坤安《傷寒指掌》中所說(shuō)：“凡天時(shí)晴燥，溫風(fēng)過(guò)暖，感其氣者，即是風(fēng)熱之邪?！敝赋隽吮静〉陌l(fā)生是在溫風(fēng)過(guò)暖的條件下形成的，感受冬春季節(jié)的風(fēng)熱時(shí)邪是本病的主要病因。2019年，中國(guó)農(nóng)歷己亥歲末，陰土運(yùn)，上半年厥陰風(fēng)木司天，下半年少陽(yáng)相火在泉。至2020庚子年初，陽(yáng)金運(yùn)。上半年少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉。冬春之交，相火與君火交替，濕土轉(zhuǎn)陽(yáng)金，易導(dǎo)致痰火互搏，肺脾受害。

2.“人”正氣虧虛

人之病，多在于體質(zhì)稟賦、飲食勞倦、七情六欲。隨著國(guó)人生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生很大改變，葷素失調(diào)，嗜食肥甘厚膩，以致痰濁內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢，正氣不足，故衛(wèi)外之力弱。綜觀新冠肺炎之成因，亦與人體正氣不足有關(guān)。正氣不足，素體不強(qiáng)，或病后體弱，如腎精不足、經(jīng)脈氣血不足，或有基礎(chǔ)病的中老年人是這次新冠肺炎的高危人群。

3.“毒”由外入侵

“疫癘”又稱(chēng)“疫毒”。隋代巢元方《諸病源候論》謂疫癘病“皆由一歲之內(nèi)節(jié)氣不和，寒暑乖候”。明代吳又可《溫疫論》認(rèn)為：“夫寒熱溫涼，乃四時(shí)之長(zhǎng)，因風(fēng)雨陰晴，稍為損益，較之亦天地之常事，未必多疫也，……疫者，感天地之戾氣，……此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病。 邪從口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，……是為半表半里?！币陨险撌龆贾赋觯叨臼前l(fā)病的重要條件。此次新冠肺炎的發(fā)生就是由新型冠狀病毒導(dǎo)致的呼吸道傳染疾病，病位明確。葉天士《溫?zé)嵴摗烽_(kāi)宗名義講：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！薄胺沃鳉庵餍l(wèi)，心主血主營(yíng)。”外感溫?zé)嶂?，未能及時(shí)表散，邪蘊(yùn)于肺，肺氣蘊(yùn)閉，氣不布津，聚液生痰。

主要病機(jī)

分析全國(guó)多地對(duì)新冠肺炎制定的三因治宜中醫(yī)治療方案，可看出各階段新冠肺炎的主要癥狀如下：(1)多伴發(fā)熱。雖然患者以發(fā)熱為主要癥狀，但大多身熱不揚(yáng)，多不伴惡寒，無(wú)壯熱或煩熱，也有部分病例不發(fā)熱；(2)干咳，痰少，咽喉不利；(3)乏力、倦怠突出；(4)多伴消化道癥狀，食欲差，甚至出現(xiàn)一些惡心、大便溏瀉等消化道癥狀；(5)口干，口苦，不欲飲；(6)舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅，80%的患者舌苔表現(xiàn)為厚膩[2]。這說(shuō)明兩陽(yáng)外襲之下，太陽(yáng)表證則迅速化火化熱，不但更易肺氣蘊(yùn)閉，還易內(nèi)陷心包，邪擾肝經(jīng)，出現(xiàn)急性心包膜炎、肝實(shí)質(zhì)性損害。

1.肺氣蘊(yùn)閉是新冠肺炎重要的病機(jī)特點(diǎn)

本次疫情國(guó)內(nèi)始發(fā)于江城武漢，又屆冬令，濕邪易與寒合，疫毒、風(fēng)溫、飲食不當(dāng)及正氣不足等因素導(dǎo)致疾病侵襲肺衛(wèi)，肺失清肅，則煉液為痰，痰熱壅肺，肺絡(luò)瘀阻更加重肺氣蘊(yùn)閉，極易內(nèi)陷心包，甚至邪擾肝經(jīng)，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。諸多醫(yī)家總結(jié)臨床觀察的確診病例的四診信息，發(fā)現(xiàn)本次疫癘之邪病因以濕邪為主，病位以上焦為主，核心病機(jī)為“濕、熱、毒、瘀、虛”，在疾病演化過(guò)程中表現(xiàn)出濕毒淫肺、壅肺、閉肺，存在發(fā)病的階段性規(guī)律。筆者認(rèn)為，以上結(jié)論對(duì)新冠肺炎的病機(jī)分析總結(jié)很準(zhǔn)確，但在此基礎(chǔ)上，尤其要重視“肺氣蘊(yùn)閉”這一病機(jī)。

2.肺氣蘊(yùn)閉以致少陽(yáng)樞機(jī)不利

肺主氣，司呼吸，邪毒入侵，首先犯肺。初期可表現(xiàn)為寒濕疫毒，郁阻于肺，多以發(fā)熱、干咳、咽痛、乏力為主要表現(xiàn)。肺氣蘊(yùn)閉，氣機(jī)不能升降，導(dǎo)致氣滯血瘀，陽(yáng)氣虛脫，而出現(xiàn)感染性休克。嚴(yán)重后，將使氣不達(dá)腎，氣失所根，則肺氣欲絕；肺朝百脈、主治節(jié)，肺氣滯則血脈瘀，心主血脈，心血瘀阻，久則勢(shì)必出現(xiàn)心陽(yáng)虛衰，兩者相重疊，很快就出現(xiàn)急性呼吸衰竭和心力衰竭。熱毒與氣滯膠結(jié)損傷血脈，導(dǎo)致血不循經(jīng)，出現(xiàn)瘀血癥，即為彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。

隨著疾病的不斷演化，肺氣不足，正氣必虛，此時(shí)病邪已離太陽(yáng)之表，又未到陽(yáng)明之里，即在半表半里之間，可出現(xiàn)正邪交爭(zhēng)、樞機(jī)不利的少陽(yáng)病證。從病位而言，《傷寒論》已明確指出，太陽(yáng)主表，為外邪初受之處，少陽(yáng)為樞機(jī)，司里外之開(kāi)闔，陽(yáng)明主里?？芍?，太陽(yáng)后是少陽(yáng)，少陽(yáng)后方是陽(yáng)明，少陽(yáng)為太陽(yáng)與陽(yáng)明之樞機(jī)，因外邪熾盛，若能疏利少陽(yáng)，使氣機(jī)開(kāi)闔條暢，則治療舉重若輕，抑或可稱(chēng)太陽(yáng)與少陽(yáng)并重。從臟腑功能而言，膽與肝互為表里，同司疏泄，邪犯少陽(yáng)膽腑病證與肺關(guān)系密切。肺與肝的生理聯(lián)系體現(xiàn)在氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)方面。肝主升發(fā)，肺主肅降以調(diào)和全身氣機(jī)，若肺氣不足，則肝肺升降制約失常，既可因肺失清肅燥熱內(nèi)盛傷及肝陰，又可因肝氣郁結(jié)化火或肝氣上逆而耗傷肺陰，使肺氣不得肅降。這樣正邪紛爭(zhēng)，形成往來(lái)寒熱。痰熱內(nèi)擾之下，痰瘀亦容易化熱，熱灼陰液，陰液不足，毒邪內(nèi)陷，必將加快病情惡化。邪陷厥陰，則肝、腦損害加重，出現(xiàn)中毒性腦病、急性肝功能損害，以致出現(xiàn)內(nèi)閉、驚風(fēng)而使人失明、失聰，甚至死亡。另外，肺與大腸相表里，輕者可出現(xiàn)乏力和胃腸功能紊亂等胃腸道不適癥狀，重者則可出現(xiàn)腑實(shí)證或脾陽(yáng)衰微的中毒性腸麻痹。目前研究表明，肺和腸道菌群有著同步變化規(guī)律[3]。本病后期，正不勝邪，則必致肺脾氣虛、正虛邪戀之癥，而使病情遷延難愈，使病邪容易快速入里致心包炎等危重病癥而導(dǎo)致死亡。由此可見(jiàn)，少陽(yáng)樞機(jī)不利在新冠肺炎病程演化過(guò)程中扮演重要角色。

治法方藥

關(guān)于本病的治療，初期以辛涼透表、清熱解毒為法，進(jìn)展期治以芳香化濁宣肺、清營(yíng)涼血解毒，極期為內(nèi)閉外脫，肺化源已絕，屬危重癥，急則治其標(biāo)，治以開(kāi)閉固脫、解毒救逆。各期雖然轉(zhuǎn)化迅速，但依然有跡可循，是以疏利少陽(yáng)樞機(jī)顯得尤為重要。

1.疏利少陽(yáng)、宣暢肺氣與清肺排毒湯

少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞，一旦邪犯少陽(yáng)，徘徊于半表半里之間，外與陽(yáng)爭(zhēng)而為寒，內(nèi)與陰爭(zhēng)而為熱。少陽(yáng)是必守之地，穩(wěn)少陽(yáng)則內(nèi)安。少陽(yáng)穩(wěn)，則里邪與外邪不能搏結(jié)，勢(shì)則弱三分。

治療新冠肺炎并發(fā)癥的關(guān)鍵是宣暢肺氣。少陽(yáng)是樞機(jī)，樞機(jī)利則升降存，有升降則肺氣蘊(yùn)閉之癥就不會(huì)或延遲出現(xiàn)。少陽(yáng)開(kāi)闔有度則可避免肺氣蘊(yùn)閉進(jìn)一步發(fā)展。其后危重病癥就不易出現(xiàn)，諸癥漸解。在開(kāi)宣肺氣的治療中，痰熱作為病理產(chǎn)物也須兼顧，加強(qiáng)清瀉痰火，痰去則邪無(wú)所依，痰火清則肺氣利。

清肺排毒湯作為《新型冠狀病毒感染的肺炎診治方案(試行第六版)》的主要推薦方劑，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合實(shí)際情況合理使用?；A(chǔ)方劑為麻黃9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15～30g(先煎)，桂枝9g，澤瀉9g，豬苓9g，白術(shù)9g，茯苓15g，柴胡16g，黃芩9g，姜半夏9g，生姜9g，紫苑9g，冬花9g，射干9g，細(xì)辛6g，山藥12g，枳實(shí)6g，陳皮6g，藿香9g[1]，與上述思考路徑吻合。

小柴胡湯和解少陽(yáng)。柴胡疏木，輕清升散，疏邪透表。黃芩苦寒清火，善清少陽(yáng)相火。柴芩合用，共解少陽(yáng)之邪。半夏和胃降逆，散結(jié)消痞，能開(kāi)結(jié)痰，豁濁氣以還清，助柴芩攻邪為用。黨參能補(bǔ)久虛，滋肺金以融木。甘草和之，加姜棗助少陽(yáng)生發(fā)之氣，使邪無(wú)內(nèi)向性也。穩(wěn)少陽(yáng)后，急當(dāng)清泄肺中痰熱而宣肺氣。肺氣宣則咳喘渴熱自退。方用麻杏石甘湯。麻黃宣肺而泄熱，是“火郁發(fā)之”之意。配伍辛甘大寒之石膏使宣肺不助熱，清肺不留邪，肺氣肅降有權(quán)。

2.清肺排毒湯的臨證加減要點(diǎn)

有部分地區(qū)用藥指南在清肺排毒湯加減時(shí)采用了桔梗、丹參，筆者非常贊同，桔梗為舟楫之藥，稟天初春稚陽(yáng)之木氣，入足少陽(yáng)膽經(jīng)，味辛有小毒，得地西方陰慘之金味，入手太陰肺經(jīng)。氣味俱升，陽(yáng)也，該藥開(kāi)宣肺氣，祛痰，排膿，專(zhuān)療肺疾。《藥性論》言：“桔梗消痰涎，主肺氣，氣促咳逆。”《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主治胸脅痛如刀刺，腹?jié)M，腸鳴幽幽，驚恐悸氣。陶弘景《本草經(jīng)集注》指出，桔梗主治胸脅痛如刀刺，腹?jié)M，腸鳴幽幽，驚恐悸氣。利五臟腸胃，補(bǔ)血?dú)猓疅犸L(fēng)痹，溫中消谷，治喉咽痛，下蠱毒。李中梓《雷公炮制藥性解》言其主肺熱氣奔，痰嗽鼻塞，清喉利膈，能載諸藥入肺。胸者肺之分也，脅者膽之分也，膽氣不升，肺氣不降，則滯于胸脅，痛如刀刺矣。桔梗辛溫，則扶蘇條達(dá)，遂其生發(fā)之性，復(fù)其果敢之職，而驚恐悸自平也。肺與大腸為表里，桔梗辛以益肺，肺通調(diào)水道，則濕熱行而腸鳴自止，可見(jiàn)開(kāi)宣肺氣，調(diào)暢少陽(yáng)對(duì)該病治療的重要性。

丹參一味，功同四物，它有活血化瘀的作用，而痰瘀同源，自然能化瘀而祛痰，針對(duì)肺炎的痰瘀是有的放矢。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究又表明，丹參有類(lèi)似兒茶酚氨及酮替芬類(lèi)作用，可減少支氣管分泌物，改善通氣及換氣功能。同時(shí)，丹參有明顯清除氧自由基、抗氧化、穩(wěn)定細(xì)胞膜及線(xiàn)粒體膜的作用，因此，對(duì)抗組織缺氧有明顯作用，而這正是支氣管肺炎引發(fā)并發(fā)癥的主因[4]。兩種醫(yī)學(xué)對(duì)藥品選擇也如此的吻合，這是少見(jiàn)的。

總之，該病始于感受疫癘之氣，屬于中醫(yī)“疫病”“瘟疫”范疇。從運(yùn)氣理論看，己亥歲末少陽(yáng)相火在泉，庚子之初少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉。值此冬春之際，君相交替，痰火互搏，易致肺脾受損。同時(shí)，城市化大量人口密集，亦是疫病發(fā)生蔓延迅速的重要因素。此時(shí)若外有非時(shí)之感流行，內(nèi)有正氣不足之內(nèi)虛，則外邪易侵人體。邪正相搏，首先犯肺，痰熱互結(jié)而致肺氣蘊(yùn)閉，甚則逆?zhèn)餍陌?jiàn)心包膜炎或多器官功能衰竭等。在本病的治療方面，講究理法方藥一脈相承，又當(dāng)遵循緩急之法。早期當(dāng)以預(yù)防為主，“不治已病治未病”。輕癥以中醫(yī)治療為主，疏利少陽(yáng)、宣暢肺氣為大法。少陽(yáng)穩(wěn)，則內(nèi)熱外邪不易搏結(jié)而出現(xiàn)并發(fā)癥。若病情加重出現(xiàn)并發(fā)癥，以中西醫(yī)聯(lián)合治療為主。在整個(gè)治療過(guò)程中，要把疏利少陽(yáng)、宣暢肺氣、護(hù)陽(yáng)為本、平衡陰陽(yáng)的思想貫徹始終。