重型和危重型新型冠狀病毒肺炎經(jīng)方治療探討

嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(梅州，5403) 江中洪 趙 杰

自2019年12月以來，新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID- 19，以下簡稱新冠肺炎)疫情開始蔓延。截至2020年2月26日9時，據(jù)31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報告，累計確診病例77,788例，現(xiàn)有確診病例47,404例(其中重癥病例9126例)，累計治愈出院病例27,718例，累計死亡病例2666例。中醫(yī)在新冠肺炎的治療上取得了很好的療效，國家衛(wèi)生健康委2020年2月19日在官網(wǎng)發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，首次提出各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，建立中西醫(yī)聯(lián)合會診制度，促進(jìn)醫(yī)療救治取得良好效果，并推薦使用清肺排毒湯治療。中醫(yī)對治療新冠肺炎具有良好的臨床療效和救治前景，然而重型和危重型新冠肺炎仍是治療的難點(diǎn)，其死亡率較高。以下根據(jù)新冠肺炎的病理解剖和臨床癥狀，在青島經(jīng)方大家趙杰老師的指導(dǎo)下，結(jié)合《傷寒論》對新冠肺炎的中醫(yī)治療進(jìn)行探討。

發(fā)病機(jī)制和病理

新型冠狀病毒(SARS-CoV- 2，以下簡稱新冠病毒)與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)結(jié)合后過度激活免疫反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子炎癥風(fēng)暴，繼而損傷毛細(xì)血管，大量的炎癥細(xì)胞和組織液聚集在肺部，免疫系統(tǒng)在殺死病毒的同時，也會殺死大量肺的正常細(xì)胞，嚴(yán)重破壞肺的換氣功能，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在肺部CT上表現(xiàn)為大片白色，即“白肺”，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，直至缺氧死亡。對新冠肺炎死亡患者進(jìn)行病理解剖，組織學(xué)檢查顯示，雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維粘液性滲出，肺泡上皮脫落和肺透明膜形成，證實重癥患者由于彌漫性肺泡損傷和進(jìn)行性呼吸衰竭導(dǎo)致死亡[1]。

重型論治

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，新冠肺炎臨床分輕型、普通型、重型和危重型四型。符合下列任何一條的即為重型：(1)出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；(2)靜息狀態(tài)下，指氧飽和度<93%；(3)動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)<300mmHg(lmmHg=0.133kPa)。高海拔(海拔超過1000m)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2x [大氣壓(mmHg)/760]；肺部影像學(xué)顯示24～48h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。

1.病位在太陰

《傷寒論》第273條載：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！?新冠肺炎發(fā)病初期有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，和太陰病提綱描述的完全一樣，所以本病是病邪侵襲太陰經(jīng)為主。出現(xiàn)消化道的癥狀是病邪先侵襲足太陰脾經(jīng)所致，治療不及時從而轉(zhuǎn)歸手太陰肺經(jīng)，而肺的咳喘也是太陰肺經(jīng)受病的表現(xiàn)之一。雖然在《傷寒論》“辨太陰病脈證并治篇”中太陰肺經(jīng)的癥狀描寫缺失，但其內(nèi)容一部分編寫在太陽病中，一部分編寫在《金匱要略》“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七”“痰飲咳嗽病脈證治第十二”等篇。新冠肺炎以寒濕為主，太陰病四逆輩，附子是必不可少的，越早運(yùn)用扶正治則，疾病痊愈越快。

2.疾病傳變

現(xiàn)代人多飲食滋膩，久居空調(diào)間，工作緊張、焦慮、壓力大，少運(yùn)動，常熬夜，易出現(xiàn)陽虛體質(zhì)。人體外感疫癘之氣后，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀，表現(xiàn)為太陽太陰合病。

《傷寒論》第141條載：“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩……”“反以冷水潠之”，拿水噴臉為潠，意指用冷水噴臉，“若灌之”，意指或用水澆身。仲景在此條告誡人們，病邪在表，依法當(dāng)以汗解，如果反而用冷水噴臉，或以冷水澆身，會導(dǎo)致“其熱被劫不得去”，表熱不能因汗而解除，變證蜂起，此乃誤治。其誤治方法與當(dāng)今凡病必輸液類似，因液體為寒涼之品，輸液易使熱不能從汗而解，導(dǎo)致疾病變化，此當(dāng)引起世人重視。

因此，此病初起若用大青葉、板藍(lán)根等一派寒涼之藥，必取效艱難，寒涼藥物使用越早、量越大者，預(yù)后越不良?？股匾矊俸疀鲋?，用之難以取效，初期過用寒涼甚至?xí)铀俨∏橄蚺K腑傳變，體質(zhì)虛弱者更是會直中三陰，使病情加重。所以此時應(yīng)使用扶正溫散的藥物，以辛溫汗解法來發(fā)散外邪、驅(qū)邪外出，這才是正確的。

3.重型治療探討

重型臨床出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、憋氣、呼吸困難等呼吸道癥狀，嚴(yán)重者引起ARDS，呼吸功能衰竭導(dǎo)致死亡。從經(jīng)方角度看太陰病無非兩臟，一是足太陰脾經(jīng)受病，使用附子劑；一是手太陰肺經(jīng)受病，使用射干麻黃湯。肺泡大量炎癥滲出液體應(yīng)屬寒濕證，表現(xiàn)為典型的真武寒水證，可用真武湯；如出現(xiàn)凝血功能障礙，出血、吐血等癥，可用升麻鱉甲湯；如出現(xiàn)痰液難于咳出，胸悶、胸痛為主，可使用三物白散化痰，或以瓜蒂散涌吐痰涎。現(xiàn)對射干麻黃湯、麻黃細(xì)辛附子湯、真武湯、升麻鱉甲湯、三物白散、瓜蒂散方證進(jìn)行闡述。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》載：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。……射干三兩，麻黃四兩，生姜四兩，細(xì)辛、紫菀、冬花各三兩，五味子半升，半夏半升，大棗七枚。”

按：咳就是咳喘，上氣描述呼吸表淺、急促，喉中水雞聲指呼吸道哮鳴音明顯，包括聽診器的干濕啰音。綜上就是說咳喘、呼吸表淺、哮鳴音等呼吸道癥狀十分明顯。新冠肺炎肺泡損傷伴細(xì)胞纖維粘液性滲出的表現(xiàn)與射干麻黃湯方證外邪里飲咳喘頗為一致。

《傷寒論》第301條載：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！辄S二兩，細(xì)辛二兩，附子一枚?！?/p>

按：《傷寒論》第281條載：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”是指手少陰心經(jīng)受病，心臟收縮功能差，無法把血有力地射出，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，橈動脈充血不足，脈微細(xì)搏動無力，大腦呈缺血缺氧狀態(tài)，出現(xiàn)精神萎靡、困倦，惡寒尤甚，脈沉提示病邪內(nèi)陷。感染新冠病毒后，由于素體陽虛，或治療不當(dāng)，致使表邪內(nèi)陷于太陰肺，出現(xiàn)新冠肺炎，麻黃附子細(xì)辛湯可以鼓動體內(nèi)陽氣，通過微微發(fā)汗，使內(nèi)陷之里邪隨汗外出。

《傷寒論》第316條載：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！蜍摺⑸炙?、生姜(切)各三兩，白術(shù)二兩，附子一枚?！?/p>

按：“真武”者，有鎮(zhèn)伏水泛之義。水濕為病，或聚而不化，溢于肌膚，則四肢沉重疼痛，甚則水腫，或下注，則腹瀉便溏，或上沖，則嘔逆喘滿，清陽不得升，濁陰不得降，頭眩短氣，小便不利，故以助陽行水之法治之[2]。新冠肺炎出現(xiàn)肺水腫，肺泡大量滲出，表現(xiàn)為寒濕證，運(yùn)用真武湯可溫陽利水。

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》載：“陽毒為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。……升麻二兩，當(dāng)歸一兩，蜀椒(炒去汗)一兩，甘草二兩，鱉甲(手指大)一片(炙)，雄黃半兩(研)。”

按：“面赤斑斑如錦紋”，面部紅斑像紅色錦紋一樣。如漢坦病毒引起的出血熱，臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部充血潮紅(三紅)，眼結(jié)膜充血，以及猩紅熱等急性呼吸道傳染病。最常見的是高熱引起面部血管擴(kuò)張，以致臉紅如醉酒狀。唾膿血，就如支氣管擴(kuò)張或者肺炎咳吐大量黃膿痰，或如膿毒血癥型鼠疫、埃博拉出血熱引起凝血功能障礙，出現(xiàn)吐血等出血表現(xiàn)?！拔迦湛芍?，七日不可治”，意味著發(fā)病進(jìn)展快且病情危重，如得不到及時有效的治療，很容易出現(xiàn)死亡。以上這些描述跟目前很多急性烈性傳染病表現(xiàn)很類似。清代廣州易巨蓀在《集思醫(yī)案》中記載使用大劑量升麻鱉甲湯治療鼠疫的成功經(jīng)驗。匡萃璋認(rèn)為，升麻鱉甲湯就是治“毒”方之祖[3]。凡外感六淫、性質(zhì)難以概括的某種或劇烈的、或深伏的、或傳染的、或纏綿難愈的致病因素均可名之曰“毒”。新冠肺炎是疫癘之毒致病，使用升麻鱉甲湯可解毒攻毒，清解體內(nèi)瘟疫毒邪，減輕邪毒對人體的損傷。

《傷寒論》第141條載：“寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服?！酃Ｈ郑投挂环?，貝母三分?！?/p>

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病第七》載：“《外臺》桔梗白散：治咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！?/p>

按：根據(jù)《金匱玉函經(jīng)》《千金翼方》考證，“陷胸湯”“亦可服”六個字是沒有的，應(yīng)為“三物小白散”，并且處方與《外臺秘要》桔梗白散相同?！敖Y(jié)胸”是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腔隙性滲出性的炎癥，胸膜炎、腹膜炎、盆腔炎一類病癥與結(jié)胸證有相似的地方[4]。此條是指誤治后表邪內(nèi)陷至“胸部”，病邪與寒飲膠結(jié)成痰，堵塞支氣管、肺泡。新冠肺炎病理表現(xiàn)為肺水腫、肺泡上皮脫落和肺透明膜形成，膠凍樣分泌物填滿肺泡，表現(xiàn)為純寒無熱證的寒實結(jié)胸三物白散方證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載巴豆“破癥瘕，結(jié)聚堅積，留飲痰癖，大腹水腫，蕩練五臟六腑，開通閉塞。” 三物白散以巴豆劫寒破實，配貝母、桔梗開提肺氣以化寒痰，從而改善嚴(yán)重缺氧的呼吸窘迫等，重癥患者使用，可能有截斷病勢向危重癥發(fā)展的作用。

《傷寒論》第166條載：“病如桂枝證，頭不痛，項不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！系?一分，熬黃)，赤小豆(一分)?！?/p>

《傷寒論》第355條載：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。”

按：第166條瓜蒂散證為太陽病，胸膈痰實，原文胸中痞鞭，胸中感覺堵塞發(fā)硬不透氣。氣上沖喉咽有兩種情況，一種是氣從少腹上沖，氣上沖胸，另一種是呼吸表淺，僅在咽喉呼吸，有呼吸窘迫感。病因是胸有寒，寒痰結(jié)聚所致，應(yīng)該用吐法來治療。第355條說明病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)厥陰病，手足厥冷，脈搏不穩(wěn)定，痰濕、宿食阻滯胸中，胸脘滿悶煩躁，與ARDS呼吸衰竭，缺氧、休克的表現(xiàn)一致。瓜蒂散作為涌吐劑救治危急重病，可快速解除氣道痰涎阻塞，恢復(fù)正常呼吸。

綜上，新冠肺炎患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，提示免疫功能低下，可用大劑量黃芪以扶正，發(fā)燒者用連翹清熱，以呼吸道癥狀為主時，應(yīng)用射干麻黃湯、升麻鱉甲湯、真武湯合方加黃芪、連翹治療。以射干麻黃湯治療呼吸道癥狀，升麻鱉甲湯搜毒解毒，真武湯治療炎性滲出，三物白散溫下寒實，滌痰破結(jié)。如果患者出現(xiàn)憋悶窒息、胸膈痰實的表現(xiàn)，當(dāng)以瓜蒂散吐之，以清肺滌痰，恢復(fù)氣道通暢。如果治療順利，病人會出現(xiàn)高燒，這是入里的病邪經(jīng)過正確的治療從太陰肺重新回到太陽表，相當(dāng)于病邪由里出表，此時可用柴胡桂枝湯加黃芪、連翹治療，柴胡可用至40g，使病邪隨汗而解，呼吸道癥狀緩解后病情即進(jìn)入恢復(fù)期。

危重型論治

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的臨床分型，符合以下情況之一者為危重型：(1)出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；(2)出現(xiàn)休克；(3)合并其他器官功能衰竭需進(jìn)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)監(jiān)護(hù)治療。若病情進(jìn)一步發(fā)展，肺水腫、肺泡透明膜形成，此時出現(xiàn)通氣衰竭，即使吸入高濃度氧氣也不能糾正，伴有嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，合并酸中毒，最終可導(dǎo)致心臟停搏。此階段出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、氣促、煩躁，精神狀態(tài)改變，可采用麻黃升麻湯、通脈四逆湯、升麻鱉甲湯合方進(jìn)行治療。

《傷寒論》第357條載：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！辄S二兩半，升麻一兩一分，當(dāng)歸一兩一分，知母、黃芩、葳蕤各十八銖，石膏、白術(shù)、干姜、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草各六銖。上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米，令盡。汗出愈?！?/p>

按：傷寒屬太陽病，本應(yīng)汗法，大下誤治后，邪氣內(nèi)陷，寸脈沉而遲，手足厥逆。下部脈不至，就是心跳緩慢微弱，足背動脈等大動脈搏動消失，手足冰冷，實質(zhì)是反復(fù)強(qiáng)調(diào)此時心跳緩慢無力，幾近衰竭停跳，是休克前期的典型表現(xiàn)，并有“咽喉不利，唾膿血，泄利不止”的臨床表現(xiàn)，這與危重型新冠肺炎出現(xiàn)ARDS，呼吸不暢，咳血絲痰，血氧飽和度降低，缺氧，甚至休克，十分吻合。同時，根據(jù)南昌?；韬钅钩鐾两饓K可知，漢代1斤為250g，本方麻黃二兩半可換算成38g，如此大劑量麻黃能振奮沉陽以救厥，“救猝死，客忤死”，有還魂湯之意。在煎煮法中強(qiáng)調(diào)“分溫三服，相去如炊三斗米，令盡”，即在短時間內(nèi)服完一劑，然后“汗出愈”，其真正含意就是恢復(fù)全身有效血容量和心臟射血功能，“汗者心之液，陽加于陰者謂之汗”，此中含義，不言而喻。黃仕沛認(rèn)為重用麻黃、升麻、當(dāng)歸，其他各藥用量奇輕，主要是針對多器官障礙綜合征(MODS)，可以逆轉(zhuǎn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，改善血管舒縮功能以及血流速度，從而預(yù)防和控制彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生、發(fā)展[5]。

《傷寒論》第317條載：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。……甘草二兩，附子大者一枚，干姜三兩，強(qiáng)人可四兩。”

《傷寒論》第370條載：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！?/p>

按：下利清谷，手足厥逆，脈微絕，為低血容量休克表現(xiàn)，里寒外熱，面色赤，提示發(fā)熱，可能伴隨感染性休克，故用大量附子、干姜以強(qiáng)心抗休克。

綜上，這次呼吸窘迫為主要癥狀，引起心跳微弱，手足冰冷發(fā)紺，足背動脈搏動消失的ARDS，以麻黃升麻湯、通脈四逆湯振奮沉陽以救厥。但此時毒邪依然存在，必須使用升麻鱉甲湯。因此危重型ARDS就用麻黃升麻湯、通脈四逆湯、升麻鱉甲湯合方進(jìn)行治療，同時配合大劑量黃芪扶正，治療得當(dāng)仍可逆轉(zhuǎn)病情，使休克好轉(zhuǎn)，病邪外出而疾病逐漸向愈。如繼續(xù)使用寒涼藥物，可導(dǎo)致陽氣進(jìn)一步受損，預(yù)后不良。

恢復(fù)期

經(jīng)過積極救治，患者病邪已由里外出，此時邪氣已虛，而正氣亦虧，氣血不足，陰陽兩虛?？捎弥烁什轀?、四逆湯合方進(jìn)行治療。以炙甘草湯益氣養(yǎng)陰、通陽復(fù)脈，以四逆湯回陽救逆。

《傷寒論》第177條載：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。……甘草四兩，生姜三兩，人參二兩，生地一斤，桂枝三兩，阿膠二兩，麥門冬半升，麻仁半升，大棗三十枚。”

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》載：《千金翼》炙甘草湯“治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死”。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病第七》載：《外臺秘要》炙甘草湯“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”。

按：炙甘草湯為古代的止血強(qiáng)心強(qiáng)壯劑，是經(jīng)典的滋陰方。患者大病以后，多見精神萎靡，有明顯的動悸感[6]，可用炙甘草湯。新冠肺炎患者肺泡、心肌細(xì)胞損傷，炙甘草湯、四逆湯合方可作良好的細(xì)胞營養(yǎng)液、極化液、能量合劑，幫助患者機(jī)體各方面功能恢復(fù)。

綜上所述，在重型新冠肺炎大白肺期可用射干麻黃湯、真武湯、升麻鱉甲湯合方治療，結(jié)合三物白散排痰，或以瓜蒂散涌吐痰涎；危重型新冠肺炎膿毒血癥時可用麻黃升麻湯、通脈四逆湯、升麻鱉甲湯合方治療；恢復(fù)期可用炙甘草湯、四逆湯合方治療。最后，關(guān)于用藥禁忌有兩點(diǎn)提醒：其一，在仲景書中多次出現(xiàn)半夏、附子同用的情況，兩藥合用未提示有毒副作用；其二，雄黃用量目前藥典規(guī)定不超過0.09 g，故經(jīng)方中的用量其安全性需要進(jìn)一步驗證，臨床使用應(yīng)遵守藥典規(guī)定。