韓捷教授基于分階段序貫理論聯(lián)合整體局部辨治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

劉寧博 袁 媛 孫慧霞 韓 捷▲

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科一病區(qū)，河南鄭州 450000

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種常見(jiàn)的慢性非特異性結(jié)腸疾病，常見(jiàn)特征為腸黏膜相關(guān)炎癥，且病因不明，該病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為持續(xù)反復(fù)膿血便、腹瀉、腹痛等，可反復(fù)發(fā)作且病程漫長(zhǎng)。在西醫(yī)上，常見(jiàn)治療藥物包括有糖皮質(zhì)激素、氨基水楊酸類(lèi)藥物、免疫抑制劑和生物制劑，雖能暫時(shí)緩解，但患者長(zhǎng)期大量應(yīng)用上述藥物副作用較大，一旦減少藥量或停藥，則可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，效果不佳[1]。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，UC屬于“泄瀉”“腸癖”“久痢”等范疇，其常見(jiàn)病因可分為先天稟賦不足、邪氣外感、飲食不節(jié)、情志勞倦、內(nèi)傷勞倦等[2]。治療上多采用單一湯藥內(nèi)服或者灌腸，效果緩慢不佳，且遷延不愈，時(shí)而復(fù)發(fā)。從長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，導(dǎo)師基于辨證論治理念和分階段序貫治療理論，采用整體辨證聯(lián)合局部對(duì)癥治療UC取得良好療效，現(xiàn)分述如下，以饗讀者。

1 “分階段序貫治療理論”和“整體局部辨證理論”

1.1 中醫(yī)“分階段序貫治療”理論

“分階段序貫治療理論”是指在疾病在發(fā)展過(guò)程中，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)不同的階段特征性癥狀的改變，或在誘因的作用下會(huì)促使疾病出現(xiàn)證型間的相互轉(zhuǎn)化。在總體治療原則不變的基礎(chǔ)上根據(jù)證型的轉(zhuǎn)化施以辨證論治，依據(jù)疾病本質(zhì)的轉(zhuǎn)化來(lái)選擇用藥的連續(xù)治療。分階段序貫治療理論，完整的體現(xiàn)了中醫(yī)藥的辨證論治和整體思維在治療UC上的顯著優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，運(yùn)用中醫(yī)辨證思維方法以及UC病機(jī)演變特點(diǎn)，將其過(guò)程主要概括為3個(gè)典型時(shí)期，即活動(dòng)期為濕熱蘊(yùn)積大腸階段→緩解期為脾虛濕熱并存階段→慢性持續(xù)嚴(yán)重期為脾腎虧虛階段。并以此提出UC的分階段序貫演變理論，整體局部辨證施治，且依據(jù)UC的傳變規(guī)律，總結(jié)出分階段序貫治療理論，取得了良好的療效。

UC濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸階段，濕熱阻滯氣機(jī)，形成氣滯、濕阻、濕熱互結(jié)，日久必有“瘀”的存在?！兜は姆ā吩唬骸把軡駸幔帽啬凉帷?。濕熱從燥化火，濕不化郁，熱遏不宣，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷氣損血，瘀血可致濕熱，熱傷血脈，濕熱入營(yíng)血，而致離經(jīng)之血化瘀，血敗肉腐成瘀，遂發(fā)為痢疾[3]。故在治療上以“清利腸間濕熱，佐以活血化瘀”[4]為基本治療原則辨證施治。

活動(dòng)期濕熱蘊(yùn)積大腸階段臨床治療4周后，病情大抵可進(jìn)入脾虛濕熱階段，在此階段可采用“健脾以勝濕，舉陷以降濁”[5]。在脾虛濕熱階段，隨著病程的延長(zhǎng)，脾虛逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位?！度驑O一病癥方論》提出：“凡里急后重，病在大腸，最下之處，而其病本則不在大腸而在脾腎?！崩顤|垣曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！逼⑻撌潜静〉陌l(fā)病之本，濕熱是發(fā)病指標(biāo)。濕熱之為患，其性黏膩，濕熱相搏，遷久不愈，致脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化功能失司，氣滯血瘀，日久生毒，損傷腸絡(luò)，形成潰瘍?！薄吨T病源候論》：“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣乘虛客于腸間，虛則泄，故為痢也[6]。”針對(duì)脾虛濕熱階段，治法上以健脾升清法，佐以清腸化濕為基本治療大法加以治療。

在脾腎虧虛階段，飲食、情志、稟賦、久病等損傷脾陽(yáng)，脾胃之氣漸虛，防衛(wèi)功能漸耗，易招外邪而發(fā)病?；虿∏檠泳d不愈，損傷脾陽(yáng)，脾氣不足，日久傷腎，不煦真陽(yáng)，下陷清陽(yáng)，魄門(mén)失主，則致五更泄下?！毒霸廊珪?shū)》所言：“腎為胃之關(guān)，開(kāi)竅于二陰。二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主。今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰……陰盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也。[7]”治療上應(yīng)大補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，溫陽(yáng)澀腸固脫為主，治其本，使邪去正自安。

1.2 中醫(yī)“整體局部辨證治療理論”

根據(jù)中醫(yī)“分階段序貫”治療理論，UC主要分為3個(gè)經(jīng)典階段：活動(dòng)期以大腸濕熱為主，治宜清熱化濕，化瘀解毒；緩解期以脾虛濕熱為主，治宜健脾清腸，扶正祛邪；恢復(fù)期以脾腎虧虛為主，治宜溫陽(yáng)補(bǔ)澀，通經(jīng)固脫。針對(duì)不同階段UC的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，需通過(guò)“整體辨證”和“局部辨病”相結(jié)合達(dá)到治療和緩解UC癥狀的目的[8]。

UC整體辨證需根據(jù)UC患者所處不同階段，以及各個(gè)階段的臨床表現(xiàn)與病機(jī)的不同，選擇不同的治療方法，以期達(dá)到全面緩解病情的目的。根據(jù)整體辨證的原則，活動(dòng)期濕熱內(nèi)蘊(yùn)證可采用白頭翁湯加減，緩解期脾虛濕熱證可采用葛根芩連湯加減，恢復(fù)期脾腎虧虛證可采用“山前四神丸”加減治療，以上諸方均符合不同階段病情的特點(diǎn)。

UC局部辨病可從“癰瘍”論治，《醫(yī)宗金鑒》曰：“腐者，壞肉也……腐不去則新不生，蓋以腐能浸淫好肉也……蓋祛腐之藥，乃瘍科之要藥也?！蓖ㄟ^(guò)活血化瘀、斂瘡生肌達(dá)到局部治療目的。目前，局部治療具有手段多樣，療效顯著，并且不良反應(yīng)少，且能夠使藥物及針灸直達(dá)病所，迅速起效，方便快捷，能夠緩解患者痛苦和減少心理壓力等優(yōu)點(diǎn)[9]。通過(guò)局部辨病原則，活動(dòng)期采用七炭方灌腸，緩解期采用健脾栓，恢復(fù)期采用腧募配穴法，以上方法均可局部治療效果。

2 分階段序貫聯(lián)合整體局部辨證治療UC

2.1 白頭翁湯加減內(nèi)服聯(lián)合七炭方灌腸——針對(duì)大腸濕熱階段，清熱化濕，化瘀解毒

活動(dòng)期UC常表現(xiàn)為大腸濕熱，炎癥可與內(nèi)在血液黏度呈正相關(guān)關(guān)系，即內(nèi)在血液黏度越大，則外在表現(xiàn)的UC炎癥程度越高；在UC病變處，往往存在局部血液循環(huán)障礙，可改變腸黏膜缺血缺氧狀況，因此治療UC的毒瘀證癥候，即要從宏觀角度入手，又要考慮微觀角度。導(dǎo)師采用清熱解毒和活血化瘀藥物能起到調(diào)整機(jī)體免疫，清除細(xì)胞毒和各種炎癥因子，改善腸道菌群和腸組織的循環(huán)循環(huán)，減輕血液高凝狀態(tài)，抑制組織纖維化進(jìn)程，防止腸黏膜發(fā)生異樣增生，并具有鎮(zhèn)靜止痛、改善腸蠕動(dòng)等作用，可消除腸道癥狀[10]。

導(dǎo)師在臨床中采用經(jīng)方白頭翁湯加減內(nèi)服聯(lián)合七味藥的炭制品（由于由七味藥物炭制而成，故名七炭方）灌腸，解決了原有藥物存在的不足之處，可明顯緩解患者的臨床癥狀，以進(jìn)一步促進(jìn)潰瘍的修復(fù)。其中白頭翁湯清熱涼血、解毒止瀉止痢，對(duì)于UC伴有腹瀉腹痛、赤白下痢、赤多白少等癥狀有明顯的緩解作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，白頭翁湯能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮的吞噬作用，對(duì)細(xì)菌毒素具有解毒效應(yīng)。此外能夠保護(hù)腸道黏膜，可明顯抑制大腸桿菌、痢疾桿菌生長(zhǎng)，并經(jīng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，白頭翁湯安全有效?！捌咛糠健庇汕G芥炭、茜草炭、槐花炭等組成，以上諸藥制炭可止血；“紅見(jiàn)黑則止”，若將止血諸藥做成炭制品，則可增強(qiáng)諸藥的止血功效；對(duì)于個(gè)別有效成分不易煎出的止血藥物，可在制炭后將一半藥物用于炭化、另一半藥物進(jìn)行所謂的“存性”操作，則可相對(duì)容易地煎出藥物中的有效成分；此外，在制炭后，可止血藥物的固澀作用會(huì)被增強(qiáng)，這樣用于赤白痢疾效果更佳；同時(shí)，七炭方易于保留，經(jīng)臨床試驗(yàn)表明，該方安全有效，是治療UC的有效藥物。綜上，白頭翁湯加減內(nèi)服聯(lián)合七炭方灌腸針對(duì)濕熱蘊(yùn)積大腸階段的UC，不僅能夠清熱化濕，涼血止血解毒，又可內(nèi)外兼治，氣血同調(diào)。

2.2 葛根芩連湯加減內(nèi)服聯(lián)合健脾栓——針對(duì)脾虛濕熱階段，健脾清腸，扶正祛邪

緩解期UC常表現(xiàn)為脾虛濕熱，在癥候表現(xiàn)上與“久瀉”“久痢”等類(lèi)似，且現(xiàn)代研究表明發(fā)生UC時(shí)，黏膜水腫、出血及潰瘍等表現(xiàn)均與脾臟功能失調(diào)相關(guān)，故UC的基本病機(jī)主要為脾虛[11]。《景岳全書(shū)》曾提到：“若飲食不節(jié)，起居不時(shí)，致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不得輸化，乃致合污下降瀉痢作矣。”溫中清腸法僅能使得復(fù)脾氣，運(yùn)化有度，可升清降濁而泄瀉漸緩；而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，UC常與自身免疫功能異常相關(guān)。無(wú)論是益氣健脾的藥物，還是清熱化濕的藥物，皆能抑制致促炎因子與炎癥細(xì)胞分泌，清除自由基，保護(hù)胃黏膜，且具有抗組胺及乙酰膽堿作用，還具有改善血液循環(huán)和細(xì)胞合成代謝功能[12]。

導(dǎo)師根據(jù)“分階段序貫治療理論”，且結(jié)合張景岳“其病本不在廣腸，而在脾也”等理論[13]，從中醫(yī)整體辨證出發(fā)，抓住脾虛、濕熱等病理因素，臨床應(yīng)用葛根芩連湯加減內(nèi)服具有健脾止瀉、清熱化濕的功效，針對(duì)濕熱留戀階段，清腸化濕、扶正健脾；健脾栓由黨參、黃芪、白芍、白術(shù)、馬齒莧、地榆等組成，具有健脾止瀉、清熱止血之功效，該栓劑由于療效好且使用方便，可附于腸道潰瘍表面，防止黏膜再度損傷；另一方面，由于腸道可較好地吸收各種藥物的有效成分，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和腸道菌群紊亂等功能，達(dá)到總體治療和預(yù)防UC的作用。綜上，葛根芩連湯內(nèi)服聯(lián)合健脾栓針對(duì)脾虛濕熱階段，清腸化濕、扶正祛邪。針對(duì)脾虛的發(fā)病根本，采用補(bǔ)益脾胃、健運(yùn)脾土、顧護(hù)大腸，同時(shí)清除腸道的濕熱邪氣，促進(jìn)受損腸道黏膜的修復(fù)和結(jié)腸潰瘍的愈合；此外清腸化濕的治療方法針對(duì)濕熱的發(fā)病之標(biāo)，能夠有效抑制腸道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)，恢復(fù)腸道功能，是治療UC脾虛濕熱階段行之有效的治法[14]。

2.3 山前四神丸加減聯(lián)合腧募配穴法—針對(duì)脾腎虧虛階段，溫陽(yáng)補(bǔ)澀，通經(jīng)固脫

UC患者久病不愈，進(jìn)入脾腎虧虛階段。日久泄瀉，損傷脾陽(yáng)，可致脾胃運(yùn)化失司，損傷腎陽(yáng)，使腎失所養(yǎng)，大便不固，即為“痢久傷腎”?！皠谡邷刂瑩p者益之”，溫腎固澀法治療UC效果更好?！额?lèi)證治裁·論腎泄》“腎中真陽(yáng)虛而泄瀉者，每于五更時(shí)，或天將明，即洞泄數(shù)次，此由丹田不暖……蓋腎為胃關(guān)，二便開(kāi)閉，皆腎臟所主。今腎陽(yáng)衰，則陰寒盛。[15]”研究表明，UC的發(fā)病可能與感染、食物過(guò)敏等因素有關(guān)，由于機(jī)體存在遺傳易感性，使得免疫應(yīng)答機(jī)制失靈，反饋機(jī)制失調(diào)，從而導(dǎo)致持續(xù)性的腸道損傷[16]。而免疫功能異常和遺傳因素均與中醫(yī)“腎”的關(guān)系緊密。腎主藏精和生殖功能，在不同個(gè)體中表現(xiàn)為先天稟賦差異，而“腎陽(yáng)”與機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌功能有關(guān)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期補(bǔ)脾益腎，可對(duì)機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌功能產(chǎn)生影響，并通過(guò)影響基因表達(dá)和各種神經(jīng)內(nèi)分泌因子分泌，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，使其達(dá)到內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

針對(duì)脾腎虧虛階段，導(dǎo)師采用山前四神丸加減聯(lián)合腧募配穴法。根據(jù)久病UC脾腎陽(yáng)虛，若使用傳統(tǒng)的“四神丸”，用之過(guò)久則有滋膩之弊，故導(dǎo)師獨(dú)創(chuàng)“山前四神丸”。方藥組成主要由生熟山藥、車(chē)前子、煨肉蔻，丁香、木香、木瓜等組成。其中煨肉豆蔻為君藥，具有溫脾腎，澀腸止瀉之效；生熟山藥健脾補(bǔ)腎、丁香溫中助陽(yáng)散寒；木香，理氣調(diào)中，止痛和胃；木瓜，疏肝化濕和胃；車(chē)前子，利水滲濕止瀉。治療上既能起到健脾補(bǔ)腎作用，又能防滋膩礙胃之弊。其配伍之妙，溫補(bǔ)同用，脾腎同治；溫澀并用。俞募配穴溫針療法選取胃腧、中脘、大腸腧、天樞、腎腧、京門(mén)穴俞募配穴溫針療法能改善UC患者的臨床癥狀，促進(jìn)結(jié)腸病灶的修復(fù)，溫經(jīng)固澀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，俞募配穴中如胃俞穴位于交感及副交感神經(jīng)發(fā)出的節(jié)前纖維附近，另外，感覺(jué)神經(jīng)元也位于胃俞穴部位附近，針刺胃俞穴，同時(shí)配伍胃的募穴—中脘穴，相當(dāng)于調(diào)節(jié)了內(nèi)臟感覺(jué)過(guò)敏及腦-腸軸損傷的異常表現(xiàn)，可更加直接和科學(xué)地治療UC[17]。

3 分階段序貫整體局部治療UC的展望

盡管UC無(wú)論是基礎(chǔ)研究，還是臨床應(yīng)用，皆取得了巨大成功，但仍無(wú)法根治UC，因此在臨床上，治療UC主要以維持治療為主，主要治療策略為藥物治療，且因高復(fù)發(fā)率給患者帶來(lái)身心上的巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。導(dǎo)師認(rèn)為基于分階段序貫治療理論，采用整體辨證聯(lián)合局部對(duì)癥治療UC能取得良好療效，有助于緩解病情，提升生存及生活質(zhì)量。目前UC發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，且西醫(yī)無(wú)針對(duì)性特異性的治療方法。中醫(yī)在分階段序貫治療理論和整體局部治療理論的指導(dǎo)下，辨證與辨病相結(jié)合，近年來(lái)在本病的治療上取得了良好的療效，在提高治愈率和降低復(fù)發(fā)率方面顯現(xiàn)除了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。能夠提高總有效率，縮短治療時(shí)間，為臨床治療UC提供一條全新的治療方法。