下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)研究進(jìn)展

回雪穎，郭偉光，滕林，馬銘堃，劉穎

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病[1]，是常見的周圍血管病。因失治誤治導(dǎo)致的下肢深靜脈血栓形成后綜合癥(PTS)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且其并發(fā)癥肺栓塞占人類死亡原因的第3位[2]。

下肢深靜脈血栓形成屬中醫(yī)“股腫”“瘀血流注”及“脈痹”等范疇，臨床主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛。隨著中醫(yī)對本病認(rèn)識的不斷深入及治療方法的完善，中醫(yī)在本病的治療上優(yōu)勢盡顯。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣”“血泣則不通，不通則榮衛(wèi)歸之，不得復(fù)反，故痛腫” ，指出了瘀血為本病的病因以及肢體腫脹、疼痛為臨床發(fā)病特點。后世醫(yī)家對本病的病因、病機(jī)、表現(xiàn)多有詳細(xì)描述。唐容川在《血證論》中指出:“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”。 張介賓《景岳全書》曰：“瘀血流注……氣凝血聚為患也?！眳侵t所著《醫(yī)宗金鑒》曰 ：“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣。”“產(chǎn)后與閃挫瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不熱微紅”[3]。中醫(yī)認(rèn)為本病多由創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、惡性腫瘤及其他疾病長期臥床等因素致久坐久臥傷氣，氣虛則運(yùn)行不暢，氣為血帥，氣滯則血凝，以致絡(luò)道受阻，脈絡(luò)阻塞不通，不通則痛；絡(luò)道阻塞，營血回流受阻，水津聚而為濕，濕性趨下，見下肢腫脹[4]。故大多醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)以瘀、濕為主，但有的醫(yī)家亦重視營衛(wèi)不和、氣血虧虛等重要發(fā)病因素，營行脈中，衛(wèi)行脈外，若營衛(wèi)失調(diào)，邪氣乘虛而襲，以致虛處留邪，則瘀阻脈道而為病，故本病特點為正虛邪實、虛實兼夾[5]?！靶爸鶞?，其氣必虛”，奚九一教授[6]本著“因虛致邪，因邪致瘀”的觀點，認(rèn)為發(fā)病的根本是正虛，風(fēng)、熱、寒、濕等邪氣趁虛入侵脈絡(luò)，郁滯化熱，煎熬血液而形成瘀血，所以虛是本、邪是標(biāo)、瘀是變，故辨證時要注意辨別邪、瘀、虛三者的主次關(guān)系。

“血不利則為水”的理論首次見于張仲景的《金匱要略》，但早在《內(nèi)經(jīng)》中提過相關(guān)病理變化。唐容川在《血證論》中描述“血病不離水，水病不離血”“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變水之證”。二者相互轉(zhuǎn)化、相互影響，瘀血狀態(tài)(血不利)影響津液(水)輸布。此觀點和下肢深靜脈血栓形成的病機(jī)是相符的，故古今醫(yī)家治療本病采用活血化瘀、利濕消腫之法。張景岳認(rèn)為“氣化水自化”，唐容川亦認(rèn)為“病氣即病水”“治氣即是治水”。《溫病條辨·論治血》云：“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未見其能治也。蓋善治水者，不治水而治氣……故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”。故王有玲等[7]認(rèn)為，本病的治療不僅要立足血分、水分，還要重視氣分的治療，應(yīng)充分理解并運(yùn)用三者的關(guān)系，治以溫陽化氣、活血利水，重視培補(bǔ)陽氣。

2 辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)家以“瘀、濕、虛”為病機(jī)關(guān)鍵，根據(jù)臨床經(jīng)驗將股腫分為濕熱下注型、血瘀濕重型、血脈瘀阻型、痰瘀互結(jié)型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、寒濕瘀阻型、脾腎陽虛型等。國醫(yī)大師尚德俊教授等[8]認(rèn)為本病可分為濕熱下注型 、血瘀濕重型、脾腎陽虛型三型，分別用四妙勇安湯加味、茵陳赤小豆湯加減、溫陽健脾湯加減；名中醫(yī)陳淑長教授[9]將該病分為三型：濕熱下注型用三妙丸化裁或萆薢滲濕湯加活血化瘀藥、脈絡(luò)瘀滯型用自擬活血利濕湯加減、脾虛濕阻型用參苓白術(shù)散加活血化瘀藥物；侯玉芬教授[10]根據(jù)辨證規(guī)律，將本病分為三型：濕熱蘊(yùn)結(jié)型用八妙通脈湯加減、血瘀濕重型用茵陳赤小豆湯加減、脈絡(luò)瘀阻型用血府逐瘀湯加減、脾虛血瘀型用補(bǔ)陽還五湯或顧步湯加減。周亞玲[11]根據(jù)股腫各階段氣血程度不同，分為濕熱下注型、血瘀濕重型、瘀結(jié)型、氣血兩虛型、脾腎陽虛型五型?；ň糩12]將本病分為濕熱下注型、氣虛血瘀型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型。雖然上述醫(yī)家的辨證分型不盡相同，但均有以“濕熱、血瘀、脾虛”為主的分型，分型不同符合中醫(yī)學(xué)同病異治的特點。

3 自擬方的應(yīng)用

中藥在預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓形成方面均有顯著療效。鄧雄偉等[13]發(fā)現(xiàn)身痛逐瘀湯內(nèi)服加外用可有效預(yù)防高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。潘曉微等[14]發(fā)現(xiàn)益氣活血通脈方可較好地預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后患者形成下肢深靜脈血栓。郭宏軍等[15]用加味補(bǔ)陽還五湯在抗凝基礎(chǔ)上預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成48例，有效降低術(shù)后 DVT 發(fā)生風(fēng)險，且有良好的安全性。公茂旺、張玥[10]應(yīng)用四通膠囊治療下肢深靜脈血栓形成，療效較好，并且安全、可靠。付贏等[16]臨床觀察自擬脈炎寧顆粒治療下肢深靜脈血栓形成遷延期30例，發(fā)現(xiàn)滿意療效。劉惠潔[17]用三妙散加味配合注射用纖溶酶治療急性下肢深靜脈血栓形成 156 例，通過觀察患者治療前后臨床表現(xiàn)、下 肢 功 能、靜 脈 最 大 排 出 量( MVO)等，發(fā)現(xiàn)總有效率為91. 67%， 明顯著高于對照組(66. 03%)。曹高斌[18]發(fā)現(xiàn)復(fù)元活血湯加減可有效治療骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。滕林等[19]發(fā)現(xiàn)萆薢消腫丸對下肢深靜脈血栓形成患者有明顯療效。譚季鐮等[20]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，以通絡(luò)活血湯為主方辨證加減治療下肢骨科術(shù)后深靜脈血栓41例，取得很好的療效。王艷偉[21]通過觀察血府逐瘀湯治療下肢深靜脈血栓形成 40 例，發(fā)現(xiàn)其可明顯改善臨床癥狀。吳權(quán)輝等[22]用活血化瘀湯治療下肢靜脈血栓形成后綜合征30例，取得較好療效。陳娟等[23]通過觀察通脈湯對下肢閉合骨折深靜脈血栓凝血因子的影響及其血栓彈力圖的變化，得出其可提高療效。

中藥在防治下肢深靜脈血栓形成方面不僅療效顯著，且不良反應(yīng)相對西藥小，適用范圍廣。部分自擬方是在古方基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)家經(jīng)驗加減化裁而成的，包括考慮到地域、季節(jié)、體質(zhì)及藥材質(zhì)量等因素。

4 外治法

中醫(yī)在本病的治療優(yōu)勢還表現(xiàn)在外治法上?！独礤壩摹费?“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”[24]。所以外治法亦遵循化瘀、利濕、補(bǔ)虛等原則?！夺t(yī)學(xué)源流論》曰：“使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力?！盵25]現(xiàn)臨床治療下肢深靜脈血栓形成的外治法主要為外敷法和熏洗法，兩者經(jīng)皮給藥，能使藥力直達(dá)病所發(fā)揮作用，且毒副作用小、安全，使用方便。陶貴錄[26]在朱曉男教授指導(dǎo)下外敷冰硝散，結(jié)合四妙勇安湯化裁自擬方、抗凝治療濕熱下注型股腫，取得很好療效。呂園園、李惠東[27]用加味雙柏散外敷聯(lián)合低分子肝素鈣治療下肢深靜脈血栓形成，安全有效。冒衛(wèi)華等[28]發(fā)現(xiàn)通脈活血散外敷治療急性下肢深靜脈血栓形成療效較好，安全性較高。崔豐收等[29]將血府逐瘀湯研為粉末，用輔料如凡士林、姜汁、醋、蜂蜜調(diào)成糊狀，敷于患處，用無紡布遮蓋、封閉，取得較好療效。彭美瑤等[30]聯(lián)合足底靜脈泵，應(yīng)用院內(nèi)制劑消栓飲膏循足太陽經(jīng)外敷，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。杜娟嬌等[31]發(fā)現(xiàn)，50例急性下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)用壯藥溻腫熏洗劑配合尿激酶溶栓治療后，總有效率達(dá) 98%。許磊等[32]為有效預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者形成下肢深靜脈血栓，應(yīng)用中藥熏洗結(jié)合運(yùn)動康復(fù)護(hù)理的方法，取得較好療效。除外敷法和熏洗法，還有醫(yī)家用針灸、推拿、穴位貼敷療法、經(jīng)皮穴位電刺激療法、中藥離子導(dǎo)入法、穴位注射等預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓形成，均取得一定療效[33]。

5 中藥對形成血栓因素的影響

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)己證實中醫(yī)活血化瘀療法是通過改善血液流變特性、改善微循環(huán)和增強(qiáng)抗凝及纖溶活性而達(dá)到療效的[34]。單味具有活血化瘀作用的中藥亦有以上作用。研究顯示：從水蛭中提取的水蛭素能有效抑制血栓形成及抗血小板聚集，是中藥預(yù)防DVT的首選藥[35-36]。地龍具有抗凝血、抗血栓雙重作用[37]。蜈蚣具有抗凝、溶栓、抗動脈粥樣硬化等作用[38]。土鱉蟲具有抗凝、溶栓等作用，黃鎮(zhèn)林等[39]發(fā)現(xiàn)其活性成分 F2-2 具有很好的體內(nèi)抗凝血效果。三七中皂苷成分通過抑制凝血酶釋放，從而抑制血小板聚集，從而有效達(dá)到抗血栓目的[40]。丹參酮ⅡA磺酸鈉能夠抑制血小板聚集及血栓形成，同時可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)[41]。牡丹皮主要成分丹皮酚可以改善機(jī)體血液黏稠度，抑制血小板聚集與黏附等[42]。尹小明等[43]研究發(fā)現(xiàn)雞血藤總黃酮抗花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集作用顯著。刁麗等[44]總結(jié)紅花黃色素可明顯抑制花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集，并延長大鼠凝血酶時間。當(dāng)歸中的阿魏酸能有效抑制血小板聚集，降低血黏度，從而防止血栓形成[45]。牛膝提取物——牛膝多糖可改善血液流變學(xué)，并且有抗凝血作用[46]。赤芍具有抑制血小板聚集、抗血栓形成、抗動脈硬化等作用[47]。桃仁可改善血流動力學(xué)，具有抗凝血、抗血栓等作用[48]。沈舒等[49]通過實驗發(fā)現(xiàn)桃仁、郁金、王不留行、丹參對凝血因子Xa的抑制率高于50%，得出部分活血化瘀中藥具有較強(qiáng)的抑制凝血因子Xa作用的結(jié)論。

具有利濕消腫作用的中藥對預(yù)防及治療血栓也有作用。研究證實萆薢具有保護(hù)缺血心肌、降血脂、預(yù)防動脈粥樣硬化等作用[50]。澤蘭可改善血液流變學(xué)、改善微循環(huán)及抗凝血[51]，其通過影響內(nèi)源性和外源性凝血因子發(fā)揮調(diào)節(jié)凝血功能[52]。澤瀉可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗動脈粥樣硬化[53]。黃芪主要成分黃芪總皂苷對受傷的血管有修復(fù)作用，并抑制血小板聚集、降低血液粘度及凝固性，而發(fā)揮抗血栓形成作用[54]。

從上述單味中藥的藥理作用可看出，中藥通過改善血液粘稠度、抗血小板聚集、延長凝血酶時間等而起到活血化瘀作用的。通過中藥對下肢深靜脈血栓形成相關(guān)指標(biāo)的研究，進(jìn)一步明確中藥對本病的療效機(jī)制，除觀察臨床癥狀外，使中藥對本病的療效更加客觀化，對進(jìn)一步完善療效評價體系有促進(jìn)作用。應(yīng)在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)、加深對下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)基礎(chǔ)研究。

因環(huán)境、飲食的變化及手術(shù)、外傷等因素，下肢深靜脈血栓形成發(fā)病率逐年增高。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過療效客觀化的研究，證實中醫(yī)藥的內(nèi)服外治在本病的治療上效果顯著，且有明顯優(yōu)勢。因中藥作用于疾病的多個病理環(huán)節(jié)和靶點，能顯著的改善臨床癥狀和體征，因此中醫(yī)藥在本病的治療方面特色鮮明，應(yīng)在前輩醫(yī)家理論和經(jīng)驗的指導(dǎo)下 ，繼續(xù)研究中醫(yī)藥對本病的治療，包括單味中藥的應(yīng)用、組方配伍、外治法等。中醫(yī)注重整體辨證，和客觀化的基礎(chǔ)研究是不違背的，中醫(yī)的基礎(chǔ)研究是以整體辨證為載體的，客觀化的研究使整體辨證的結(jié)果更直接、更科學(xué)的顯現(xiàn)出來。另外，隨著國家對中醫(yī)臨床路徑管理的重視，完善本病的療效評價體系勢在必行，從而以更標(biāo)準(zhǔn)的形式進(jìn)行本病的診療及護(hù)理工作，保證醫(yī)療質(zhì)量。所以對本病中醫(yī)臨床路徑的研究，也將是研究本病的重點。