宮腔填塞紗條在產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用效果觀察

王素靜

女性患者在分娩時(shí)極容易出現(xiàn)一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,即產(chǎn)后出血,如果產(chǎn)婦在這樣的情況下未被及時(shí)止血,那么就很可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。要想能夠成功地挽救患者的生命,就必須要盡早地進(jìn)行判斷處理。一般情況下,患者的子宮出血時(shí),醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取很多的措施,比如放置子宮收縮的藥物,對(duì)子宮進(jìn)行一定的按摩等,但這些方法優(yōu)劣并存,甚至還需要進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)才可以實(shí)施,對(duì)患者造成的損害特別大,如果有所拖延,最后只能進(jìn)行子宮摘除［1］。近年來(lái),隨著填塞材料的革新,臨床上又開(kāi)始重新提出了宮腔填塞的技術(shù)。不過(guò),因?yàn)椴牧系娜狈?使得很多醫(yī)院對(duì)此應(yīng)用不多。該技術(shù)的治療雖然十分傳統(tǒng),但是整個(gè)操作過(guò)程十分簡(jiǎn)單且有效。為了能夠有效地驗(yàn)證該結(jié)論,本文進(jìn)行詳細(xì)的研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年9月～2019年9月本院收治的21例產(chǎn)后出血患者作為本次實(shí)驗(yàn)研究的對(duì)象,患者年齡21～37歲,平均年齡(26.41±6.21)歲。全部患者均經(jīng)過(guò)檢查確診為中重度宮腔粘連患者,除此之外并無(wú)其他疾病。本次實(shí)驗(yàn)中,參與研究的醫(yī)護(hù)人員均十分專業(yè),且所有參與實(shí)驗(yàn)的相關(guān)人員均對(duì)本次實(shí)驗(yàn)研究情況了解。

1.2方法 宮腔手術(shù)填塞無(wú)菌純棉紗條紗布屬于一種目前比較傳統(tǒng)的宮腔手術(shù)填塞方法,其在技術(shù)上的缺點(diǎn)主要表現(xiàn)是不易完全填緊,因?yàn)橛脽o(wú)菌棉條紗布通過(guò)進(jìn)入宮腔黏膜吸血容易使人發(fā)生各種宮腔性或隱匿性的宮腔出血,故這種填塞方法手術(shù)要求很多,要求手術(shù)者和操作者的臨床技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)豐富,技術(shù)熟練、準(zhǔn)確快速。同時(shí),紗布放置的時(shí)間也有一定的規(guī)定,在子宮內(nèi)部進(jìn)行填塞的紗布需要在24～36 h內(nèi)取出,此時(shí)已經(jīng)充分止血。然后對(duì)患者給予10 U的宮縮劑,注意剛?cè)〕黾啑l時(shí),需要每隔6 h進(jìn)行肌內(nèi)注射,次日,則可改成每隔8 h進(jìn)行肌內(nèi)注射［2］。在取出紗布之前0.5 h,患者需要口服含量為200 μg的米索前列醇。另外,患者在手術(shù)結(jié)束后,需要在患者的腹部位置用帶有顏色的筆畫(huà)出患者的子宮輪廓,從而能夠方便日后觀察患者的子宮復(fù)舊,避免宮腔出現(xiàn)積血的情況。最后,還需要對(duì)患者給予一定劑量的抗生素,由于患者需要進(jìn)行哺乳,給患者服用甲硝唑,3 d之后馬上停藥。與此同時(shí),還可以對(duì)患者應(yīng)用3～5 d的頭孢菌素,5 d之后傷口即可1期愈合。

1.2.1經(jīng)宮腔紗條填塞法 在進(jìn)行患者的剖宮手術(shù)開(kāi)始之前,首先需要選擇好需要的紗條材料,需要保持紗條規(guī)格的長(zhǎng)為200 cm,寬為8 cm。在正式手術(shù)時(shí),醫(yī)護(hù)人員需要用左手將患者子宮下部進(jìn)行固定,然后醫(yī)護(hù)人員可以用右手,也可以用卵圓鉗來(lái)執(zhí)行紗布的放入。放置時(shí),需要醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)⒓啑l沿著患者的整個(gè)子宮底部進(jìn)行,然后由左向右的折好紗條,直到填滿患者宮腔的整個(gè)上半部,最后,再將整個(gè)紗布的末尾部分從宮頸部位塞進(jìn)患者的陰道［3］。若患者子宮下段有出血情況,也需要先用紗條填塞足夠的子宮腔,然后將足夠的子宮紗條繼續(xù)充填整個(gè)子宮下段,最后將紗條從子宮切口的下半部取出。

1.2.2經(jīng)陰道填塞法 助手在腹部固定狹窄的宮底,陰道拉鉤充分地暴露在狹窄的宮頸口,宮頸鉗固定狹窄的宮頸,用卵圓鉗將寬8 cm、長(zhǎng)200 cm的白色無(wú)菌紗布條從宮腔內(nèi)送入狹窄的宮頸口,紗條的填塞必需從宮腔內(nèi)送至狹窄的宮底自左向右又折回逐步由內(nèi)向外進(jìn)行填塞,應(yīng)高度地警惕內(nèi)松外緊,使宮腔內(nèi)反復(fù)出血而造成陰道反復(fù)流血的異常假象,嚴(yán)密地觀察是否具有生命體征。尤其在宮腔內(nèi)缺乏良好的輸血和手術(shù)設(shè)備等條件的特殊情況下,此種手術(shù)方法的應(yīng)用不失為良好的醫(yī)療應(yīng)急和預(yù)防措施。其中需要特別注意的一點(diǎn)是,紗布條的填塞必須將狹窄的宮腔完全填緊,而且紗布條填塞的速度一定要快,因紗布條具有很強(qiáng)的宮腔吸血作用,當(dāng)完全意識(shí)到紗布條有繼續(xù)反復(fù)出血的現(xiàn)象時(shí)則為時(shí)已晚,而且很難準(zhǔn)確判斷狹窄的宮腔是否完全填緊,故此方法需要一些專業(yè)技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富、有一定資質(zhì)的婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行設(shè)計(jì)和完成,而且還需要充分利用超聲波來(lái)監(jiān)測(cè)紗布條在宮腔內(nèi)的情況,在宮腔內(nèi)選擇了足量有效的藥物和抗生素把細(xì)菌感染的危險(xiǎn)程度降低到最低的情況下,應(yīng)用縮宮劑有效促進(jìn)了子宮收縮,預(yù)防再次反復(fù)出血。

2 結(jié)果

21例患者經(jīng)治療后,有20例患者沒(méi)有繼續(xù)出血,1例患者出現(xiàn)繼續(xù)出血的情況,因患者為第二胎生產(chǎn),患者在生產(chǎn)之后出現(xiàn)了全身寒戰(zhàn)、胸部沉悶等癥狀,醫(yī)護(hù)人員給予20 mg地塞米松治療,情況已經(jīng)被大半緩解,但產(chǎn)后陰道感染大出血,經(jīng)按摩子宮,岀血仍持續(xù)不止,給予地塞米松宮腔注射或紗布填塞后,陰道感染岀血量情況如正常月經(jīng)量,患者被確診為子宮內(nèi)膜栓塞,向患者家屬詳細(xì)交代患者病情后行子宮全切手術(shù)。對(duì)產(chǎn)后大出血情況治療成功后的20例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪治療,包括對(duì)患者給予頭孢菌素類和其他甲硝唑類藥物聯(lián)合注射治療,無(wú)一例發(fā)生產(chǎn)后陰道感染和晚期產(chǎn)后陰道感染大出血情況,術(shù)后隨訪子宮傷口均1期完全愈合出院。手術(shù)后42 d,對(duì)患者進(jìn)行隨訪,20例患者子宮傷口全部恢復(fù)舊好,所有患者均無(wú)慢性盆腔炎的后遺癥。

3 討論

子宮內(nèi)膜填塞紗條有時(shí)還可以避免手術(shù)反復(fù)操作,在因生殖道子宮內(nèi)膜收縮乏力、前置胎盤(pán)或胎盤(pán)宮腔內(nèi)膜粘連所導(dǎo)致的產(chǎn)后大量出血時(shí),盡快用子宮填塞紗條可以有效控制產(chǎn)后大量出血,為下一步地改善子宮凝血的機(jī)制而進(jìn)行治療提供了時(shí)間。在臨床實(shí)踐中,醫(yī)者應(yīng)盡早排除由于生殖道宮腔內(nèi)膜裂傷或前置胎盤(pán)殘留因素引起導(dǎo)致的產(chǎn)后大量出血。在其他方法對(duì)于治療產(chǎn)后大量出血無(wú)效時(shí),可以優(yōu)先考慮進(jìn)行宮腔內(nèi)膜填塞。手術(shù)時(shí)應(yīng)在醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士以及對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉的麻醉師的共同工作下進(jìn)行。首先,由于出現(xiàn)大出血,無(wú)法預(yù)計(jì)患者的出血量,需要提前準(zhǔn)備好符合患者血型的血量和凝血因子,保證手術(shù)中患者的輸血供應(yīng)。其次,還需要在患者的身上建立好靜脈通道,以便需要輸血時(shí)能夠及時(shí)有效地展開(kāi)工作。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,所有醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者在手術(shù)中的體征情況以及尿量進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控,對(duì)患者大出血的血量進(jìn)行精確的估計(jì)。

如果手術(shù)室支持超聲檢查,還可以采用超聲檢查對(duì)患者子宮宮腔內(nèi)部的情況進(jìn)行了解,從而能夠盡快地發(fā)現(xiàn)患者在接受紗條填塞后被隱含著的出血情況。找到患者的膀胱截石部位,放置導(dǎo)尿管,給予患者輕度的麻醉或者局部的鎮(zhèn)痛之后,對(duì)患者進(jìn)行檢查,觀察患者是否有產(chǎn)道撕裂或者殘留的胎盤(pán)。清理患者宮腔內(nèi)部的所有血凝塊,按摩填塞后的子宮內(nèi)膜,促進(jìn)其擴(kuò)張和收縮,而后在醫(yī)院進(jìn)行宮腔的無(wú)菌紗條填塞術(shù),可以選擇宮縮劑和止血藥來(lái)作為手術(shù)中的輔療手段。宮腔填塞紗條后整個(gè)宮腔被充分?jǐn)U張的填塞物充滿,使得宮腔內(nèi)的壓力明顯高于宮腔內(nèi)的動(dòng)脈壓［4］。如果檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者沒(méi)有出現(xiàn)產(chǎn)道撕裂的情況,那么此時(shí),因?yàn)閷m腔內(nèi)部被紗條填塞,從而使得整個(gè)宮腔的壓力大于動(dòng)脈的壓力,這就使得整個(gè)出血停止或者減少。另外,還可以采用填塞物去壓迫患者子宮的內(nèi)膜,因?yàn)槠浔砻娴撵o脈被壓迫之后,就會(huì)減少整體的滲血,使得出血減少。但患者的胎盤(pán)從身體內(nèi)部被剝離之后,由于患者內(nèi)部大量的動(dòng)靜脈在剝離之后都是開(kāi)放的,這就會(huì)使得被剝離的部分出現(xiàn)大出血情況,這時(shí)填塞能夠暫時(shí)的止血,獲取一定的時(shí)間來(lái)等待患者自身發(fā)揮其凝血功能。對(duì)患者的宮腔進(jìn)行填塞,可以有效地使宮腔擴(kuò)展,從而對(duì)整個(gè)子宮的肌肉層進(jìn)行側(cè)記,然后自身反射性地出現(xiàn)子宮的收縮,也會(huì)有一定的止血功能。

宮腔紗布的填塞術(shù)簡(jiǎn)便易行,可迅速地止血。特別是新手術(shù)概念的剖宮產(chǎn)為腹壁橫切口髂內(nèi)動(dòng)脈不易充分暴露,致使進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎困難,用此紗布填塞方法迅速止血效果好。所用的材料隨時(shí)都可取,一般大醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院也可隨時(shí)施行。產(chǎn)后岀血因失血多,機(jī)體的抵抗力差,如前置胎盤(pán)子宮下段及子宮頸,此處肌層薄弱,收縮力差且對(duì)其他宮縮劑的敏感度差,對(duì)宮腔紗布進(jìn)行填塞術(shù)后出血多選用廣譜抗菌素及廣譜抗厭氧菌素進(jìn)行治療,同時(shí)產(chǎn)后出血多給予輸血糾正產(chǎn)后貧血［5］。

本院21例患者中只有1例通過(guò)手術(shù)切除了子宮,因此,宮腔填塞紗條止血是一種快速、有效、安全的宮腔止血治療方法,蘇志紅等［4］醫(yī)師提倡用于因?qū)m縮乏力、胎盤(pán)植入及使用前置子宮胎盤(pán)手術(shù)引起的嚴(yán)重難治性子宮出血過(guò)多的患者,可避免因子宮出血過(guò)多而自行切除子宮。宮腔填塞紗條可止血引起的再次出血并發(fā)癥主要表現(xiàn)為宮腔感染、隱匿性再次出血及取宮腔填塞紗條時(shí)再次出血,臨床中需要總結(jié)并指出以下幾點(diǎn),可以有效地減少這些宮腔填塞并發(fā)癥的反復(fù)發(fā)生：①宮腔嚴(yán)格無(wú)菌操作,應(yīng)用有效的宮腔抗生素；②宮腔填塞前,紗條可用碘伏液或食鹽水浸濕后輕輕擰干；③填塞后的紗條一定要充分,不遺留于空腔；④?chē)?yán)格地掌握紗條的適應(yīng)證,對(duì)嚴(yán)重宮縮乏力出血者,不宜重復(fù)應(yīng)用宮腔填塞術(shù)；⑤應(yīng)用宮腔填塞紗條24 h,在隨后的0.5 h取出,取出前0.5 h應(yīng)用有效的宮縮劑。

總之,宮腔填塞術(shù)應(yīng)用紗條,方法簡(jiǎn)單,效果迅速,令人滿意,還同時(shí)可有效保留宮腔填塞患者的身體和子宮及其生育系統(tǒng)功能,不失為一種非常值得臨床研究推廣的有效搶救治療措施。