PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法在心血管內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用效果

縱 靜 李芳芳 錢文浩 劉加立 徐路紅

1.徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)教研室，江蘇徐州，221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇徐州，221000

隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，人們生活水平的提高，心血管系統(tǒng)疾病日益成為國(guó)內(nèi)外發(fā)病率和死亡率持續(xù)增加的疾病之一。心血管系統(tǒng)疾病種類繁多，各種疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程復(fù)雜，可單獨(dú)存在也可同時(shí)并存。如果僅僅靠字面和書(shū)本的理論知識(shí)講解，很難掌握心血管系統(tǒng)各種疾病的知識(shí)點(diǎn)，并且還容易混淆。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，心血管系統(tǒng)疾病是學(xué)習(xí)掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。為了讓處于見(jiàn)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)本科生，在有限的時(shí)間內(nèi)盡可能全面地認(rèn)識(shí)和理解心血管系統(tǒng)疾病，化繁為簡(jiǎn)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和主動(dòng)性，提高教學(xué)效率和質(zhì)量，尋找一個(gè)優(yōu)化的教學(xué)方法尤為重要。

1 以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法與以臨床案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)方法的介紹

1.1 PBL 教學(xué)法

PBL 教學(xué)法是20 世紀(jì)60 年代末由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)Barrows 教授在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，強(qiáng)調(diào)教學(xué)以學(xué)生學(xué)習(xí)為主，教師講授為輔，是在教師的引導(dǎo)下，“以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，將學(xué)生置于混亂、結(jié)構(gòu)不良的情境中，通過(guò)采用小組討論的形式，讓學(xué)生提出問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)并掌握問(wèn)題背后隱藏的知識(shí)點(diǎn)，總結(jié)歸納出自己的學(xué)習(xí)方法[1-2]。與傳統(tǒng)的教學(xué)觀念不同，PBL 教學(xué)法不再把教學(xué)看成是知識(shí)從外到內(nèi)的輸入，將被動(dòng)式的“灌輸式”教學(xué)模式改變成學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師退居“幕后”，讓學(xué)生充分思考，發(fā)揮主觀能動(dòng)性[3]，在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用受到了老師和學(xué)生的好評(píng)[4-5]。

1.2 CBL 教學(xué)法

CBL 教學(xué)法是19 世紀(jì)70 年代，由美國(guó)哈佛法學(xué)院首先提出，是由PBL 教學(xué)方法發(fā)展而來(lái)。PBL 教學(xué)法的缺點(diǎn)是不具有系統(tǒng)性，易割裂知識(shí)，而CBL 教學(xué)法與PBL 教學(xué)法有所不同。CBL 教學(xué)法提倡以案例為導(dǎo)向，問(wèn)題為基礎(chǔ)，教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體。引導(dǎo)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力和臨床思維能力[6]，具有生動(dòng)性，能更好地幫助學(xué)生理解知識(shí)點(diǎn)，促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的提升[7]。CBL 教學(xué)法通常選取病案信息完成的真實(shí)案例，教師指導(dǎo)學(xué)生對(duì)典型的臨床病案進(jìn)行綜合分析、深入思考，并對(duì)其進(jìn)行診斷、鑒別診斷、治療方案的制訂、最新指南研究等全方位的討論[7]。CBL 教學(xué)法也在心內(nèi)科臨床教學(xué)中廣泛采用[8-9]。與PBL 教學(xué)法比較，CBL 教學(xué)法更傾向于將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。將PBL 教學(xué)法與CBL 教學(xué)法相結(jié)合，融會(huì)貫通的應(yīng)用，將被動(dòng)學(xué)習(xí)變成主動(dòng)學(xué)習(xí)，可能會(huì)產(chǎn)生1+1>2 的效果，不僅能夠更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生的課堂參與度，還可以增強(qiáng)學(xué)習(xí)的趣味性，提升學(xué)習(xí)效率。臨床各學(xué)科已將這兩種教學(xué)法相結(jié)合，取得了顯著效果[10-16]。

2 PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法在心血管內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 臨床帶教老師對(duì)典型病案的選取

根據(jù)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)大綱要求，結(jié)合理論課學(xué)習(xí)進(jìn)度，例如，教學(xué)大綱要求學(xué)生掌握冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“冠心病”）的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方案和預(yù)后等方面的內(nèi)容。教師在病房現(xiàn)有就診住院患者中選取典型冠心?。òú环€(wěn)定性心絞痛、急性ST 段抬高型心肌梗死、急性非ST 段抬高型心肌梗死）病案并提出相關(guān)問(wèn)題。教師整理好病案相關(guān)病史、輔助檢查結(jié)果等資料，課前將電子版信息用QQ 群或微信群發(fā)給學(xué)生。對(duì)于一個(gè)因胸痛就診的新入院的冠心病患者，學(xué)生們需要思考的問(wèn)題有：①這個(gè)患者為什么會(huì)有胸痛的癥狀；②這種胸痛的危險(xiǎn)因素有哪些；③這種胸痛疼痛的典型特點(diǎn)（胸痛的誘發(fā)因素、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、有無(wú)放射痛、疼痛持續(xù)時(shí)間、癥狀加重或減輕的方法等）；④除了胸痛還會(huì)有哪些伴隨癥狀（胸悶、心悸、憋喘、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、暈厥、意識(shí)喪失等）；⑤如果到醫(yī)院做檢查，應(yīng)該做哪些檢查；⑥如何做診斷、鑒別診斷，治療方案有哪些，怎樣選擇治療方案（藥物治療、介入治療、外科治療等）。給學(xué)生充分的時(shí)間思考問(wèn)題，不放過(guò)任何一個(gè)細(xì)節(jié)。

2.2 學(xué)生針對(duì)典型案例思考問(wèn)題并分析解決問(wèn)題

將8～10 名學(xué)生分為一組，每組選出1 名組長(zhǎng)。根據(jù)已給病案內(nèi)容，學(xué)生可借助網(wǎng)上圖書(shū)館或資料庫(kù)搜集與該疾病相關(guān)的文獻(xiàn)，包括最新研究指南、專家共識(shí)等最新醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)。全面理解冠心病的發(fā)病機(jī)制、病理生理、疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程，包括冠心病的分型、各種類型典型的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。學(xué)生可以根據(jù)患者典型胸痛癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)表現(xiàn)、心肌酶學(xué)、心臟彩超等檢查結(jié)果初步進(jìn)行冠心病的分型診斷。每組組員可以分工合作共同制作病案分析相關(guān)PPT。學(xué)生們還需掌握體格檢查的具體操作，尤其是對(duì)心臟和肺臟體格檢查相關(guān)實(shí)踐技能的熟練掌握。學(xué)生們可將自主學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題反饋給教師，帶教老師在課堂上組織學(xué)生進(jìn)行討論，并予以答疑解惑。

2.3 見(jiàn)習(xí)學(xué)生分組進(jìn)病房采集病史并進(jìn)行體格檢查

事先與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，得到患者及家屬允許后，每組派2 名學(xué)生進(jìn)行主要問(wèn)診，其他同學(xué)認(rèn)真傾聽(tīng)、仔細(xì)記錄，如果主要問(wèn)診同學(xué)有遺漏，其他同學(xué)最后可進(jìn)行補(bǔ)充。通過(guò)病史采集，學(xué)生們可以發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，誘發(fā)因素；緩解因素；持續(xù)時(shí)間；典型癥狀；與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙、家族史等。再由2 名學(xué)生進(jìn)行體格檢查，主要針對(duì)心臟和肺臟。通過(guò)對(duì)典型患者的病史采集、查體，學(xué)生們可排除肺栓塞、急腹癥、主動(dòng)脈夾層、消化系疾病等相關(guān)疾病。最后先由學(xué)生之間互相指出問(wèn)題，之后由帶教老師著重對(duì)學(xué)生在病史采集和體格檢查中的表現(xiàn)及不足進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。盡量讓學(xué)生們都參與到其中，先獨(dú)立思考再集體討論。

2.4 見(jiàn)習(xí)學(xué)生進(jìn)行分組討論并歸納總結(jié)

病史采集和體格檢查后學(xué)生們返回教室，每組派1 名學(xué)生總結(jié)采集到的病史及體格檢查（尤其是陽(yáng)性體征）等內(nèi)容，老師組織學(xué)生們進(jìn)行自由討論，可從冠心病的分型，發(fā)病機(jī)制，病理生理學(xué)表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征），輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、影像學(xué)檢查），診斷和鑒別診斷，治療方案（藥物治療、介入治療或外科治療），預(yù)后等方面進(jìn)行討論，學(xué)生們可以各抒己見(jiàn)，如果遇到困難先嘗試自己小組內(nèi)或小組間討論解決，可以通過(guò)課本教材、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)等搜集相關(guān)資料，嘗試找到答案，實(shí)在解決不了，由帶教老師對(duì)學(xué)生們的疑惑或問(wèn)題進(jìn)行逐一解答。學(xué)生可通過(guò)板書(shū)和制作好的PPT 等形式進(jìn)行匯報(bào)討論。帶教老師最后進(jìn)行歸納總結(jié)，從頭到尾梳理各項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)，從而讓學(xué)生加深對(duì)冠心病這一疾病的認(rèn)識(shí)。在給予肯定的同時(shí)給予相關(guān)的學(xué)習(xí)建議，以利于學(xué)生在今后的學(xué)習(xí)中取得更多的進(jìn)步。學(xué)生們通過(guò)小組學(xué)習(xí)，掌握了心內(nèi)科相關(guān)專業(yè)知識(shí)，同時(shí)積極地幫助和團(tuán)結(jié)組內(nèi)同學(xué)，完成帶教老師和小組長(zhǎng)交給的任務(wù)，在共同學(xué)習(xí)中團(tuán)結(jié)互助，在提高自身知識(shí)水平的同時(shí)提高自身的專業(yè)素養(yǎng)[2]。

2.5 教師和學(xué)生課后進(jìn)行雙向評(píng)估

課程結(jié)束后以問(wèn)卷調(diào)查的形式讓學(xué)生和帶教老師進(jìn)行互相點(diǎn)評(píng)。學(xué)生可以對(duì)自己、同班同學(xué)、帶教老師、討論小組及課程設(shè)計(jì)給出反饋意見(jiàn)。教師根據(jù)每個(gè)學(xué)生在課堂上討論中的表現(xiàn)，實(shí)事求是、客觀地做出評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是將知識(shí)點(diǎn)填鴨式的輸出給學(xué)生，內(nèi)容繁多、枯燥、知識(shí)點(diǎn)抽象、不易理解，學(xué)生參與度不高，課堂氣氛沉悶[17-18]。課后的調(diào)查結(jié)果顯示，所有學(xué)生一致認(rèn)為PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法非常好，較之前的傳統(tǒng)授課方式更容易提高學(xué)習(xí)積極性，增加參與度，同時(shí)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在學(xué)習(xí)中占據(jù)主動(dòng)，從被迫聽(tīng)課到主動(dòng)思考問(wèn)題、解析問(wèn)題，課堂氣氛活躍。將臨床病例與書(shū)本知識(shí)相結(jié)合，既鞏固了理論知識(shí)還掌握了臨床思維[19]。

3 PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法的教學(xué)模式在心血管內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

醫(yī)學(xué)生較其他專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需要記憶理解的知識(shí)點(diǎn)眾多，有些內(nèi)容甚至枯燥乏味，光靠傳統(tǒng)的書(shū)本講解是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，死記硬背的學(xué)習(xí)方法已經(jīng)不再提倡，在學(xué)生理論課講解后的臨床見(jiàn)習(xí)課中通過(guò)PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法，將臨床實(shí)際典型案例引入見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，通過(guò)學(xué)生們課前查閱資料，預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，自我發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，通過(guò)討論互相協(xié)作解決問(wèn)題，讓學(xué)生更多地參與到學(xué)習(xí)過(guò)程中，從而加深記憶，培養(yǎng)臨床思維，更容易理解掌握疾病的發(fā)生機(jī)制、發(fā)病過(guò)程、診治流程、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等經(jīng)過(guò)。將理論知識(shí)代入臨床實(shí)踐中應(yīng)用，提高了教學(xué)質(zhì)量和效率。這種PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法的教學(xué)模式對(duì)臨床帶教老師提出了更高的要求，雖讓帶教老師退居“幕后”，但從課前典型臨床病例資料的選取、臨床思考問(wèn)題的提出（提前準(zhǔn)備好答案?jìng)溆茫?，督促學(xué)生們對(duì)相關(guān)病案材料充分準(zhǔn)備，查閱文獻(xiàn)資料和最新指南，臨床帶教老師還要在臨床見(jiàn)習(xí)課上把握課堂節(jié)奏，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生們學(xué)習(xí)積極性，全程全面地觀察記錄每個(gè)學(xué)生在課上的表現(xiàn)，利用多種教學(xué)方法使臨床見(jiàn)習(xí)更加多樣化，并在整個(gè)見(jiàn)習(xí)課中對(duì)學(xué)生們進(jìn)行指導(dǎo)、糾錯(cuò)和示范的作用，課后進(jìn)行歸納總結(jié)[20-21]。因此，帶教老師也應(yīng)在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，提高自身專業(yè)水平的同時(shí)更好的發(fā)揮“引路人”的作用。

4 小結(jié)

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，人口老齡化現(xiàn)象出現(xiàn)，我國(guó)心血管系統(tǒng)疾患者數(shù)逐年遞增，發(fā)病率和死亡率居高不下。我國(guó)在心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)防和治療工作中雖然已取得初步成效，但目前仍面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因此加強(qiáng)心血管系統(tǒng)疾病的防治刻不容緩[22-23]。培養(yǎng)優(yōu)秀的心血管?？漆t(yī)師，造福廣大病患，是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的一項(xiàng)重要的社會(huì)任務(wù)。心臟是個(gè)復(fù)雜的器官，功能重要，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，心血管系統(tǒng)疾病包括冠心病、高血壓、心律失常、心臟瓣膜病、先天性心血管疾病、心肌疾病、心力衰竭、心包疾病等等。如果想要全面掌握可能需要長(zhǎng)年累月的記憶和理解。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一也在這里。如何讓醫(yī)學(xué)生不再擔(dān)心心血管系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)跟不上，授課教師需要付出很大的精力，從課堂知識(shí)點(diǎn)的理論部分講解到見(jiàn)習(xí)課、實(shí)習(xí)課的臨床教學(xué)都需要充分準(zhǔn)備。每個(gè)教師都有自己獨(dú)特的教學(xué)方法，不管是以講授為主體的講授式教學(xué)方法（LBL）、PBL、CBL、還是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（TBL）和以資源為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（RBL）等教學(xué)方法，他們各有千秋。如何找到適合學(xué)生實(shí)際情況，讓學(xué)生們對(duì)心血管內(nèi)科學(xué)感興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，符合課程需要的教學(xué)方法才是最重要的[24-26]。將PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法應(yīng)用在心血管內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)中獲得了學(xué)生和帶教老師的一致認(rèn)可，是一種值得推薦的教學(xué)模式。