新入職護士對急診科規(guī)范化培訓真實體驗的質(zhì)性研究

趙思佳 姜金霞 田梅梅

1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院急診科，上海 200072；2.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072

急診科護士面臨著獨特的工作環(huán)境，急診患者往往具有病情變化快、病情復(fù)雜等特點，此外人員流動率高、工作量大等因素都對護理人員的專業(yè)能力提出了較高要求[1-2]。而新入職護士在進入臨床環(huán)境后往往會因理論知識缺乏、操作技能不佳及工作經(jīng)驗不足等原因出現(xiàn)適應(yīng)不良等問題，需幫助其盡快熟悉并適應(yīng)臨床環(huán)境、提高專業(yè)能力，這也是保證護理質(zhì)量和保障護理安全的必需。2016 年1 月，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺了《新入職護士培訓大綱（試行）》[3]，通過對新護士進行規(guī)范化培養(yǎng)，可以在短期內(nèi)快速提升新護士的綜合素質(zhì)以及工作能力，幫助新護士盡快適應(yīng)臨床工作。2019 年8 月開始對上海市同濟大學附屬第十人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）36 名新入職護士進行了規(guī)范化培養(yǎng)，培訓中引導新入職護士每個月以反思日記的形式對培訓中的所見所聞、所思所感進行回顧性的思考和總結(jié)。本研究采用解釋現(xiàn)象學研究方法對新入職護士規(guī)范化培養(yǎng)中的反思日記進行分析，旨在探討新入職護士在急診科規(guī)范化培養(yǎng)中的真實體驗，為新入職護士的培訓與管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

整群選取2019 年8 月—2020 年5 月我院新入職護士為調(diào)查對象，共36 名，男6 名，女30 名；年齡21～24 歲，平均（22.79±0.68）歲；本科29 名，大專7 名。本研究共收到186 份反思日記。

1.2 研究方法

采用質(zhì)性研究中的解釋現(xiàn)象學研究方法，通過Colaizzi 現(xiàn)象學資料七步分析法[4]分析新入職護士在急診科規(guī)范化培養(yǎng)后的反思日記。

1.2.1 研究資料的收集 新入職護士在急診科規(guī)范化培訓包括理論知識培訓、技能培訓及急危重癥臨床實訓。理論知識培訓內(nèi)容包括職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)應(yīng)用能力、職業(yè)核心能力和職業(yè)綜合能力四個模塊。技能培訓包括基本技能操作、專科急救技術(shù)和操作技能（骨髓腔輸液技術(shù)等）及情境模擬演練（如心肺復(fù)蘇、多發(fā)傷急救、中毒急救、急性心肌梗死急救等應(yīng)急演練）。通過基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能的綜合教學全方位對新護士進行規(guī)范化培訓。對新護士講解書寫反思日記的目的、內(nèi)容及要求，研究中遵循自愿及保密原則。

1.2.2 研究資料的分析 獲得反思日記后，研究者將新入職護士按工號進行編號為A1-A36，采取Colaizzi 現(xiàn)象學資料七步分析法[4]對資料進行編碼及主題提取，提取的主題返回受訪者處以確保研究的準確性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：急救理論知識有待提升

急診科集中著急危重癥患者，病種多、搶救任務(wù)重，對護士的急救理論知識要求較高[5]，新入職的護士在校學習的基礎(chǔ)知識與急診臨床知識存在一定差距，急救理論知識有待提升。A9：“急診病房輪轉(zhuǎn)的第四個月已經(jīng)結(jié)束，然而我卻還是會犯一些低級錯誤，有時候自己也很懊惱?！盇22：“剛剛進醫(yī)院工作的我沒有多少工作經(jīng)驗，很多急救知識和急救技術(shù)及急救設(shè)備都不熟悉，我怕自己很難擔起急診科護士的責任?！盇4：“我現(xiàn)在只是個規(guī)培護士，發(fā)現(xiàn)自己還有很多東西沒有學習，真正做起來的時候總是有些手足無措，希望自己能夠?qū)W習更多的知識、經(jīng)驗，在突發(fā)事件的應(yīng)對上更好的貢獻自己的力量?！?/p>

2.2 主題2：急診專科技能增強

在急診科室，掌握急救技能十分重要，但是對于初下臨床的新入職護士來說難度較大。通過科室急救技能的教學與護士自身的不斷實踐，知行合一，能提升新護士們的?？谱o理技術(shù)，提高護理質(zhì)量，高效完成護理任務(wù)，有效挽救患者生命[6]。A10：“在留觀室第一次遇到需要緊急插管的患者，說實話自己有點不知所措，整個過程十分慌亂。”A17：“我參加了骨髓腔穿刺的技能培訓，學習了一種新的技能，原來還會擔心自己做不了，實操的時候做起來挺順利的，很有收獲?！盇23：“結(jié)合心肺復(fù)蘇的課程，對于心肺復(fù)蘇術(shù)和簡易呼吸器的使用又再次加深了印象。紙上得來終覺淺，心肺復(fù)蘇術(shù)真的是需要勤加練習才能熟練掌握的操作技能。”

2.3 主題3：模范導師帶頭引領(lǐng)

帶教導師作為新入職護士從護生到護士過度階段的重要幫助者，幫助新入職護士快速適應(yīng)臨床環(huán)境，對新入職護士增加信心、減少焦慮和壓力起著一定的積極作用[7-8]。A8：“科室的老師真的很耐心地教我們，不僅是做事，也有為人處世，這些都增加我的參與感和歸屬感?！盇1：“我們科的老師很多自愿報名沖去前線。有的去了武漢第一線支援，是英雄；有的去上海的發(fā)熱中心支援，是勇士；有的去了醫(yī)院的第一線，是戰(zhàn)士。老師們總是用實際行動證明他們的優(yōu)秀。言傳身教，他們的行為、他們的勇氣、他們的精神也將會永遠影響著我。”

2.4 主題4：突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急培訓需求強烈

目前在急診科進行規(guī)范化培訓的新入職護士們年齡較小，臨床經(jīng)驗缺乏，專業(yè)能力有待提高。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，新入職的護士們往往無法采取行之有效地方法及態(tài)度去應(yīng)對此類事件，受訪者均表達了在規(guī)培中納入突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急培訓的強烈需求。A22：“新型冠狀病毒感染所致肺炎（corona virus disease-2019，以下簡稱“COVID-19”）發(fā)生后，自知自己能力不足以奔赴一線，我當時是多么渴望通過相關(guān)培訓盡快提升自己的能力。”A6：“如今上班可以說是全副武裝，這也使穿刺加大了難度。帶上手套之后，膠布經(jīng)常會黏住手套，摸血管的感覺也不像之前那么好，帶上護目鏡之后也經(jīng)常會起水霧。希望能加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急方面相關(guān)技能的培訓。”

2.5 主題5：護患溝通能力有待增強

在臨床實訓中新護士逐漸認識到了護患溝通的重要性，并在日常護理工作中有意識地學習并運用相關(guān)溝通技能，但護患溝通能力還有待提升。A17：“COVID-19 發(fā)生后，最近就診的患者及家屬都有些煩躁，好像自己的情緒也被影響。在目前的非常時期其實溝通是最重要的，但是我似乎沒有太多精力投入其中?！盇26：“在急診的第一個月，我與幾名家屬產(chǎn)生了一些爭吵，在面對家屬的一些要求時顯得不夠有耐心，溝通技巧也有所欠缺?！盇31：“在急診大廳上班，每天有熙熙攘攘的人群、七嘴八舌的聲音，我們做的最多的就是與人溝通，學會如何進行有效溝通十分重要。”

2.6 主題6：職業(yè)認同感提高

提高護士的職業(yè)認同感，能夠增強護士的職業(yè)獲益感，提高工作投入水平，提高護理服務(wù)質(zhì)量[9]。A24：“在某個病人突發(fā)腹痛來求診，得到妥善處置之后，家屬突然找到我，表達了對我的感謝，并給我寫了一封表揚信，真的很受鼓舞?！庇醒芯匡@示[10]，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生使得護理人員認識到了護理的價值，欣賞并分享護理身份，職業(yè)認同感增強。A3：“就在前幾個月，我很不想繼續(xù)做這份工作，而且不斷出現(xiàn)的傷醫(yī)事件實在令人寒心。但是在COVID-19 發(fā)生后，大家都變得團結(jié)起來，我也很想為我的國家出一份力。最近上班，很多人會對我表示感謝，有很多熱心市民給我們送慰問食品，甚至還有人向我鞠躬，我真的覺得很感動?！?/p>

3 討論

3.1 加強急診專科技能再培訓，提升綜合素質(zhì)

新入職護士雖初步掌握了一定的急救知識，但在實際操作中仍有欠缺，而心肺復(fù)蘇術(shù)等急診?？萍寄艿馁|(zhì)量直接關(guān)系到患者心臟驟停后的生存結(jié)局[11]。本研究通過工作坊式的小班培訓（導師學員比為1∶6），以情境模擬的方式對新入職護士進行培訓，包括骨髓腔輸液、團隊心肺復(fù)蘇、多發(fā)傷處置、危機識別、溝通藝術(shù)、循證護理六大模塊。新護士以小組為單位，將急診常見病例以角色扮演的形式情境重現(xiàn)，帶教老師再予以指導，幫助新入職護士知行合一，將急救?？浦R和技能融會貫通，增強新入職護士的急診?？萍寄芩剑欣谂R床思維的培養(yǎng)，同時通過小組合作還可以增強新入職護士的臨床決策能力和團隊協(xié)作能力。研究表明[12-14]，通過臨床場景的模擬可以幫助醫(yī)護人員在壓力下進行決策并達到最佳表現(xiàn)狀態(tài)，同時可以減輕極端壓力的不良影響并進行自我調(diào)節(jié)。此外，管理者也應(yīng)定期開展溝通技巧課程，鼓勵新入職護士積極進行護患溝通，搭建良好的護患交流平臺，形成良性循環(huán)。同時也可對在急診科進行規(guī)范化培養(yǎng)的新入職護士積極開展心理健康輔導、科研等培訓課程，全方位、多維度地培養(yǎng)護理人才，提升護理綜合素養(yǎng)，為醫(yī)院組建一支現(xiàn)代化高素質(zhì)的護理人才隊伍。

3.2 納入突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急培訓，提高應(yīng)急能力

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生、造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及危害其他嚴重影響公眾健康的事件[15]。近年來，此類事件多有發(fā)生，對群眾健康安全和財產(chǎn)造成了嚴重損害。醫(yī)護人員作為人類健康的守護者，應(yīng)掌握此類事件的應(yīng)對知識及技能，本研究也發(fā)現(xiàn)急診護理人員對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急培訓的意愿十分強烈，應(yīng)加大對規(guī)培護士相關(guān)培訓的力度及深度。郭新文等[16]研究表明，對基層人員實施專業(yè)知識培訓（每周開展一次相關(guān)講座）聯(lián)合心理干預(yù)方案（以培養(yǎng)積極情緒為目的進行訪談疏導等），其中以急診醫(yī)學為重點培訓項目，包括以往突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救治案例，及其中各崗位的職責、基本知識及操作技能，并進行示范，最終能促進基層醫(yī)護人員深入掌握專業(yè)知識、提高急救能力、增強心理韌性。闞庭[17]則聚焦于對醫(yī)護人員傳染病突發(fā)事件應(yīng)對能力的培訓，開發(fā)的《醫(yī)護人員傳染病突發(fā)事件培訓項目》以小組的形式對醫(yī)護人員進行包括應(yīng)急處置的知識及技能、新發(fā)傳染病信息獲取等八個模塊的培訓，有效幫助醫(yī)護人員掌握對傳染病突發(fā)事件應(yīng)急處置的理論知識并具備相關(guān)技能。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)的當下，護理管理者也需將應(yīng)急培訓納入急診科規(guī)范化培訓體系中，增強新入職護士的自我防護能力，提升新入職護士的應(yīng)急能力，為培養(yǎng)專業(yè)化的急診護士隊伍奠定良好基礎(chǔ)。

3.3 增強護士職業(yè)認同感，穩(wěn)定護理隊伍

職業(yè)認同指個體對自己所從事職業(yè)的認同程度，同時也是個體在自身經(jīng)歷中逐漸發(fā)展、形成職業(yè)角色的過程[18]。護士的職業(yè)認同被描述為人際交互現(xiàn)象，主要包括主觀及客觀兩方面，主觀上為護士的自我感覺和經(jīng)歷，而客觀上是他人對護士的認知[19]。護士職業(yè)認同與工作環(huán)境（工作量、工作時間分配等）、社會環(huán)境（社會地位、公眾形象等）及自身情況（學歷、專業(yè)性等）密切相關(guān)[20]。有研究顯示[21]，急診科護士職業(yè)認同感急待提高，且較低的職業(yè)認同會增加護士的離職意愿。Abrahamsen 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，本科護理學生的職業(yè)價值觀與臨床領(lǐng)域選擇之間的關(guān)系可能會在護士職業(yè)生涯的早期得到加強。新入職護士對醫(yī)院文化、臨床工作及個人的職業(yè)規(guī)劃尚無明確認識，需管理者在其規(guī)范化培養(yǎng)期間進行護理職業(yè)價值教育，引導其樹立正確的職業(yè)價值觀，提高其職業(yè)認同感[23]。此外，需要創(chuàng)造正向的有利于增強職業(yè)認同的社會氛圍（如通過媒體樹立正面的護士形象），積極發(fā)揮優(yōu)秀護士的示范與引領(lǐng)作用，提升護理專業(yè)的社會地位，提高護士的職業(yè)認同感。重視職業(yè)生涯管理，優(yōu)化職業(yè)氛圍，加強社會認同，加強組織支持[25]，增強新入職護士的職業(yè)認同感，激發(fā)內(nèi)在動力，提高新入職護士的綜合素質(zhì)，從而提升急診科護理隊伍的整體水平，推動護理隊伍穩(wěn)定發(fā)展，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

護理管理者應(yīng)根據(jù)不同時期的新入職護士的心理特點，豐富完善急診科規(guī)范化培養(yǎng)的培訓體系，增加突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急培訓，多層次、多維度、全方位地探討培訓方案，切實提高新入職護士急救?？浦R和水平，提高護理綜合素養(yǎng)和能力，提升護理質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)的護理團隊，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護理。