老年人跌倒評估工具的研究

宋 咪 皮紅英 徐 月 冀帥飛

1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院護理部，北京 100853

《世界人口展望》數(shù)據(jù)顯示，世界人口數(shù)預(yù)計從2019 年的77 億增長到2050 年的97 億人，65 歲以上人口占比將從9%增長至16%以上[1]。截至2019 年末，我國大陸人口14 億人，65 歲以上人口占比12.6%[2]。陳艷玫等[3]預(yù)測2050 年我國65 歲以上人口達3.82 億人。隨著老齡化加劇，老年人健康問題不容忽視。作為老年人傷害死亡的首要原因[4]，跌倒意味著健康問題的出現(xiàn)或惡化。每年有超過1/3 的65 歲以上社區(qū)老年人發(fā)生跌倒[5]。作為醫(yī)院中常見的不良事件，跌倒占韓國醫(yī)院不良事件的30%，占美國因急性病就診患者的38%[6]。且由于選擇性報告的結(jié)果，跌倒實際發(fā)生率更高[7]。跌倒會導(dǎo)致很多嚴重后果，如骨折、跌倒恐懼、焦慮抑郁、住院時間延長、社會隔離，同時增加家庭及社會經(jīng)濟負擔(dān)[8-11]，被定義為死亡的前哨事件[12]。

以往研究較多對特定評估工具的編制、漢化、信效度、計分方法進行綜述。較少有研究針對評估指征、工具分類、適用范圍及評估效果進行回顧，本研究以此為切入點，對跌倒評估工具進行綜述，以期為醫(yī)護人員區(qū)分、選擇適合的跌倒評估工具提供參考，為跌倒的規(guī)范化評估及評估流程的改進提供思路。

1 跌倒評估指征及內(nèi)容

鑒于跌倒危害，許多跌倒預(yù)防計劃建議盡早識別高危人群，有效分配跌倒預(yù)防資源[13-14]，研究表明有78%的跌倒是可以預(yù)測的[15]?，F(xiàn)有跌倒風(fēng)險預(yù)測?；谠u估，評估關(guān)系到對評估對象生理、心理及社會現(xiàn)狀的了解程度，因此跌倒防控首要任務(wù)即為評估。

1.1 評估指征

有研究建議對65 歲以上老年人每年進行一次跌倒風(fēng)險評估[16]，還有研究針對有跌倒史的人群進行評估，部分指南將跌倒史、年齡作為多因素評估的前提條件，如英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）跌倒指南建議對住院和社區(qū)有跌倒風(fēng)險的65 歲以上老年人進行跌倒風(fēng)險綜合評估[17]。韓國老年學(xué)會指南建議對過去一年跌倒次數(shù)≥2 次或是步態(tài)、平衡功能障礙的老年人進行綜合評估[18]。

綜合評估跌倒風(fēng)險需要評估跌倒史（跌倒發(fā)生時間、地點、次數(shù)、跌傷、誘因）、步態(tài)平衡、肌力等問題。評估的內(nèi)容更全面、更具體、更能真實反映各危險因素對跌倒風(fēng)險的影響，也更有利于采取有效應(yīng)對措施。鑒于所需的人力、時間及金錢成本較高，多因素評估應(yīng)在前期評估年齡及跌倒史的基礎(chǔ)上，考慮評估對象的步態(tài)及平衡功能，有針對性的開展評估工作。

1.2 評估內(nèi)容

跌倒評估主要是針對危險因素進行，現(xiàn)已知的跌倒危險因素超過400 個[19]，按照能否干預(yù)可分為：可干預(yù)危險因素和不可干預(yù)危險因素；按照類別可分為：生理因素（內(nèi)在因素）、環(huán)境因素（外在因素）、行為因素、社會因素及經(jīng)濟因素。危險因素涵蓋性別、年齡、跌倒史、步態(tài)、平衡、肌力、疾病因素、跌倒恐懼心理、認知功能、藥物的使用、鞋子的選擇、居家環(huán)境等。有研究指出[16]，進行跌倒評估時，應(yīng)考慮到生化指標的影響，如骨密度、促甲狀腺激素，維生素B12，全血細胞計數(shù)，25-羥基維生素D。而且跌倒風(fēng)險存在累加效應(yīng)，當一個危險因素存在時，跌倒風(fēng)險為19%，兩個時為32%，三個危險因素時，跌倒風(fēng)險為60%[20]。跌倒的發(fā)生是各因素共同作用的結(jié)果，無論評估內(nèi)容如何分類，目的均是強調(diào)跌倒發(fā)生的復(fù)雜性及不同因素之間的關(guān)聯(lián)性。

2 跌倒評估工具

2.1 評估工具的分類

根據(jù)功能不同，Matarese 等[21]、Oliver 等[22]將評估工具分為風(fēng)險評估工具和風(fēng)險篩查工具。風(fēng)險評估工具主要評估跌倒危險因素，每個危險因素都可作為干預(yù)方向。風(fēng)險篩查工具往往有量化的評分系統(tǒng)，可反映出已知跌倒危險因素的累積效應(yīng)，常包括生理因素、心理因素、疾病狀況、用藥史等。也可包括健康狀態(tài)及活動能力評估，常由醫(yī)務(wù)人員使用，有較高的敏感性和特異性。常見的跌倒風(fēng)險篩查工具有：計時起立行走測試（time up and go test，TUGT）[23]。Scott 等[24]將評估工具分為多因素評估工具 （multifactorial assessment tools，MAT） 和運動功能評估工具（functional mobility assessments，F(xiàn)MA）。MAT 常包括問題清單，根據(jù)已知危險因素的綜合評分，分析風(fēng)險的等級和性質(zhì)，這些因素包括：心理狀態(tài)、患病情況、用藥史、跌倒史等。部分MAT 可能包括對健康狀況（如血壓）或活動功能的評估，如Morse 跌倒風(fēng)險評估量表（Morse fall scale，MFS）[25]。FMA 側(cè)重于運動功能評估，包括：姿勢穩(wěn)定、力量、平衡、步態(tài)、反應(yīng)時間等。多數(shù)情況下，要求受試者完成特定活動，評估者觀察并評估其功能限制。常由物理治療師或內(nèi)科醫(yī)生來完成。如Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[26]。

根據(jù)評估內(nèi)容的不同，可分為跌倒風(fēng)險綜合評估量表，如：MFS、Conley 量表[27]；跌倒心理評估量表，如：跌倒效能量表（fall efficiency scale，F(xiàn)ES）[28]、ABC 量表（activities-specific balance confidence scale，ABC）[29]；平衡功能評估量表，如：Berg 平衡量表、TUGT。

評估工具多種多樣，評估者在有效的跌倒風(fēng)險評估中起著關(guān)鍵的作用，而評估工具的合理分類，能指導(dǎo)評估者選擇適合的評估工具，提高評估的科學(xué)性和準確性。

2.2 評估工具適用范圍

評估地點或?qū)ο蟛煌?，評估工具的選擇也存在差異[14]。急診常用的量表有：Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險評估量表（Hendrich Ⅱfall risk model，HFRM）[30]、Conley 量表、托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具（St Thomas risk assessment tool，STRATIFY）[31]及TUGT，其 中HFRM、STRATIFY只能在醫(yī)院內(nèi)使。社區(qū)常用的量表有BBS、TUGT、Tinetti 步態(tài)平衡量表（performance oriented mobility assessment，POMA）[32]、MFS。

選擇評估工具時要考慮到評估對象。住院患者常用的量表有：HFRM、Casa Colina fall risk assessment scale（CCFRAS）[33]、約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表（Johns Hopkins fall risk assessment tool，JH-FRAT）[34]，內(nèi)科住院患者可使用HFRM 量表，小于65 歲的外科住院患者可使用STRATIFY 量表。MFS 和HFRM 也被用來進行兒童跌倒風(fēng)險的評估[35]。

評估角度和方法不同，對實踐的指導(dǎo)意義也存在差別，提示我們進行評估工具選擇時，不僅要考慮評估的目的，也應(yīng)考慮到評估地點及對象。

2.3 評估效果

跌倒風(fēng)險篩查工具的準確性受評估對象病例構(gòu)成、單位實施跌倒預(yù)防措施、評估人員特點以及對篩查工具的理解程度等影響[36]，很難找到可廣泛使用的篩查工具[17,21]，由于現(xiàn)有工具不能高效預(yù)測跌倒高危人群，Palese 等[37]不建議在沒有測試的情況下對單一量表進行大規(guī)模的使用。Park[38]的meta 分析顯示BBS特異性0.90，敏感度0.73，但異質(zhì)性很低，Chow 等[39]將MFS 應(yīng)用于香港老年人，發(fā)現(xiàn)MFS 特異度0.83，敏感度為0.31。而周君桂等[40]研究發(fā)現(xiàn)，相較于BBS，MFS 的預(yù)測效果好，但存在內(nèi)部一致性較低，條目的內(nèi)容效度不均衡問題。有研究指出而相比于單一量表，同時使用兩種評估工具（如：BBS 和TUGT）可以提高跌倒風(fēng)險預(yù)測的準確率[38]?，F(xiàn)在使用的大部分是針對某些危險因素的評估工具，單一工具存在評估內(nèi)容片面的問題，而老年人往往同時并存兩種甚至多種跌倒風(fēng)險。這提示研究人員可以組合不同量表提高跌倒風(fēng)險評估的準確性，而如何進行量表的組合可成為下一步研究的方向。

3 小結(jié)

跌倒評估工具復(fù)雜多樣，我國多數(shù)跌倒評估工具由國外引進并漢化修訂，漢化修訂過程是對原始量表的翻譯、回譯、文化調(diào)適、特定環(huán)境和人群內(nèi)試用及評價過程?，F(xiàn)有研究主要是對評估工具的內(nèi)容、適用人群、信效度以及優(yōu)劣勢的描述，或是單個量表在某些人群、環(huán)境、地區(qū)使用情況的研究。而跌倒危險因素可能因種族不同而存在差異，目前缺乏針對我國老年人群的本土化量表，需要研究人員根據(jù)我國老年人的特點，開發(fā)有效可靠的跌倒評估工具。同時標準化我們的評估流程，形成規(guī)范的跌倒風(fēng)險評估流程來指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者、患者、照護者，以便在不同情況下選擇適合的跌倒評估工具。