實(shí)施體外膜肺氧合的危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理相關(guān)進(jìn)展

蔣卓娟 邵小平 李陽洋

體外膜肺氧合(ECMO) 作為一種有效的心肺功能支持手段,為藥物治療和心肺功能的恢復(fù)爭取更多寶貴的時(shí)間[1]。即使在醫(yī)療資源豐富的發(fā)達(dá)國家,也只有經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)療中心才能提供ECMO支持[2]。早在20 世紀(jì)90 年代國外開始實(shí)行由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員就地安裝ECMO,再轉(zhuǎn)運(yùn)至ECMO 治療中心的方案,并建立病例篩選與轉(zhuǎn)運(yùn)流程[3]。國內(nèi)外關(guān)于ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的報(bào)道顯示其安全性及可行性,但對(duì)于安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理仍缺少統(tǒng)一的規(guī)范[4-5]。我國目前尚處于探索階段,對(duì)ECMO院間轉(zhuǎn)運(yùn)急危重患者時(shí)機(jī)的選擇及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中護(hù)士的職責(zé)界定等都需要進(jìn)一步探索。本研究將圍繞實(shí)施ECMO危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理管理的相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性與可行性

將已建立ECMO的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有豐富經(jīng)驗(yàn)的ECMO中心集中治療,而非分散在ECMO經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)院單獨(dú)治療有其臨床必要性,甚至可能成為提高ECMO患者生存率的重要一環(huán)[1]。將呼吸、循環(huán)功能衰竭的ECMO危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療條件更完備的醫(yī)療中心,有助于最大化的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用；同時(shí)借助完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制能夠提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性、降低危重患者的病死率[6]。國際上現(xiàn)開展ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)學(xué)中心有20余家,新生兒、兒童、成人危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)均有涉及,單程轉(zhuǎn)運(yùn)距離可達(dá)上萬公里,患者出院存活率較高。最近的一項(xiàng)納入了38項(xiàng)研究共1481例危重患者的meta分析顯示[7],ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)并未增加成人及兒童患者的病死率及不良事件的發(fā)生率。由此可見,ECMO危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)具備充足的可行性。

2 影響ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素

實(shí)施ECMO的危重患者病情變化快且隨時(shí)可能發(fā)生威脅生命的事件。對(duì)實(shí)施ECMO的重癥患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),因受距離、時(shí)間和設(shè)備等多種條件制約且準(zhǔn)備工作繁瑣,如果沒有細(xì)致地考慮影響轉(zhuǎn)運(yùn)安全的危險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極高[8]。研究顯示[9],ECMO危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的危險(xiǎn)因素分為：與設(shè)備相關(guān)、與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)、與轉(zhuǎn)運(yùn)過程相關(guān)以及與患者相關(guān)4個(gè)部分。

2.1 與設(shè)備相關(guān)因素 Ericsson等[8]研究得出,與設(shè)備相關(guān)的不良事件中最常見的是設(shè)備缺乏控制,由于設(shè)備原因可以追溯到14.6%的不良事件,其中監(jiān)護(hù)設(shè)備損害、加溫設(shè)備損壞、呼吸機(jī)損壞和氧氣耗光為最常見的設(shè)備故障。

2.2 與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素 數(shù)據(jù)顯示[8],與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的不良事件發(fā)生率為5.8%,主要包括溝通不良、ECMO團(tuán)隊(duì)人員不完善、醫(yī)護(hù)人員未檢查設(shè)備等。

2.3 與轉(zhuǎn)運(yùn)過程相關(guān)因素 Absi等[10]認(rèn)為,ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中時(shí)間長短會(huì)影響結(jié)局。但Jia等[11]認(rèn)為,兩者之間沒有關(guān)聯(lián)。ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)過程的三大交通工具分別是：地面救護(hù)車、直升機(jī)和固定翼飛機(jī),運(yùn)輸距離、天氣狀況和可用交通工具會(huì)影響轉(zhuǎn)運(yùn)效果[1]。

2.4 與患者相關(guān)因素 減少重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的關(guān)鍵是認(rèn)識(shí)與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素,從而準(zhǔn)確評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)效益比[9]。據(jù)研究顯示[12],危險(xiǎn)因素中占比最大的為與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素(65%),其中發(fā)生頻率最高的為潮氣量減少(43%)。

3 ECMO患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士的職責(zé)

ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士的職責(zé)主要是協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)流程的制定、構(gòu)建ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)、保障轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備完整及創(chuàng)建“ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)核查單”。

3.1 制定協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)流程 鑒于ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐的積累及規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)展的需要,2015年體外生命支持組織(ELSO)出臺(tái)了第一部院際ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)指南[13]?，F(xiàn)結(jié)合中國國情,分析ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)患者的特點(diǎn),歸納轉(zhuǎn)運(yùn)流程：首先通知轉(zhuǎn)診醫(yī)院,然后決定啟動(dòng)移動(dòng)ECMO團(tuán)隊(duì),其次規(guī)劃最佳路線及交通工具。一旦決定主要交通工具,必須立即召集轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì),進(jìn)行設(shè)備準(zhǔn)備與患者準(zhǔn)備。

3.2 構(gòu)建ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì) 良好的團(tuán)隊(duì)合作和目標(biāo)化管理是實(shí)現(xiàn)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵[14]。不同規(guī)模的醫(yī)療中心,其轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員有所不同[1]：密歇根大學(xué)運(yùn)輸團(tuán)隊(duì)配備1名重癥外科醫(yī)師,1名重癥醫(yī)師和2名ECMO專家[15]；哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心團(tuán)隊(duì)則由1名心胸外科醫(yī)師、1名外科醫(yī)師、2名循環(huán)醫(yī)師和2名急救護(hù)理人員組成[16]；卡羅林斯卡大學(xué)運(yùn)輸團(tuán)隊(duì)的組成是1名外科醫(yī)師、1名重癥專家、1名ECMO專家外加1名協(xié)助護(hù)士[8]；威爾福德·霍爾醫(yī)療中心則使用了由10～15人組成的較大運(yùn)輸團(tuán)隊(duì)[17]。由此可見,急救?？谱o(hù)士在ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)中有不可替代的作用。對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)護(hù)士的培訓(xùn)顯得至關(guān)重要。國內(nèi)潘紅團(tuán)隊(duì)[18]對(duì)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士的培訓(xùn)與考核,得出如下經(jīng)驗(yàn)：由重癥醫(yī)學(xué)科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)ECMO相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核,實(shí)行護(hù)士長—責(zé)任組長—責(zé)任護(hù)士的三級(jí)負(fù)責(zé)制。培訓(xùn)內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境和設(shè)備管理、轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者生理的影響、病情監(jiān)測、氣道管理和復(fù)蘇、常見問題的處理等。培訓(xùn)方式則采用模擬轉(zhuǎn)運(yùn)的方式,情景模擬同時(shí)考核團(tuán)隊(duì)人員對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力?？己藱C(jī)制：只有培訓(xùn)考核合格且每季度再評(píng)估合格后,該護(hù)士才可獨(dú)立實(shí)施ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.3 保障轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備完整 國內(nèi)外多家有ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)的專家提出[1,19],轉(zhuǎn)運(yùn)前保障設(shè)備完整性能確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全。專家[7]指出,為保障設(shè)備的完整,轉(zhuǎn)運(yùn)所需設(shè)備器材事先應(yīng)存儲(chǔ)于密封治療柜中,以縮短出發(fā)時(shí)間。與此同時(shí),護(hù)士在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備時(shí)必須完成核查,以免所需設(shè)備不完整導(dǎo)致相關(guān)不良事件的發(fā)生。

3.4 創(chuàng)建ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)核查單 轉(zhuǎn)運(yùn)核查單有助于各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完備無缺,減少疏忽,又便于備案審計(jì)[20]。國外學(xué)者[17]也提到采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢查表,能有效進(jìn)行封閉環(huán)管理,提高工作效率。目前國內(nèi)使用最廣泛的是潘紅[18]設(shè)計(jì)的ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)核查單,其主要參考《中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》,主要包括系統(tǒng)評(píng)估、ECMO評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)前核查、轉(zhuǎn)運(yùn)后交接、不良事件處理5個(gè)維度,能有效對(duì)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行環(huán)路管理,臨床實(shí)證檢驗(yàn)可靠實(shí)用,極大的規(guī)避不良事件的發(fā)生。由此可見,護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)前中后,認(rèn)真填寫“ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)核查單”能快速識(shí)別和管理并發(fā)癥,保障患者安全。

4 ECMO患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)士的職責(zé)

轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評(píng)估和預(yù)處理是ECMO安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ),轉(zhuǎn)運(yùn)中同質(zhì)化護(hù)理是保障[21]。由于ECMO患者病情危重,保障患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)是ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)每一位醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)和使命。就護(hù)士而言,護(hù)士應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估及適當(dāng)預(yù)處理。(1)ECMO管路的監(jiān)測。將患者搬運(yùn)至救護(hù)車上后認(rèn)真檢查各管路有無異位、扭曲,各接口有無出現(xiàn)松動(dòng),循環(huán)管路有無滲血、凝固；氧合器有無冒氣泡；水箱溫度設(shè)定及實(shí)際的水溫等。(2)密切監(jiān)測生命體征。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是保證 ECMO正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提,在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切觀察血管活性藥物泵入情況,根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量。(3)觀察人工氣道與呼吸機(jī)的連接情況。動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)、靜脈置管的位置有無移動(dòng)、扭曲、打折,如果氧合器出現(xiàn)明顯顏色變化、管道內(nèi)有凝血塊、空氣或有滲漏等異常情況,及時(shí)通知醫(yī)師,以防出凝血發(fā)生。Grenda等[21]認(rèn)為,一旦接受ECMO支持,患者應(yīng)處于肺保護(hù)性通氣策略中,對(duì)于呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：通常設(shè)置PEEP控制壓力10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、驅(qū)動(dòng)壓10 cmH2O、呼吸頻率10次/min、吸氣時(shí)間3 s以及維持血氧飽和度90%以上所需的最小氧濃度(一般為40%)；至于肺血管擴(kuò)張劑(最常見的是依前列醇)在轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)持續(xù)使用。(4)密切關(guān)注患者神志及躁動(dòng)情況。危重患者病情危急,躁動(dòng)導(dǎo)致的儀器設(shè)備毀壞及管路滑脫勢(shì)必威脅其生命安全。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中為防止患者躁動(dòng)出現(xiàn)的一系列不良事件,護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,同時(shí)有效約束患者四肢使用。

5 ECMO患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)后護(hù)士的職責(zé)

轉(zhuǎn)運(yùn)至最終目的地,并非意味著轉(zhuǎn)運(yùn)過程的結(jié)束,而是新一輪監(jiān)護(hù)的開始。轉(zhuǎn)運(yùn)后需仔細(xì)整理儀器,正確安置患者：確保轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀參數(shù)平穩(wěn),迅速連接至床邊監(jiān)護(hù)儀；妥善整理并固定所有管路,保證標(biāo)識(shí)清楚：評(píng)估人工氣道合理設(shè)置參數(shù),給予充分吸痰；檢查輸液通道是否通暢,記錄患者檢查過程中的藥物輸注情況；逐項(xiàng)核對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)后內(nèi)容確保完成后打鉤,記錄轉(zhuǎn)運(yùn)后生命體征,完善轉(zhuǎn)運(yùn)文書記錄等。做好與轉(zhuǎn)運(yùn)地醫(yī)護(hù)人員的病情交接,如儀器、特殊病情、管路、特殊治療及護(hù)理、用藥等。

總之,ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)專業(yè)化、多學(xué)科配合的系統(tǒng)過程,需要團(tuán)隊(duì)中每一位醫(yī)護(hù)人員的密切配合。ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險(xiǎn),決定該患者是否適用ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)前ICU?？谱o(hù)士則需要充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備完整性可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的耐受程度[22],轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)士的病情觀察及醫(yī)療配合更是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保障[1,8-9],轉(zhuǎn)運(yùn)后妥善安置患者,是保障我國臨床ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)安全實(shí)施的關(guān)鍵。制定更為完善的轉(zhuǎn)運(yùn)流程,更為細(xì)化具體醫(yī)務(wù)人員的職責(zé),保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全,是未來我們目標(biāo)及前進(jìn)方向。