移動醫(yī)療技術(shù)在慢性阻塞性肺疾病居家肺康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

李京茜，席芳，王子慧，李夢瑤

(1.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 475000；2.河南省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥學(xué)科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，通常是由明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和或肺泡異常所導(dǎo)致的[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于全球疾病負(fù)擔(dān)的一份報告估計，COPD發(fā)病率在全球范圍內(nèi)正在增加，到2030年，全世界都會面臨著COPD引起的重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[2]。肺康復(fù)作為其低成本、高效益的治療手段，廣泛應(yīng)用于COPD患者中。肺康復(fù)對抑制疾病進(jìn)展和降低死亡率具有積極影響，并且是國際指南建議的一部分，但是由于資源缺乏，只有少數(shù)患者從傳統(tǒng)肺康復(fù)中獲益[3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)和智能手機(jī)的發(fā)展，醫(yī)療已經(jīng)不僅僅局限于院內(nèi)，移動通信技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)相融合的新興產(chǎn)物——移動醫(yī)療(mHealth)使醫(yī)療服務(wù)突破時間和地域的限制，COPD的肺康復(fù)領(lǐng)域也有了廣闊的發(fā)展空間。本文就移動醫(yī)療在COPD肺康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為今后更好地開展COPD肺康復(fù)的移動醫(yī)療服務(wù)提供借鑒。

1 相關(guān)概念及其必要性

1.1 移動醫(yī)療移動醫(yī)療也稱遠(yuǎn)程醫(yī)療，世界衛(wèi)生組織將移動醫(yī)療定義為使用移動通信技術(shù)如掌上電腦、 移動電話和衛(wèi)星通信提供醫(yī)療信息和服務(wù)的一種方式[4]。移動醫(yī)療利用移動設(shè)備、應(yīng)用程序、傳感器為載體，實現(xiàn)以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向、以患者為中心的新型護(hù)理模式，它不再僅局限于隨訪，而是可以持續(xù)并全方位地進(jìn)行醫(yī)療記錄和數(shù)據(jù)的收集。在歐洲的一項對280名COPD患者進(jìn)行遠(yuǎn)程治療的多中心隨機(jī)對照試驗中，常規(guī)護(hù)理組與遠(yuǎn)程干預(yù)組的至少中度的身體活動和6分鐘步行試驗的距離均有顯著差異[5]。移動醫(yī)療可通過對居家肺康復(fù)患者進(jìn)行實時監(jiān)測與評估，督促患者實施肺康復(fù)計劃，提高其依從性，使COPD經(jīng)過有效的管理得到理想的控制，預(yù)防病情加重，提高患者生活質(zhì)量，降低再入院率。

1.2 肺康復(fù)2013年美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會提出肺康復(fù)的新定義：肺康復(fù)是基于全面評估患者病情后制定的個性化治療方法，它包括但不僅限于運動訓(xùn)練、健康教育及促進(jìn)健康生活行為的改變，其主要目的是改善慢性肺疾病患者的心理和生理條件，提高長期健康行為的依從性。在國外，肺康復(fù)項目早已經(jīng)過大型臨床試驗評價，其益處包括提高運動耐力、減少氣促、提高生活質(zhì)量、減少住院次數(shù)和時間，以及減輕COPD相關(guān)焦慮和抑郁等[6-7]，符合成本效益原則。肺康復(fù)作為一種綜合干預(yù)手段，也是COPD全球倡議指南[8]中推薦的COPD患者非藥物治療的主要方法。

2 移動醫(yī)療在COPD的肺康復(fù)中的應(yīng)用背景

2.1 COPD患者肺康復(fù)的現(xiàn)狀盡管已經(jīng)有眾多的循證證據(jù)支持COPD患者的肺康復(fù)治療，然而實際上即便是在西方發(fā)達(dá)國家，也僅有低于1.2%的COPD人群是能夠得到肺康復(fù)干預(yù)的[9]。在我國，COPD已經(jīng)成為第三大常見慢性病，患者數(shù)量將近1億[10]。無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者，都將更多的注意力放在了急性發(fā)作及加重期心肺功能衰竭方面的治療和研究，而肺康復(fù)雖然已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，卻仍然面臨著挑戰(zhàn)：接受與執(zhí)行肺康復(fù)的患者較少，且對于肺康復(fù)的依從性不高[11]。目前肺康復(fù)主要由全身運動訓(xùn)練、以縮唇呼吸和腹式呼吸為主的呼吸訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理照護(hù)和健康教育組成，以期改善其活動能力，延緩肺功能下降，增強(qiáng)營養(yǎng)狀況從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，消除不良情緒，正確認(rèn)識疾病并提高依從性。COPD患者的肺康復(fù)多通過專科門診的健康教育、傳統(tǒng)院內(nèi)肺康復(fù)以及運用移動醫(yī)療進(jìn)行居家肺康復(fù)指導(dǎo)3種途徑。其中院內(nèi)早期肺康復(fù)患者接受度更高，但我國醫(yī)患比例較低，因此更需要?？谱o(hù)士針對門診COPD患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，并借助移動醫(yī)療制訂并實施個性化的肺康復(fù)計劃和長期追蹤隨訪。由于各國國情存在較大差異，國際上對肺康復(fù)的實施途徑和內(nèi)容形式尚未形成專家共識[12]。

2.2 移動醫(yī)療在COPD的肺康復(fù)中的現(xiàn)狀肺康復(fù)計劃中，功能性運動能力可以在COPD患者中得到改善[13]；但當(dāng)患者完成計劃后不再繼續(xù)運動時，這種效果會隨著時間的推移而下降[14]。可以看出，護(hù)理的延續(xù)性具有非常重要的意義，而運用互聯(lián)網(wǎng)移動醫(yī)療進(jìn)行無時不刻的護(hù)理干預(yù)是最優(yōu)選擇，旨在對患者進(jìn)行實時監(jiān)測與評估，從而對患者起到督促作用。相較于我國，國外的移動醫(yī)療的發(fā)展時間更早且手段更先進(jìn)。Cao等[15]運用一種可穿戴式多傳感器背心SensEcho，通過背心中的一組嵌入式傳感器獲取心電圖的生理信號以及來自胸腔和腹部的呼吸信號，可通過藍(lán)牙和附屬設(shè)備集成到SensEcho系統(tǒng)中。SensEcho系統(tǒng)獲取的信號通過網(wǎng)絡(luò)實時傳輸?shù)街行墓ぷ髡?，同時，實時處理生理信號，遠(yuǎn)程評估患者的肺功能，提供個性化的肺康復(fù)方案。而我國移動醫(yī)療干預(yù)下的肺康復(fù)仍處于初級階段，多數(shù)研究地點局限，樣本量小，設(shè)計簡單，干預(yù)手段的可用性也需進(jìn)一步研究和檢測，未來還需要大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實移動醫(yī)療在COPD患者肺康復(fù)中的效果。如今，移動醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入“快車道”，如何充分利用其優(yōu)勢，將移動醫(yī)療與肺康復(fù)更好地相結(jié)合，怎樣保證移動醫(yī)療干預(yù)下的肺康復(fù)方案在國內(nèi)廣泛實施，是我們未來工作的重點。

3 移動醫(yī)療應(yīng)用于COPD患者肺康復(fù)的主要形式

3.1 基于無線通信技術(shù)的移動醫(yī)療電話隨訪和短信干預(yù)是互聯(lián)網(wǎng)和智能手機(jī)普及之前移動醫(yī)療的主要形式。在一項對移動健康技術(shù)的調(diào)查中，F(xiàn)ree和同事發(fā)現(xiàn)短信服務(wù)可以幫助患者堅持使用藥物[16]。De'glise及其同事系統(tǒng)地審查了主要移動醫(yī)療前身對應(yīng)用程序健康干預(yù)的使用和有用性的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)移動電話和基于文本的短消息服務(wù)(short message service，SMS)是與患者就健康問題進(jìn)行溝通的適當(dāng)方式[17]。對于需要進(jìn)行運動訓(xùn)練的居家肺康復(fù)患者，短信干預(yù)和電話隨訪可以干預(yù)患者的健康行為，增加患者對疾病的認(rèn)知。雖然電話隨訪操作簡便，易實施，但其質(zhì)量多受隨訪者的語言表達(dá)能力和理解能力的影響，且反饋內(nèi)容缺乏客觀性，故參考性低于其他移動醫(yī)療手段。

3.2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的移動醫(yī)療

3.2.1手機(jī)應(yīng)用程序APP 術(shù)語APP是指應(yīng)用程序(application)，是在智能手機(jī)中獨立運行的軟件。隨著智能手機(jī)使用量在近幾年的迅速攀升，應(yīng)運而生的手機(jī)APP的開發(fā)量和訪問量隨之增加。過去，移動健康干預(yù)通常依賴于語音通話或基于文本的短消息服務(wù)，然而，隨著APP的可用性和易用性的增加，也被漸漸用于干預(yù)患者的健康行為改變[18-20]。任何在iTunes或Google Play商店搜索健康應(yīng)用程序的人都會看到數(shù)以千計與健康相關(guān)的應(yīng)用程序[21]。手機(jī)APP便于患者隨時隨地收集疾病相關(guān)資料并將資料遠(yuǎn)程傳輸至醫(yī)護(hù)管理端，醫(yī)療服務(wù)模式也隨之改變[22]。在一項近2個月的交叉設(shè)計試驗中，分別使用移動醫(yī)療APP和紙質(zhì)記錄方式協(xié)助患者自我管理，結(jié)果表明，干預(yù)組和對照組患者的依從性得分分別由干預(yù)前的平均分50分提高至54分和52.6分，接受APP干預(yù)的患者依從性較紙質(zhì)化干預(yù)患者改善更為明顯[23]。由此可知，移動醫(yī)療可通過對COPD肺康復(fù)患者進(jìn)行干預(yù)，對患者起到監(jiān)督和管理作用，從而提高依從性。荷蘭的一項研究發(fā)現(xiàn)，使用名為“Mhealth”的手機(jī)系統(tǒng)對肺康復(fù)后COPD患者進(jìn)行干預(yù)，在初級保健理療師的支持下，隨著時間推移，并不能改善或維持患者的鍛煉能力，且不影響健康相關(guān)生活質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)(呼吸困難程度、疲勞和情緒改善)或體質(zhì)量指數(shù)值[24]。移動醫(yī)療作為一個相對較新的醫(yī)療領(lǐng)域，確實具有許多潛在優(yōu)勢，但干預(yù)也并不總是有效的，未來我們應(yīng)找出移動醫(yī)療干預(yù)可用性和有效性的因素。

3.2.2社交平臺 在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)快速發(fā)展和無線網(wǎng)絡(luò)廣泛使用的今天，社交平臺也成為方便醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行溝通交流的重要媒介。騰訊公司推出的微信，作為社交軟件，不僅可以傳遞文字、圖片、語音、短視頻等多種類型信息，還可以實現(xiàn)在線語音電話及視頻通話，擁有超越其他社交軟件的最大客戶量。相比于無線通信技術(shù)，基于互聯(lián)網(wǎng)的通信可以讓用戶傳遞和接收更加精確和完整的信息資源。多運用于醫(yī)療有關(guān)的微信公眾號平臺包括了相關(guān)醫(yī)院資訊介紹、健康知識的教育、在線預(yù)約、疾病干預(yù)等眾多功能[25]。另外，通過病友建微信群實現(xiàn)相互交流，由專業(yè)人員群內(nèi)普及COPD肺康復(fù)知識，指導(dǎo)患者用藥，進(jìn)行健康教育和心理支持。楊德湘等[26]通過對藥物聯(lián)合微信平臺在COPD患者戒煙中的療效進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，藥物治療組第3、6個月的持續(xù)戒煙率均高于非藥物治療組，并得出微信平臺隨訪和宣教可以有效督促戒煙過程，有助于提高藥物依從性和戒斷反應(yīng)監(jiān)測的結(jié)論。社交平臺以低成本多角度結(jié)合醫(yī)療領(lǐng)域，精確高效地實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化，但微信作為智能手機(jī)的應(yīng)用程序在中老年患者中的普及度依然有限，許多患者由于年齡大和受教育程度低無法在社交平臺有效獲取信息。因此，如何將通過社交平臺實現(xiàn)與患者家屬的合作，還需要進(jìn)一步思考和研究。

3.2.3穿戴式監(jiān)測系統(tǒng) 近年來，先進(jìn)的信息技術(shù)使居家康復(fù)的COPD患者的生理狀態(tài)監(jiān)測也更加可行。Hataji等[27]研究發(fā)現(xiàn)，佩戴智能監(jiān)測手表，治療后第1秒用力呼氣容積和用力肺活量明顯增加，且與治療前相比，治療后COPD評估測試問卷評分顯著降低，而6分鐘步行試驗距離顯著增加?？梢娎么┐魇浇K端收集患者生理信息、運動情況和疾病相關(guān)指標(biāo)，對患者進(jìn)行實時評估，可以改善疾病預(yù)后，減少急性發(fā)作，降低入院次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。

4 移動醫(yī)療在COPD肺康復(fù)中的現(xiàn)存問題及對策

4.1 用戶老齡問題移動醫(yī)療多用于包括COPD在內(nèi)的慢性病的監(jiān)測和康復(fù)指導(dǎo)中，我國COPD患者數(shù)量多，疾病認(rèn)知不足，預(yù)后差，對疾病和康復(fù)知識的需求量高，但是患者年齡普遍較高。眾所周知，與年輕人相比，老年人和信息技術(shù)的互動不同，接受度和理解新技術(shù)的能力更弱，存在學(xué)習(xí)困難。另外年齡的老化常伴隨感知能力的下降，比如聽覺和觸覺的敏感性降低，視力的減退等。盡管老年人對使用移動醫(yī)療感興趣并有意，但一些研究報告顯示[28-30]，該患者人群中實際使用和采用率較低且不一致。當(dāng)針對老年用戶時，了解可能影響該人群接受移動醫(yī)療的特定促進(jìn)因素和障礙非常重要。從移動醫(yī)療的實際運營上看，提升患者的使用率并形成自己的技術(shù)壁壘是關(guān)鍵。首先，提高技術(shù)，提高信息傳輸效率，擁有高速互聯(lián)網(wǎng)接口將增加使用新通信技術(shù)的舒適度。多個研究顯示，如果在使用的第一階段無法快速確定應(yīng)用程序使用的好處，那么老年人可能無法使用移動醫(yī)療工具[31-33]，可見老年人接受技術(shù)的最重要因素是可用性和易用性。因此，在設(shè)計方面要使界面設(shè)計簡潔化，讓使用者一目了然，用戶界面設(shè)計元素(如字體大小和按鈕)應(yīng)根據(jù)老年用戶群進(jìn)行調(diào)整。此外，要提高軟件自動化，可以設(shè)置任務(wù)提醒功能，提醒患者定時定期對自身健康指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測并上傳數(shù)據(jù)，在線上對患者起到督促作用，同時優(yōu)化可攜帶智能設(shè)備與移動軟件的連接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳與傳輸，從而完成自動化管理。另一方面，要不斷完善健康管理知識庫，納入通俗易懂的疾病防治常識、呼吸訓(xùn)練計劃、藥理知識、疾病加重的風(fēng)險等，并可以自動推送這些信息，讓患者在生活中受到潛移默化的影響。同時，也可以增加語音輸入或者視頻功能，掃除用戶的老齡化障礙，使中老年人在移動醫(yī)療中持續(xù)受益。

4.2 與慢性病管理結(jié)合度低移動醫(yī)療因其具有相對準(zhǔn)確的實時監(jiān)控、及時的定期溝通等優(yōu)勢，與慢性病患者的居家康復(fù)和管理形成了有效結(jié)合。但我國絕大部分慢性病患者對移動醫(yī)療認(rèn)可度仍然偏低，還沒有形成使用移動醫(yī)療管理自身慢性病的理念[34]。出現(xiàn)此類現(xiàn)狀的原因包括現(xiàn)存的移動醫(yī)療APP缺乏個性化，與疾病結(jié)合度低，不能為患者提供個性化的管理方案和康復(fù)計劃。曹志等[35]選取10款常見的慢性病管理類手機(jī)應(yīng)用程序，并統(tǒng)計其主要功能，對其數(shù)據(jù)記錄與病情評估、醫(yī)療咨詢和生活療法三大功能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示慢性病管理類應(yīng)用程序的功能基本形成，但主要功能缺乏實用和便利性，同質(zhì)化比較嚴(yán)重，有待進(jìn)一步改善。目前軟件及程序設(shè)計由于數(shù)據(jù)傳輸及設(shè)備連接問題，無法做到智能化與自動化管理，無法使互聯(lián)網(wǎng)移動醫(yī)療技術(shù)的優(yōu)點發(fā)揮到最大化并提高用戶使用的舒適度及滿意度。因此，有必要通過技術(shù)革新使智能應(yīng)用平臺更好地滿足慢性病患者的管理要求，移動醫(yī)療開發(fā)設(shè)計公司可與大型醫(yī)院共同開發(fā)有針對性的應(yīng)用程序，推動醫(yī)療行業(yè)與智能設(shè)備公司緊密合作，為患者提供更專業(yè)的服務(wù)，優(yōu)化用戶體驗，提高患者的接受度。

4.3 患者隱私及信息安全問題一些研究和報告顯示，目前多數(shù)移動醫(yī)療終端無法提供應(yīng)用隱私政策，并呼吁關(guān)注對用戶的隱私和安全方面的更嚴(yán)格檢查[36-39]。當(dāng)醫(yī)療保健提供者或消費者使用健康應(yīng)用程序時，當(dāng)前的立法可以保護(hù)患者的數(shù)據(jù)免受第三方訪問，但是它可能無法防止私人健康應(yīng)用程序的開發(fā)者訪問數(shù)據(jù)。與任何醫(yī)療行為一樣，移動醫(yī)療也會面臨法律問題，如患者/家屬與醫(yī)務(wù)人員的遠(yuǎn)程會診中的誤解、設(shè)備故障的意外或致命后果[40]。目前，多數(shù)移動醫(yī)療設(shè)備仍缺乏相關(guān)指南與實踐依據(jù)，很少在大學(xué)或?qū)I(yè)組織的投入下開發(fā)并進(jìn)行充分測試，而患者又很難挑選出高質(zhì)量的應(yīng)用程序，因而增加了患者居家肺康復(fù)方案的潛在風(fēng)險。隨著移動醫(yī)療的日益普及，與之相關(guān)的法律案件也會增加，國內(nèi)應(yīng)該充分借鑒國外現(xiàn)有的管理辦法，學(xué)習(xí)經(jīng)驗，降低移動醫(yī)療相關(guān)的案件的發(fā)生。應(yīng)用程序的開發(fā)者需要采取適當(dāng)?shù)拇胧┙∪到y(tǒng)，保障患者隱私安全。未來政府應(yīng)出臺相應(yīng)的法律法規(guī)，增強(qiáng)對從業(yè)人員的行為約束，對移動醫(yī)療的備案情況、知識產(chǎn)權(quán)、患者的信息安全進(jìn)行合理監(jiān)管，增加移動醫(yī)療技術(shù)的安全性及可靠性。

5 小結(jié)

移動醫(yī)療自誕生之日便有效緩解了“看病難，看病貴”的問題，具有支持衛(wèi)生系統(tǒng)的強(qiáng)大潛力。移動醫(yī)療因其具有獨立性、科學(xué)性、隱私性等優(yōu)勢，在COPD患者肺康復(fù)的應(yīng)用中快速發(fā)展，為進(jìn)行居家肺康復(fù)提供了一種新的非常有前途的護(hù)理方案，減少了許多人力資源成本，幫助COPD患者提高生活質(zhì)量和有效肺康復(fù)自主性，在鍛煉時對患者進(jìn)行監(jiān)控和監(jiān)督，使他們更加自信和積極地練習(xí)鍛煉，并相應(yīng)地改變他們的行為。目前，關(guān)于COPD肺康復(fù)的移動醫(yī)療應(yīng)用程序功能有限，且缺乏有效性的臨床證據(jù)。進(jìn)一步對移動醫(yī)療在COPD患者肺康復(fù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行臨床驗證仍然至關(guān)重要。自我國“十九大”會議出臺相關(guān)政策后，移動醫(yī)療的發(fā)展也更加完善，為我國醫(yī)療資源缺乏問題的解決提供了新思路，而保障移動醫(yī)療發(fā)展積極性，推動移動醫(yī)療的普及，使移動醫(yī)療更好地服務(wù)大眾，需要醫(yī)療部門、政府和媒體的多方努力，也是我們未來工作的重點。