嶺南林氏正骨推拿流派診治脊柱筋傷病的臨床經(jīng)驗

吳震南 范志勇

嶺南林氏正骨推拿流派是嶺南中醫(yī)學及中醫(yī)骨傷學、推拿學學術(shù)流派的重要分支之一，其臨床實踐的理論基礎(chǔ)源自全國推拿名家、廣東省名中醫(yī)林應強教授，后經(jīng)過吳山教授的不斷創(chuàng)新，加之吳山弟子如范志勇、郭汝松、田強、賴淑華等人將傳統(tǒng)正骨推拿手法與生物力學、現(xiàn)代醫(yī)學的診斷學、功能影像學有機結(jié)合，并在理論方面不斷進行總結(jié)、歷經(jīng)幾代人的傳承發(fā)展，逐漸成為傳承脈絡(luò)清晰、學術(shù)底蘊深厚的臨床流派[1-2]，在診治脊柱筋傷病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 筋骨紊亂復合體是嶺南林氏正骨推拿治療脊柱筋傷病關(guān)鍵靶點

中醫(yī)筋骨理論認為“筋出槽”和“骨錯縫”是脊柱筋傷病發(fā)生的病機關(guān)鍵[3]。骨錯縫往往會導致筋(軟組織)的出槽，筋出槽(軟組織錯位)則會引起肌緊張，致使關(guān)節(jié)產(chǎn)生細微的位移，出現(xiàn)疼痛及功能障礙等筋骨紊亂失衡狀況[4]，這一失衡不僅僅是骨錯縫或是筋出槽，應該是一個整體紊亂狀態(tài)，應將它稱為“筋骨紊亂狀態(tài)”，如西方的整脊醫(yī)學提出的半脫位復合體，認為整脊時不僅僅調(diào)整關(guān)節(jié)，更加應該重視關(guān)節(jié)相關(guān)的神經(jīng)、肌肉、韌帶、血管及其他結(jié)締組織的病理變化對關(guān)節(jié)功能的影響[5]，手法的作用靶點不再局限于脊柱關(guān)節(jié)位置變化或者軟組織位置的變化，更加應該重視功能的改變。

臨床上，一種情況是經(jīng)過觸診及影像學可見關(guān)節(jié)位移，可歸屬于筋骨紊亂范疇，另一種情況是經(jīng)過觸診及影像學檢查未見關(guān)節(jié)位移，只是軟組織損傷錯位導致關(guān)節(jié)活動不利、功能發(fā)生變化，這也應屬于筋骨紊亂范疇，針對這兩種臨床常見情況，吳山教授提出“筋骨紊亂復合體”的概念，即筋或骨的損傷后彼此相互作用、相互影響出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動不利、筋骨失衡狀態(tài)理論模型，如推拿學教材[6-7]中以頸椎病為例：其中神經(jīng)根型頸椎病的病理特點在于頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)突骨刺、腫脹的軟組織共同形成的混合性突出物對神經(jīng)根造成刺激出現(xiàn)典型放射痛，教材雖然沒有明確提出筋骨紊亂復合體，里面提到的混合性的突出物既包括了骨的因素又包括筋的因素，其實就屬于筋骨紊亂復合體。其中有關(guān)脊髓型頸椎病的病理特點描述是膨出的椎間盤、增生的椎體后緣骨刺、向下滑脫的椎體、增厚的黃韌帶、椎管內(nèi)腫脹的軟組織共同形成混合性突出物對脊髓造成的壓迫出現(xiàn)相應功能障礙，這里提到的混合性的突出物也屬于筋骨紊亂復合體。以腰椎間盤突出癥為例，病變的基礎(chǔ)雖為椎間盤髓核的突出[8-10]，但發(fā)病核心在于髓核突出后破壞了脊柱內(nèi)在平衡，進而使內(nèi)外平衡失調(diào)，導致兩椎體相對位置的改變及兩側(cè)軟組織肌張力不一，屬于筋骨力學失衡，治療的靶點在于糾正骨關(guān)節(jié)及相關(guān)軟組織的錯位，屬于典型的筋骨紊亂復合體。通過中西醫(yī)理論內(nèi)涵的再認識，林氏正骨推拿治療脊柱筋傷病的關(guān)鍵靶點應該修訂為“筋骨紊亂復合體”。

2 嶺南林氏正骨推拿治療脊柱筋傷病的發(fā)力特征及整體發(fā)力原則

2.1 林氏正骨推拿的發(fā)力特征

常見的頸椎病、腰椎間盤突出癥等屬于脊柱筋傷病范疇，《說文解字》云“筋，肉之力也”，從文字結(jié)構(gòu)上看，“筋”，從“竹”、從“力”、從“月”，表明筋是指有竹節(jié)樣外形且能產(chǎn)生力量的肌肉組織，現(xiàn)代注解為“筋，是肌肉的力量來源”[11-12]。因此發(fā)生筋傷時往往存在軟組織痙攣等張力過高現(xiàn)象，手法治療筋骨紊亂復合體首先應該克服因軟組織張力過高所導致的痙攣，沒有足夠的力量無法有效治療脊柱筋傷病，因此流派創(chuàng)始人林應強教授創(chuàng)出以“爆發(fā)力”為特色的正骨推拿手法[13]，爆發(fā)力手法的力學特征即加壓小振幅快扳技術(shù)，由于林應強教授常年習武，崇尚醫(yī)武同源，認識到功法是手法臨床運用的基礎(chǔ)，手法剛勁有力，但并不是每一位跟師學習者都具備像林老一樣強壯的體魄和有效發(fā)力特點。臨床時許多學員發(fā)力太大會傷及患者及自身，發(fā)力太小又無法達到治療目的，針對這一現(xiàn)象，吳山教授通過跟師及感悟，獨創(chuàng)“下沉力”手法，下沉力手法的力學特征即加壓小振幅緩扳技術(shù)，這里的加壓即是足夠的預備加載力，運用整體發(fā)力，在按壓發(fā)力之前壓緊壓實擬調(diào)整關(guān)節(jié)的軟組織，使之達到關(guān)節(jié)極限間區(qū)，有利于下一步爆發(fā)力手法的運用。

2.2 林氏正骨推拿的整體發(fā)力原則

林氏正骨推拿手法雖然操作技法形式多種多樣，但發(fā)力方式都一樣，都結(jié)合下沉力和爆發(fā)力，即運用流派的整體發(fā)力原則[13]：氣沉丹田，蓄力下沉，手足相隨，脊柱為軸，力透足底，貫于掌指，爆發(fā)力出，這28字方針是作為每一位學習林氏正骨推拿學員必須牢牢掌握的口訣。氣沉丹田是認識到無論手法還是功法都需要講究練習內(nèi)勁，良好的內(nèi)勁為下一步的發(fā)力奠定基礎(chǔ)，蓄力下沉是發(fā)力前要有足夠的預備加載力，即下沉力，其目的是將力量壓緊所需要調(diào)整節(jié)段的軟組織并使目標關(guān)節(jié)向生理范圍極限運動，可以避免關(guān)節(jié)的大振幅運動，如研究表明林氏正骨中提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法的下沉力(預備加載力)為(145.86±34.80)N[14]，為手法的低振幅運用及安全使用奠定基礎(chǔ)，提高治療的準確性。手足相隨，脊柱為軸是指最終手法的發(fā)動到結(jié)束整個過程都需四肢關(guān)節(jié)和脊柱的協(xié)調(diào)，全身各個關(guān)節(jié)的運動都要時刻“以腰為主的脊柱為軸心”，全身各關(guān)節(jié)整體地、協(xié)調(diào)地在脊柱的帶動下運動，才能達到最好的練習及治療效果；力透足底，貫于掌指是指發(fā)力時需要借鑒武術(shù)中的發(fā)力方式，如借鑒張三豐《太極拳論》有：“其根在腳，發(fā)于腿，主宰于腰，形于手指?！苯梃b發(fā)力時通過腰腿的協(xié)調(diào)，蹬地時產(chǎn)生反作用力，最后通過手部動作來完成發(fā)力。爆發(fā)力出是指林氏手法突發(fā)、短促、可控、收放自如，有研究表明林氏正骨中提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法的最大沖擊力(爆發(fā)力)為(446.21± 143.98)N，與西方脊柱手法力值大小近似[14]，爆發(fā)力的運用有助于快速扳動錯縫關(guān)節(jié)及痙攣肌群。最后總結(jié)流派手法的發(fā)力特點即爆發(fā)力出前先有下沉力的運用，運用好整體發(fā)力原則保證了手法操作的安全性及有效性[2]。

3 嶺南林氏正骨推拿治療脊柱筋傷病的手法特色

3.1 手法運用原則強調(diào)筋骨并重平衡及力法并重論

脊柱筋傷病診治的核心在于筋及骨的病變，嶺南林氏正骨推拿流派主要醫(yī)家的學術(shù)觀點強調(diào)筋骨并重及筋骨平衡，如林應強確立了“整體療傷、筋骨并重，調(diào)和氣血”的治傷原則[1]，其弟子吳山全面總結(jié)嶺南林氏正骨推拿流派臨床經(jīng)驗，確定了“筋骨力學平衡，手法力法并重”的治傷原則[1]。臨床運用加壓小振幅快速扳動治療骨錯縫為主，加壓小振幅緩慢扳動治療筋出槽為主，快扳正骨及緩扳調(diào)筋的有效結(jié)合可調(diào)整筋骨紊亂復合體，治療達到筋骨并重和平衡，為手法的精準操作奠定治療基礎(chǔ)；同時提出推拿力法并重論，臨床運用中醫(yī)正骨手法如果要取得良好效果，不僅僅需要合理辨證運用技法，更關(guān)鍵在于合理運用推拿的“力”，包括推拿時的力量、頻率、時間等力學參數(shù)。明確提出單純講究推拿的技法或者一味的運用大力手法治療脊柱筋傷病都是片面不可取的。林應強及吳山教授在手法診治筋傷方面均強調(diào)筋骨并重及筋骨平衡，在診斷方面認識到筋骨不分家，都會導致筋傷，治療目的在于達到筋骨平衡。

3.2 手法診療強調(diào)三要素

“精準推拿”是嶺南林氏正骨推拿流派的一大特色，診治時主要體現(xiàn)在“看得準、摸得準、治療準”，明確手法治療的關(guān)鍵靶點、發(fā)力特征及臨床運用原則，具體即通過望診三要素(望脊柱形態(tài)及關(guān)節(jié)的伸屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等狀態(tài)、相關(guān)影像學、舌象等三方面)和觸診五要素(觸摸的重點在摸筋摸骨有沒有出現(xiàn)“突、陷、板、軟、痛”突和陷是指重點檢查一些骨性標志如棘突等有沒有隆突和凹陷，板和軟是檢查軟組織有沒有板結(jié)痙攣及松軟無力，痛是重點檢查筋骨組織有沒有明顯疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、相關(guān)肌肉的神經(jīng)支配、專科檢查及切脈等五方面)來確定手法治療的靶點，明確治療是理筋還是正骨、亦或是筋骨同調(diào)，因此筋骨辨治是否精準就成為關(guān)鍵。明確治療靶點后制定治療六要素：確立治療體位—確立手法治療的目標節(jié)段—確定何種手法進行組合(理筋或正骨或者兩者并用)施治—確立正骨推拿手法治療目標節(jié)段關(guān)節(jié)運動的解剖界限—確立所選手法的力學特征—治療前后療效驗證流程。望診、觸診及手法的規(guī)范化是目前流派手法的核心診療要素。

3.3 快扳和緩扳的結(jié)合運用是臨床治療的關(guān)鍵

林氏正骨推拿治療頸椎常見整復手法：微屈位提拉旋轉(zhuǎn)扳頸手法、頸椎定點旋轉(zhuǎn)手法、前屈位提拉旋轉(zhuǎn)扳頸手法；腰椎常見整復手法：墊枕背伸按壓手法、提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法、立體定位斜扳手法、側(cè)臥定點踩蹺法；以上手法在在治療脊柱筋傷病方面有獨特療效，手法在調(diào)整過程中都會導致脊柱的相關(guān)運動，如伸屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈功能，林氏正骨推拿手法分屬于脊柱伸屈類手法、脊柱旋轉(zhuǎn)類手法，部分手法如提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法既有伸屈，又有旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈，屬于一種復合手法。同時治療過程中也不僅僅針對關(guān)節(jié)，也需要對附著處痙攣的深部肌群、韌帶、滑膜組織一并調(diào)整，這樣才可以最有效調(diào)整筋骨紊亂狀態(tài)，既往臨床上經(jīng)?？梢月牭秸麖瓦^程中發(fā)出咔噠聲響，觸診時的確錯縫的關(guān)節(jié)也得到整復，但是患者的臨床癥狀卻沒有消失[15]，分析原因就在于沒有重視筋骨紊亂復合體，單純糾正了骨的紊亂狀態(tài)，而沒有及時調(diào)整筋的紊亂狀態(tài)，這就需要臨床醫(yī)生把握好手法的力學參數(shù)，即何時快扳何時緩扳才最有效，如快扳及慢扳都具有理筋整復的作用，快扳法以松動關(guān)節(jié)為要，通過松動關(guān)節(jié)達到松筋的效應；而慢扳法以松筋為主，通過松筋達到松動關(guān)節(jié)的功效(尤其是對多裂肌、橫突間肌、棘突間肌等深部肌群的損傷)，這就是通常所說的正骨手法的理筋效應[16]。

3.4 操作解析

以林氏正骨推拿治療L5/S1椎間盤側(cè)后方突出為例，通過望診三要素和觸診五要素明確治療靶點，根據(jù)手法治療六要素，確立治療體位為墊枕背伸體位和提拉旋轉(zhuǎn)體位，確立治療靶點為L5/S1節(jié)段的筋骨紊亂復合體，通過兩步法，第一步運用墊枕背伸手法針對髓核向后突出，第二步運用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳針對髓核的側(cè)方突出，發(fā)力方式通過加壓小振幅快扳(爆發(fā)力手法)1～7次及加壓小振幅緩扳(下沉力手法)10～30次來調(diào)整筋骨紊亂狀態(tài)，臨床治療的關(guān)鍵是先用墊枕背伸按壓手法，以下沉力加壓為主貼緊、壓實L5/S1節(jié)段的軟組織使目標節(jié)段處于被動運動的極限，使手法在下一步運用時處于低振幅狀態(tài)，然后運用爆發(fā)力為主，快速扳動1～7次以糾正脊柱小關(guān)節(jié)前后錯縫，聽到咔噠聲后，運用墊枕背伸按壓手法緩慢按壓10～30次糾正相關(guān)攣縮肌群，這樣可以有效改善伸屈功能障礙；再運用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法，以下沉力加壓為主貼緊、壓實髂骨翼，然后運用爆發(fā)力為主，快速扳動1～7次糾正L5/S1的旋轉(zhuǎn)錯縫節(jié)段；聽到咔噠聲后，運用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法緩慢扳動10～30次糾正相關(guān)攣縮肌群，這樣可有效改善脊柱側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)功能障礙，整個治療過程往往只需要3～4分鐘就可迅速緩解患者的疼痛麻木癥狀，糾正筋骨紊亂狀態(tài)，最大化發(fā)揮脊柱扳動類手法的作用。

4 小結(jié)

嶺南林氏正骨推拿流派形成至今，一直保持鮮活的生命力，除了流派創(chuàng)始人林應強教授的不斷總結(jié)歸納，還經(jīng)過后輩的不斷臨床應用及理論上的繼承創(chuàng)新，通過明確脊柱筋傷病治療靶點、總結(jié)手法發(fā)力原則、強調(diào)力法并重及反復反思筋骨同治的重要性，不斷規(guī)范流派手法的臨床操作，從而使嶺南林氏正骨推拿流派不斷發(fā)展壯大。